Список сокращений

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ПГН — постгерпетическая невралгия

DRGS — dorsal root ganglion stimulation, стимуляция заднего спинномозгового ганглия

SCS — spinal cord stimulation, стимуляция спинного мозга

NMDA — N-метил-D-аспартат

Введение

Постгерпетическая невралгия (ПГН) — тип нейропатической боли, возникающей из-за реактивации латентного вируса ветряной оспы (также известного как опоясывающий герпес или опоясывающий лишай) [1]. Чаще всего боль исчезает в течение 10 дней с момента разрешения инфекции, но в некоторых случаях возможно развитие длительного болевого синдрома [2]. Считается, что в основе возникновения ПГН лежит снижение порога возбудимости поврежденных нейронов, что приводит к их спонтанной и неконтролируемой деполяризации, неадекватной реакции на внешние раздражители и возникновению болевых импульсов без раздражителя (сенсибилизация) [1]. Примерно у 13% пациентов в возрасте 50 лет и старше, перенесших опоясывающий лишай, впоследствии разовьется ПГН [3]. Несмотря на широкое применение вакцинации против вируса ветряной оспы, ПГН по-прежнему остается значительной социальной и клинической проблемой [3]. Лечение ПГН представляет собой крайне сложную задачу, что связано с частым наличием многих других сопутствующих патологий и отсутствием специфической этиологической терапии. В настоящее время общая стратегия лечения ПГН смещается в сторону мультимодального подхода, предполагающего использование комбинации препаратов из разных групп (трициклических антидепрессантов), N-метил-D-аспартат (NMDA)-блокаторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, антиконвульсантов, нестероидных противовоспалительных препаратов). Тем не менее в ряде случаев ПГН остается рефрактерной к консервативной терапии [4, 5]. Одним из немедикаментозных методов лечения ПГН является стимуляция спинного мозга (SCS), которая в настоящее время получает все большее распространение. Менее изученным вариантом стимуляции служит стимуляция дорсальных корешковых ганглиев (DRGS), что обусловлено большей хирургической сложностью процедуры и недостаточностью доказательств ее эффективности [6, 7]. Недавние исследования подтверждают эффективность DRGS при нейропатической боли различной этиологии [8—11], но нет единого мнения о ее роли именно при ПГН.

Цель исследования — ретроспективный анализ хирургической техники и результатов имплантации постоянного устройства для нейростимуляции DRGS у пациентов с рефрактерной ПГН в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (НМИЦН) и сопоставление результатов с данными литературы.

Материал и методы

Характеристика больных представлена в таблице. Исследование проведено у 7 пациентов (5 мужчин, 2 женщины) с рефрактерной ПГН в период с 2018 по 2020 г. Возраст больных составил от 57 до 84 лет (средний — 74±8,4 года). Перенесенная острая инфекция опоясывающего герпеса доказывалась наличием типичных клинических проявлений в анамнезе, а также подтверждалась методами специфической лабораторной диагностики (определение РНК вируса Herpes zoster в крови). Для определения болевого синдрома как «рефрактерного» мы использовали несколько модифицированную версию критериев Delphi Survey of Experts [12]: «рефрактерная ПГН — это нейропатическая боль, возникшая после острого периода инфекции опоясывающего герпеса при условии отсутствия или недостаточного ответа на стандартную терапию, в том числе применение габапентина, прегабалина, трициклических антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, каннабиноидов или препарата четвертой линии (т.е. опиоидов) в течение не менее 3 мес или наличие выраженных побочных эффектов лекарственной терапии». Для отбора больных на нейростимуляцию мы использовали критерии, разработанные в НМИЦ нейрохирургии: 1) болевой синдром должен иметь качественные характеристики нейропатической боли (жгучая по характеру, с гипестезией в области боли); боль не должна быть диффузной и должна ограничиваться зоной иннервации одного или 2—3 смежных периферических нервов или дорсальных корешков; выраженность боли должна быть не менее 4 баллов по ВАШ; 2) длительность нейропатического болевого синдрома должна быть не менее 6 мес; 3) отсутствуют признаки компрессии корешка; 4) положительный итог — 14 дней тестового периода (тестовый период считался положительным, если выраженность болевого синдрома уменьшалась не менее чем на 50% от исходного уровня в конце 2-й недели). В исследуемой группе средняя продолжительность болевого синдрома составила 4 года (от 2,5 до 7 лет). Интенсивность боли до операции колебалась от 9 до 9,5 балла по ВАШ (средняя интенсивность 9,07±0,17). Все пациенты получали комбинированную медикаментозную терапию, при этом интенсивность боли по ВАШ сохранялась на уровне 6 баллов и более. Все больные отказались от перехода на следующие этапы анальгетической терапии в связи с побочными эффектами препаратов. Обследование больных перед операцией включало консультацию невролога и нейропсихолога, нейровизуализацию.

