Сокращения:
НТН — невралгия тройничного нерва
РО — Ростовская область
РостГМУ — Ростовский государственный медицинский университет
МКГБ-3 — Международная классификация головной боли 3-го издания
Введение
Эпидемиологический анализ является ключевым научным инструментом оценки распространенности заболеваний, тенденций заболеваемости, факторов риска и дальнейшего прогноза. Результаты подобных исследований во многом определяют приоритеты и дальнейшую тактику лечения и профилактики заболеваний. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе данные о распространенности классической невралгии тройничного нерва (НТН) весьма неоднозначны [1, 2]. По данным разных авторов, частота НТН варьирует от 3—5 случаев на 100 тыс. населения в год [3] до 52—100 случаев первичных обращений в год [1, 2, 4]. В исследовании региональной эпидемиологии неинфекционных заболеваний, проведенном в Казани с 2011 по 2017 г., среднее количество первичных обращений в Республиканскую клиническую больницу по поводу НТН за указанный период составило 66±21 в год (0,6 на 1000 обращений) [5]. Ограничительными факторами при оценке частоты и распространенности классической НТН являются различные трудности, связанные с полноценностью данных, плохим ведением документации, сложностями верификации, ошибочными диагнозами, большими различиями в показателях по разным регионам даже в пределах одной страны.
Материал и методы
Материалом исследования послужили данные 368 историй болезни пациентов с установленным диагнозом классической тригеминальной невралгии (по МКГБ-3 бета, 2013), проходивших обследование и лечение в клинике РостГМУ за период с 1994 по 2020 г. Отбор историй болезни для исследования, согласно критериям включения, проводился на основании подтвержденного диагноза классической НТН, а также факта проживания пациента на территории Ростовской области (РО). Критерии исключения: лицевые боли, не отвечающие критериям включения, а также недостаточность данных, отраженных в историях болезни. Показатели общей заболеваемости НТН за указанный период для каждого субъекта РО рассчитывались с использованием среднегодового показателя численности населения на данной территории. Необходимый для расчетов материал взят с сайтов Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС) (https://www.fedstat.ru), Федеральной службы государственной статистики (Росстата) (https://www.gks.ru), а также из статистических сборников «Статистический ежегодник «Ростовская область в цифрах», изданных территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Ростовской области, статистических сборников «Заболеваемость взрослого населения Ростовской области» за период 2006—2016 гг., подготовленных Медицинским информационно-аналитическим центром Ростовской области (ГБУ РО «МИАЦ»).
Статистический анализ выполнен при помощи пакета прикладных программ Statistica 10 («StatSoft, Inc.») [6]. Нормальность распределения в выборках определялась с применением критерия Шапиро—Уилка. Оценка различий в группах по количественному признаку проводилась при помощи непараметрического критерия Уилкоксона—Манна—Уитни (U). Сравнение двух несвязанных групп по качественному бинарному признаку проводилось с составлением таблиц сопряженности (2×2), расчетом отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) с использованием онлайн-калькулятора (https://medstatistic.ru/calculators/calcodds.html). Анализ различий частот проводился с использованием критерия χ2, для абсолютных частот <10 применялась поправка Йетса на непрерывность. Статистически значимыми считали различия при показателе уровня значимости <0,05. Сравнение относительных частот проводилось на основании оценки их доверительных интервалов и вычисления уровня значимости. ДИ для частот рассчитывались по методу Уилсона с поправкой на непрерывность при помощи онлайн-калькулятора (https://vassarstats.net/prop1.html). Определение статистической значимости различий в заболеваемости проводилось при помощи теста χ2 с расчетом ДИ [7].
Результаты и обсуждение
Из 368 пациентов с классической НТН, наблюдавшихся и лечившихся в клинике РостГМУ, 279 (76%) — представители городского населения. В гендерном отношении пациенты распределились следующим образом: 262 (71%) женщины и 106 (29%) мужчин. При этом соотношение мужчин и женщин среди как городского, так и сельского населения составляло примерно 1:2 (рис. 1). Статистически значимых различий в распределении больных по половому признаку среди городского и сельского населения не выявлено (p=0,2037).
Рис. 1. Распределение пациентов с НТН в гендерном аспекте среди городского и сельского населения РО.