Результаты лечения 7 пациентов с постгерпетической невралгией

Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала; * — см. текст; ** — система заменена на стимулятор выхода задних корешков (DREZ).

Всем пациентам были имплантированы системы фирмы «Boston» (версий Precision или Spectra), так как, по нашему мнению, электроды этих систем обладают наибольшей широтой настроек. Параметры стимуляции: ширина импульса 120—210 мкс, частота — 30—130 Гц. Амплитуда на нижней границе появления парестезий с возможностью увеличения при усилении болей до 5 мА. Положение электрода зависело от локализации боли. Все системы были имплантированы под рентгенологическим контролем. Имплантацию электродов для тестовой стимуляции проводили под местной подкожной анестезией, что позволяло вести вербальный контакт с пациентом во время операции. Главное отличие имплантации DRGS-системы от традиционной SCS-системы заключалась в том, что во время продвижения по эпидуральному пространству с помощью изогнутого стилета электрод продвигался в сторону заднего ганглия. Электрод укладывался вдоль ганглия таким образом, чтобы 3 или 4 контакта находились внутри «ложа» ганглия. Прохождение всего 2 контактов, по нашему опыту, часто приводило к смещению электрода. После имплантации игла Туохи удалялась, электрод фиксировался к апоневрозу с помощью якоря (см. рисунок). Для подтверждения положения электрода использовали интраоперационную стимуляцию со следующими параметрами: длительность импульса 90—300 мкс, частота — 20—40 Гц, амплитуда, вызывающая приятное вибрационное ощущение. Эти настройки описаны в ряде классических работ по электростимуляции [13].

Послеоперационные рентгеновские снимки пациента 2 (а) и пациента 4 (б).

Красным кружком показано место контакта электродов с ганглием.

Результаты

Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. У 2 пациентов произошло смещение электродов через 4 мес после операции, одному потребовалась имплантация альтернативной системы стимуляции (Abbott Burst) в связи с неэффективностью первоначальной системы, другому предстоит операция по коррекции положения электродов. Длительность катамнестического наблюдения на данный момент более 2,5 года. Средняя интенсивность боли через 1 год после лечения составила 3,42±2,45 балла по ВАШ (снижение интенсивности по сравнению с исходным уровнем на 62,3%). У 3 (42,8%) пациентов результат характеризовался нами как «отличный» (интенсивность по ВАШ снизилась на 75% и более), у 1 (14,2%) — как «хороший» (интенсивность по ВАШ снизилась на 50—74%), у 1 (14,2%) — как «умеренный» (интенсивность по ВАШ снизилась на 25—49%) и у 2 (28,5%) — как «неудовлетворительный» (интенсивность по ВАШ снизилась менее чем на 25% или возникли послеоперационные осложнения). Лекарственная терапия сразу после имплантации нейростимулятора не корректировалась. Больные с «хорошим» и «умеренным» результатами продолжили принимать анальгетики в тех же дозировках, что и до операции. Все пациенты с «отличным» результатом сообщили о снижении дозы обезболивающих препаратов, а у 2 — удалось полностью прекратить их прием. Все пациенты, кроме 1 больного с «неудовлетворительным» исходом, отмечали субъективное уменьшение приступообразной и фоновой боли, повышение суточной активности и качества сна.

Ограничения

Основным ограничением исследования является небольшое число пациентов, что не позволяет сделать однозначные выводы об эффективности примененной методики. Все больные лечились в одном центре. В исследовании отсутствуют контрольная группа и группы сравнения. Это исследование также является ретроспективным. В нашем исследовании использовались стандартные системы спинальной стимуляции, которые теоретически могут уступать по эффективности специализированным системам для DRGS.

Обсуждение

Впервые стимуляция заднего спинномозгового ганглия была произведена H. Blume и соавт. в 1982 г. для лечения тазовой боли после герниопластики, с хорошим результатом. Распространение методики привело к ее использованию для терапии множества различных видов хронических и острых болей. Как описано в классических исследованиях по методике нейромодуляции, безболезненная стимуляция дорсальных корешков или ганглиев достигается правильной поляризацией контактов электродов, т.е. отрицательный заряд размещается на суммарно большем количестве контактов, что позволяет «растягивать» электрическое поле по длине корешка, создавая более мягкое воздействие, в противовес «точечной» стимуляции [14]. Во всех описанных нами случаях мы использовали комбинацию либо электродов с защищенными катодами, либо нескольких катодов [15, 16]. Так как одной из основных теорий патогенеза ПГН являются эпигенетические, биохимические и электрофизиологические изменения в заднем ганглии, стимуляция этой области может быть более эффективным методом лечения нейропатической боли, чем общая стимуляция спинного мозга [1].

Известно также, что эффективность стимуляции зависит от величины субарахноидального пространства. Именно поэтому крайне важно для максимального уменьшения боли плотно фиксировать электрод к ганглию, для достижения чего были разработаны специализированные DRGS-системы, оснащенные прикрепляющим механизмом. При использовании этих систем по игле Туохи проводятся электрод и кожух, с помощью которого внутри эпидурального пространства образуется амортизирующая петля, не дающая электроду сместиться из области заднего ганглия. Кроме того, электроды в системах для DRGS по толщине и количеству межконтактных пространств максимально приспособлены для стимуляции именно заднего ганглия.

Возможной патофизиологической основой более высокой эффективности DRGS при нейропатической боли могут быть: 1) прямое воздействие электрического тока на пораженные биполярные нейроны заднего ганглия; 2) стимуляция, концентрирующаяся преимущественно на нейронах, ответственных за проприоцепцию и ноцицепцию; 3) стимуляция различных нейронных кластеров, в том числе спинальных интернейронов, нейронов широкого динамического диапазона (wide dynamic range, WDR), а также проекционных нейронов, из которых формируются восходящие ноцицептивные пути заднего канатика; 4) сочетание различных паттернов стимуляции для охвата очень обширных или очень локализованных участков тела [17].