Среднегодовой показатель распространенности классической НТН у населения РО за изучаемый 26-летний период составил 8,5 (95% ДИ 7,64—9,49) случая на 100 тыс. населения (табл. 1). При этом общая заболеваемость НТН была выше среди городского населения, она составила 9,5 (95% ДИ 8,5—10,9) случая на 100 тыс. населения РО, сельского населения — 6,5 (95% ДИ 5,1—7,98) случая на 100 тыс. населения РО при уровне значимости <0,00001. Распространенность классической НТН среди женщин статистически значимо была выше, чем среди мужчин: 11,0 (95% ДИ 9,68—12,21) и 5,5 (95% ДИ 4,66—6,74) случая соответственно. При этом статистически значимых различий по гендерному признаку в распространенности НТН среди городского и сельского населения не выявлено.
Таблица 1. Общая заболеваемость НТН среди жителей Ростовской области за период 1994—2020 гг. по данным медицинских карт пациентов, обратившихся в клинику РостГМУ (на 100 тыс. населения)
| Население Ростовской области | Среднегодовая численность населения за период с 1994 по 2020 г., тыс. чел. | Абсолютное число случаев НТН | Распространенность |
| Все население | 4317,8 | 368 | 8,5 |
| мужчины | 1928,0 | 106 | 5,5 |
| женщины | 2374,3 | 262 | 11,0 |
| Городское население | 2940,3 | 279 | 9,5 |
| мужчины | 1266,7 | 76 | 5,9 |
| женщины | 1626,3 | 203 | 12,5 |
| Сельское население | 1377,7 | 89 | 6,5 |
| мужчины | 628,9 | 30 | 4,8 |
| женщины | 748,3 | 59 | 7,9 |
| Ростов-на-Дону | 1079,0 | 149 | 13,8 |
| мужчины | 487,1 | 45 | 9,2 |
| женщины | 592,2 | 104 | 17,6 |
Возраст дебюта заболевания по медиане составил 55 лет (95% ДИ 53,5—56,5 года), при этом у мужчин — 56,5 года (95% ДИ 53,6—59,4 года), у женщин — 55 лет (95% ДИ 53,3—56,8 года), и значимо не различался у мужчин и женщин (p=0,7853), равно как и в отношении региона проживания (городское или сельское население) (p=0,4145). Из данных, представленных в табл. 2, видно, что статистически значимых различий в возрасте дебюта НТН как среди мужчин городского и сельского населения, так и среди женщин не выявлено.
Таблица 2. Возраст дебюта заболевания НТН
| Пол | Городское население | Значимость различий | Сельское население | ||
| Me (95% ДИ) | W | p | Me (95% ДИ) | W | |
| Мужчины | 56 (52,5—59,5) | 0,972 | U=1059,0; p>0,05 | 57 (51,6—62,4) | 0,853* |
| Женщины | 55 (53,0—57,0) | 0,985* | U=5566,5; p>0,05 | 54 (50,3—57,7) | 0,983 |
Примечание. Me (95% CI) — медиана и 95% доверительный интервал; W — показатель критерия Шапиро—Уилка; U — показатель критерия Уилкоксона—Манна—Уитни; * — значимость различий (p<0,05).
Наличие фактора, с которым пациенты связывали развитие первого приступа НТН, встречалось в 126 случаях (34,2% (95% ДИ 29,5—39,4%)). Вариативность фактора, установленная при сборе анамнеза и отраженная в истории болезни, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Фактор, спровоцировавший первый приступ НТН
| Фактор | Абсолютное значение | Относительное значение (95% ДИ), % |
| Переохлаждение | 44 | 11,9 (8,9—15,8) |
| Стоматологическая патология | 24 | 6,5 (4,3—9,7) |
| Травма | 5 | 1,4 (0,5—3,3) |
| Стресс | 20 | 5,4 (3,4—8,4) |
| Инфекционные заболевания | 19 | 5,2 (3,2—8,1) |
| Лор-болезни | 9 | 2,5 (1,2—4,8) |
| Сочетание двух факторов и более | 5 | 1,4 (0,5—3,3) |
Среди городского населения наличие фактора, спровоцировавшего первый приступ НТН, отмечено в 101 случае (36,2% (95% ДИ 30,6—42,2%)), среди сельского — в 25 случаях (28,1% (95% ДИ 19,3—38,8%)). Отношение шансов с 95% ДИ составило 1,453 (0,861—2,450), что свидетельствует об отсутствии статистической разницы. Возраст дебюта НТН у пациентов с наличием фактора, спровоцировавшего первый приступ, по медиане составил 55,5 года (95% ДИ 53,3—57,7 года), у пациентов без указанного фактора — 55,0 года (95% ДИ 53,1—56,9 года), статистически значимых различий выявлено не было (U=14239,5; p>0,05).