Отсутствие ранних послеоперационных осложнений соответствует результатам исследования безопасности DRGS [18]. Несмотря на доказанно более высокую эффективность и безопасность DRGS по сравнению с SCS при различных патологиях (комплексный регионарный болевой синдром I и II типов, травматическое повреждение нерва, послеоперационная боль и др.), оценка эффективности DRGS для лечения ПГН пока затруднена из-за небольшого количества исследований [19, 20]. Еще один важный результат в сравнении этих двух методик может быть получен после завершения недавнего рандомизированного контрольного исследования [21]. Существует крайне ограниченное количество сообщений об использовании этого метода при рефрактерной ПГН, большинство из которых представляет собой отчеты о клинических случаях или серии случаев с ограниченным числом пациентов. Мы провели поиск в базе данных PubMed (ключевые слова: «DRGS и постгерептическая невралгия») и обнаружили, что в период с 2015 по 2022 г. было опубликовано 7 клинических исследований, в которых оценивались результаты лечения 36 пациентов [9, 10, 13, 20, 22—24]. У 22,6% (n=8) больных стимуляция оказалась неэффективной. У 77,4% (n=28) пациентов удалось добиться некоторого снижения интенсивности боли. Об осложнениях не сообщалось. Одной из публикаций с относительно большим числом пациентов с положительным результатом применения DRGS (n=22) является доклад на конференции International Neuromodulation Society в 2019 г. В настоящее время отсутствуют сравнительные исследования, которые показали бы возможные преимущества или недостатки DRGS по сравнению с другими существующими методами лечения ПГН, в частности с радиочастотной абляцией задних корешков, стимуляцией спинного мозга и стероидными блокадами.

Заключение

С учетом осложненной природы постгерпетической невралгии использование стимуляции заднего ганглия представляется перспективным и инновационным подходом к лечению. Наша работа подчеркивает важность дальнейших исследований и внедрения данной методики в клиническую практику с целью обеспечения эффективной и безопасной терапии для пациентов, страдающих постгерпетической невралгией.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Исагулян Э.Д., Полушкин А.А., Асриянц С.В.

Статистическая обработка данных — Сергеенко Е.В., Аслаханова К.С.

Написание текста — Семенов Д.Э.

Редактирование — Томский А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья по хирургическим (интервенционным) способам лечения постгерпетической невралгии информативна. Она представляет несомненный интерес для нейрохирургов, которые занимаются хирургическим лечением боли. Кроме того, эта работа может быть интересна и более широкой врачебной аудитории, включающей неврологов и других специалистов по лечению боли.

Пациентов с постгерпетической межреберной невралгией немало, это довольно часто встречающаяся патология. Как правило, ею болеют немолодые люди с сопутствующей возрастной патологией, зачастую в сочетании с иммуносупрессией. Лечение обычно начинают с назначения антиконвульсантов и антидепрессантов, но, как бывает нередко, с дозировками препаратов этих групп надо быть очень осторожным по причине их резорбтивного действия, что для пожилых пациентов особенно важно. Боль, а болит при постгерпетической невралгии сильно, влияет на качество жизни, но седативное действие высоких доз антиконвульсантов может быть опасным для любого человека, тем более пожилого. Местные средства, как правило, тоже неэффективны вследствие их временного действия и больше играют «отвлекающую» роль в восприятии боли. Есть также ряд пациентов, которые отмечают, что боль проходит, когда они поглощены и заняты разными видами активности, как правило, физическими нагрузками. Но такие виды управления болью труднодостижимы. Немолодым пациентам с тяжелым болевым синдромом с массой сопутствующей патологии очень сложно рекомендовать регулярные физические нагрузки вместо эффективного лечения, каким, несомненно, является стимуляция ганглиев задних корешков спинного мозга (DRGS). Метод не лишен недостатков, но на сегодняшний момент наиболее результативен у пациентов с вышеназванной патологией. Различные деструктивные методики (нейротомии, DREZ, ганглиоэктомии и пр.) в настоящее время у данной группы пациентов, вероятно, уже никто не использует.

Авторы делают акцент на самой методике. Это очень важно, так как, несмотря на то, что авторы скромно описывают свой опыт как небольшой (всего 7 пациентов), вряд ли найдется много клиник (не только у нас в стране, но и в мире), где была бы бо́льшая концентрация пациентов со сложными хроническими болевыми синдромами, которым бы применялись различные виды противоболевой спинальной стимуляции. Я думаю, что такие доброжелательные по отношению к «хирургам-новаторам» статьи очень важны. Это дает возможность начинающим специалистам начать применять в своей практике новые интервенционные методики лечения боли.

Д.А. Рзаев (Новосибирск)