Как видно из вышеизложенного, немодифицируемые факторы риска развития классической НТН (пол, возраст) не играют роли в распространенности заболевания среди городского и сельского населения. Однако имеется существенная разница в антропогенной нагрузке и, как следствие, в экологическом состоянии муниципальных округов и районов РО. Данные об экологической обстановке в регионах РО отражены на рис. 2. По данным А.Д. Хованского и соавт. (2021), среднее значение антропогенной нагрузки и экологического состояния в районных центрах РО составило: Ростов-на-Дону — 4,0, Азов — 3,0, Батайск — 2,9, Новочеркасск — 3,8, Таганрог — 3,7, Шахты — 3,4, Новошахтинск — 3,3, Каменск-Шахтинский — 2,7, Гуково — 3,1, Донецк — 2,3, Зверево — 2,6, Волгодонск — 2,7 [10].
Рис. 2. Карта-схема комплексной экологической обстановки Ростовской области (2016 г.) по данным [10].
Анализ распространенности классической НТН среди городского и сельского населения регионов РО показывает четкую тенденцию влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на развитие данного заболевания. Среди населения городских округов наибольший показатель распространенности НТН (13,8 на 100 тыс. населения) отмечался в административном центре области — Ростове-на-Дону, имеющем максимальные значения по всем показателям антропогенной нагрузки, высокий уровень загрязнения в большинстве сред (концентрации отдельных вредных веществ в 5 раз превышают допустимые нормы!) (рис. 3).
Рис. 3. Распределение НТН по городским округам РО и среднегодовой уровень распространенности НТН за период 1994—2020 гг. по данным медицинских карт пациентов, обратившихся в клинику РостГМУ (на 100 тыс. населения).
Помимо ведущего промышленного и транспортного центра РО, высокие показатели общей заболеваемости НТН за изучаемый период отмечались в Новочеркасске (8,7 случая на 100 тыс. населения) и Таганроге (9,1 случая на 100 тыс. населения) — городах с кризисной экологической обстановкой, а также в Шахтах (8,8 случая на 100 тыс. населения) и Азове (10,9 случая на 100 тыс. населения), где экологическая обстановка рассматривается как напряженная (высокие показатели антропогенной нагрузки при относительно низком уровне загрязнения окружающей среды). Распространенность НТН в других 8 муниципальных округах РО была значимо ниже и также коррелировала со сложившейся там экологической ситуацией.
Распределение абсолютных частот выявленных случаев НТН среди населения муниципальных районов РО картографически представлено на рис. 4. Показатель распространенности для каждого из районов РО не рассчитывался по причине отсутствия данных о численности населения за изучаемый период, а также относительно малых абсолютных частот случаев НТН. Однако при визуальном анализе картографического распределения НТН за представленный период наблюдения обращает на себя внимание преобладание количества случаев заболевания в отдельных районах РО. Наибольшее (9 и более) количество случаев заболевания классической НТН установлено в 3 районах области — Аксайском, Константиновском и Сальском. Средние значения (5—6 случаев) отмечались в 7 муниципальных районах, умеренные (3—4 случая) и низкие (1—2 случая) — в 26 районах, а также в 7 районах РО случаев заболевания НТН не выявлено.
Рис. 4. Карта-схема распределения случаев НТН среди жителей районов Ростовской области за период 1994—2020 гг. по данным медицинских карт пациентов, обратившихся в клинику РостГМУ.
С целью возможности сопоставления распределения случаев НТН с комплексной экологической оценкой территории проживания заболевших районы РО были условно разделены на семь групп, соответствующих природно-ресурсному зонированию региона (табл. 4). Как видно из представленных данных, тенденция к зависимости частоты возникновения НТН от экологической ситуации среди сельского населения области также прослеживается. Районы РО, в которых зарегистрировано наибольшее количество случаев НТН, по своему природно-ресурсному зонированию соотносятся с высокими показателями степени напряженности экологической ситуации.
Таблица 4. Распределение случаев заболевания НТН по природно-ресурсным зонам РО за период 1994—2020 гг. по данным медицинских карт пациентов, обратившихся в клинику РостГМУ
| Природно-ресурсные зоны | Абс. | Относительная частота (95% ДИ), % | Среднее значение показателя экологической ситуации (по данным [10]) |
| 1. Юго-Западная | 28 | 22,4 (15,9—31,4) | 2,9 (критическая) |
| 2. Донецкая | 25 | 20,3 (13,8—28,7) | 2,7 (критическая) |
| 3. Центральная | 23 | 18,8 (12,5—27,0) | 2,2 (напряженная) |
| 4. Северо-Западная | 11 | 8,9 (4,8—15,8) | 2,2 (напряженная) |
| 5. Северо-Восточная | 5 | 4,2 (1,5—9,7) | 1,9 (напряженная) |
| 6. Южная | 23 | 18,8 (12,5—27,0) | 2,3 (напряженная) |
| 7. Юго-Восточная | 8 | 6,5 (3,1—12,8) | 2,3 (напряженная) |
В Юго-Западной и Донецкой природно-ресурсных зонах, степень напряженности экологической обстановки в которых расценивается как критическая, относительная частота случаев НТН составила 22,4% (95% ДИ 15,9—31,4%) и 20,3% (95% ДИ 13,8—28,7%) соответственно, тогда как в Северо-Восточной природно-ресурсной зоне, области с минимальным средним значением показателя экологической ситуации, относительная частота случаев НТН составила 4,2% (95% ДИ 1,5—9,7%). В двух из трех указанных выше муниципальных районов, где было зарегистрировано наибольшее количество случаев заболевания НТН за изучаемый период, экологическая обстановка рассматривается как критическая. Следует также учитывать, что экологическая ситуация, сложившаяся в отдельных районах области внутри одной природно-ресурсной зоны, может значительно разниться ввиду различий влияния факторов антропогенной нагрузки.
Статистически значимые различия в распространенности классической НТН среди городского и сельского населения могут объясняться неблагоприятными экологическими условиями (факторами окружающей среды), играющими в развитии нейроваскулярного конфликта как прямую, так и опосредованную роль — через развитие патологических состояний, увеличивающих риск возникновения заболевания. Взаимосвязь состояния экологической обстановки в регионах РО с заболеваемостью по отдельным группам болезней подчеркивается также в докладах Ростовского отделения Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Ростовской области». Нами проведен анализ заболеваемости городского и сельского населения РО за период 2006—2015 гг. согласно данным Медицинского информационно-аналитического центра Минздрава России (рис. 5).
Рис. 5. Общая заболеваемость населения в регионах РО по данным статистических сборников ГБУ РО МИАЦ.
Общая заболеваемость среди городского населения была статистически значимо выше, чем среди сельского населения (p<0,05). Такая же тенденция прослеживалась и по таким группам заболеваний, как «Новообразования», «Болезни нервной системы», «Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением», «Эндартериит, тромбангиит облитерирующий», «Болезни органов дыхания» и др.
Из 368 пациентов с установленным диагнозом классической НТН отсутствие какого-либо сопутствующего заболевания отмечалось у 26 (7,1% (4,8—10,3%)). В подавляющем большинстве случаев у данной категории пациентов имелись клинические проявления атеросклероза (у 323 (87,8%) больных) и наличие артериальной гипертензии (у 279 (75,8%) больных) (табл. 5). У 52 (14,1% (95% ДИ 10,8—18,2%)) пациентов отмечалось статистически значимое (p<0,05) увеличение частоты приступов НТН, связанное с подъемом артериального давления.
Таблица 5. Коморбидность пациентов с НТН
| Коморбидный фон | Абсолютное значение | Относительное значение (95% ДИ), % |
| Артериальная гипертензия | 279 | 75,8 (71,1—80,0) |
| Прочие ССЗ | 149 | 40,5 (35,5—45,7) |
| Атеросклероз | 323 | 87,8 (83,9—90,9) |
| Ожирение | 33 | 9,0 (6,3—12,5) |
| Сахарный диабет 2-го типа | 27 | 7,3 (5,0—10,6) |
При оценке коморбидного фона пациентов с НТН среди городского и сельского населения РО (табл. 6) статистически значимых различий выявлено не было, за исключением разницы между относительной частотой лиц, страдающих ожирением (χ2=5,45, p=0,0195).
Таблица 6. Коморбидность пациентов с НТН среди городского и сельского населения
| Коморбидный фон | Городское население (n=279) | Сельское население (n=89) | Отношение шансов, OR (95% ДИ), % | χ2, значимость р | ||
| абс. число | отн. частота (95% CI),% | абс. число | отн. частота (95% CI),% | |||
| Артериальная гипертензия | 209 | 74,9 (69,3—79,8) | 70 | 78,7 (68,4—86,4) | 0,81 (0,456—1,440) | χ2=0,52, p=0,4729 |
| Атеросклероз | 247 | 88,5 (84,1—91,9) | 76 | 85,4 (76,0—91,7) | 1,320 (0,660—2,643) | χ2=0,62, p=0,4315 |
| Прочие ССЗ | 111 | 39,8 (34,0—45,8) | 38 | 42,7 (32,4—53,6) | 0,887 (0,547—1,438) | χ2=0,24, p=0,6162 |
| Ожирение | 31 | 11,1 (7,8—15,5) | 2 | 2,3 (0,4—8,7) | 5,438 (1,275—23,196) | χ2=5,45, p=0,0195 |
| Сахарный диабет 2-го типа | 18 | 6,5 (4,0—10,2) | 9 | 10,1 (5,0—18,8) | 0,613 (0,265—1,418) | χ2=0,85, p=0,3577 |
Интересно, что при оценке общей заболеваемости населения за период 2006—2015 гг. выявлены статистические различия между городским и сельским населением по группам «Ожирение» и «Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением», при этом заболеваемость ожирением сельского населения была почти в 2 раза выше, чем городского, а заболеваемость в группе «Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» была значимо выше у жителей города по сравнению с сельским населением. Различий в заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа у горожан и селян не выявлено. Таким образом, для вполне прогнозируемого преобладания в коморбидном фоне частоты встречаемости артериальной гипертензии среди городского населения и ожирения среди сельского населения получены противоречивые данные. Частота встречаемости артериальной гипертензии у пациентов с НТН среди городского и сельского населения статистически значимо не различалась (χ2=0,52, p=0,4729), что свидетельствует о равном распределении этого признака в группах и косвенно указывает на прямое участие факторов развития данного патологического состояния в формировании нейроваскулярного конфликта. Группой риска по возникновению НТН являются лица с первым и вторым типом нейроваскулярного контакта вследствие потери артериальной стенкой демпфирующих свойств [11]. Неблагоприятная экологическая обстановка рассматривается как фактор риска, способствующий уменьшению эластичности и податливости артериальной стенки, а также нарастанию ее ригидности [12]. Все это способствует наряду с возрастной утратой артерией эластических свойств трансформации нейроваскулярного контакта в нейроваскулярный конфликт, запускающий весь механизм формирования заболевания классической тригеминальной невралгией.
Относительное число пациентов, у которых наблюдалось увеличение частоты приступов НТН в связи с повышением артериального давления, среди городского и сельского населения было примерно равным и значимо не различалось (χ2=2,56, p=0,1098). Частота встречаемости ожирения, напротив, была значимо выше у представителей городского населения — 11,1% (7,8—15,5%) против 2,3% (0,4—8,7%), что нивелирует значимость данного патологического состояния как фактора риска классической НТН. Частота встречаемости атеросклероза у пациентов с НТН среди городского и сельского населения также оставалась высокой и значимо не различалась у городского и сельского населения. Данных в отношении распространенности атеросклероза среди городского и сельского населения в официальных источниках не найдено.
Выводы
1. Заболеваемость классической НТН у городского населения РО статистически значимо выше, чем у сельского, что также коррелирует со степенью напряженности экологической обстановки в регионах.
2. Немодифицируемые факторы риска развития НТН (пол, возраст) не менялись в зависимости от факторов риска региона проживания.
3. Анализ различий коморбидного фона у больных НТН среди городского и сельского населения области может указывать на существенную роль в развитии этого заболевания факторов (патологических состояний), влияющих на инволютивные трансформации в виде снижения эластичности, гибкости и тонуса артерий, ведущие к трансформации нейроваскулярного контакта в нейроваскулярный конфликт.
4. Изучение распространенности НТН в различных регионах, а в перспективе и динамики заболеваемости НТН дает более полное представление о факторах и условиях развития этого заболевания и, как следствие, наталкивает на поиск новых подходов к лечению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.