Широкий спектр методов лечения, используемых в настоящее время при пароксизмальной тригеминальной невралгии (ПТН), является достаточным доказательством того, что простого ответа на вопрос, как с ней следует бороться, не существует [1—3]. На сегодняшний день проведен критический анализ исследований, основанных на фактических данных, для оценки и сравнения эффективности различных хирургических вмешательств [4—6]. Есть аргументы за и против применения хирургического вмешательства при невралгии тройничного нерва [7—9]. Кроме того, нет единого мнения по рекомендации того или иного метода лечения ПТН, где многими авторами сравниваются хирургическое вмешательство с другими методами лечения невралгии тройничного нерва [10—12].

Хотя вокруг патогенеза ПТН по-прежнему ведутся споры, нейроваскулярный конфликт является наиболее принятой в настоящее время теорией формирования данной проблемы [13—16]. Минимальная стимуляция, вызванная легким прикосновением, разговором или жеванием, может привести к изнуряющей боли, которая часто возникает пароксизмально и проявляется в основном с одной стороны [17—19]. Диагноз, как правило, устанавливается клинически, а варианты лечения в настоящее время включают медикаментозную терапию, где препаратами первой линии являются противоэпилептические средства и трициклические антидепрессанты, а также хирургическое лечение [20—22]. В то же время оперативное вмешательство пациентам с ПТН может быть показано в том случае, когда фармакотерапия, состоящая из трех препаратов, не дает улучшения, а пациенты при этом страдают от невыносимых болевых ощущений и побочных эффектов проводимой терапии [23—25]. В связи с этим методы нейромодуляторной стимуляции глубинных структур мозга и моторных зон коры — это новые методы, которые могут помочь облегчить течение ПТН, невосприимчивой к лекарственной терапии и хирургическому вмешательству [26, 27].

Диагноз невралгии тройничного нерва основывается на диагностических критериях классической ПТН, нейровизуализации и электрофизиологическом тестировании блинк-рефлекса. Терапия классической невралгии тройничного нерва для большинства пациентов является преимущественно фармакологической, в то время как хирургический подход показан для пациентов, которые невосприимчивы к медикаментозной терапии, а также в случаях выраженного болевого синдрома [28—30].

Несмотря на то что симптомы, связанные с ПТН, хорошо исследованы, первопричина этого заболевания изначально ускользала от большинства клиницистов, это приводило к тому, что проводимая ранее терапия не была системной, патогенетически обоснованной. И только ближе к ХХ веку для лечения ПТН были разработаны и обобщены как медикаментозные, так и нефармакологические методы лечения, которые включают различные лекарственные препараты, химионевролиз, радиочастотное повреждение, процедуры чрескожной абляции, стереотаксическую радиохирургию, открытую ризотомию и микроваскулярную декомпрессию (МВД). Разные исторические вехи лечения невралгии тройничного нерва, начиная с ее самых ранних описаний и заканчивая исторической эволюцией нехирургических и хирургических методов лечения, позволяют судить о том, что данная проблема и в настоящее время находится в стадии выработки общих подходов к терапии ПТН [31—34].

На трудности лечения ПТН указывают и другие авторы, отмечая, что хроническая или невропатическая лицевая боль при ПТН может быть крайне сложной для терапии, где нейрохирургические процедуры следует применять, когда консервативное лечение не дает желаемых результатов [35—37]. Авторы указывают, что методы нейромодуляции при хронической лицевой боли включают методы глубокой стимуляции структур головного мозга и стимуляции моторных зон коры, которые, к сожалению, сложны в выполнении. Ранее проводимое лечение хронических лицевых болей путем стимуляции полей подкожного нерва явилось наименее инвазивной формой нейромодуляции и применялось для лечения хронической невропатической боли тройничного нерва в качестве монотерапии [38, 39]. В дебюте терапии выполнялась пробная стимуляция, где под местной анестезией подкожные проводники помещались в болезненный дерматом тройничного нерва, а внешний нейростимулятор модулировал постоянную стимуляцию. Пациенты проходили 12-дневное амбулаторное наблюдение для оценки эффекта проводимой терапии, после проведенной стимуляции электроды удалялись. Если пациент сообщал о снижении интенсивности боли и/или частоты приступов, по крайней мере, на 50%, уменьшался прием медикаментозных препаратов с последующим динамическим наблюдением [40, 41].

Нельзя не отметить, что нейрохирургическое лечение болевого феномена при лекарственно устойчивой терапии ПТН является весьма сложной задачей [42, 43]. Нейрохирургическим подходом первой линии для классической ПТН при нейроваскулярном конфликте является МВД, тем не менее, несмотря на ее проведение, возможен клинический рецидив. В то же время деструктивные методы второй линии, такие как радиочастотная термокоагуляция, в настоящее время используются редко из-за их потенциального необратимого побочного эффекта. Подкожная стимуляция полей периферических нервов — это минимально инвазивный нейромодуляторный метод, который может быть эффективен при хронических локализованных болевых состояниях [44—46]. Сообщения о подкожной стимуляции полей периферических нервов для лечения болевого феномена при невралгии тройничного нерва по-прежнему немногочисленны и в основном сосредоточены на оценке интенсивности боли как показателе полученных результатов [47, 48]. Следует также отметить, что в настоящее время данные о влиянии стимуляции полей периферических нервов на частоту болевых проявлений недостаточны [49, 50]. Тем не менее терапия с применением стимуляции полей периферических нервов является эффективным вариантом для пациентов с рефрактерной болью при ПТН. Данное обстоятельство обусловливает целесообразность проведения систематической оценки эффективности и безопасности данного малоинвазивного нейрохирургического метода с последующим проведением рандомизированных исследований [51].

Для пациентов с рефрактерной болью доступны различные процедуры, включая МВД, чрескожную радиочастотную ризотомию, чрескожную глицериновую ризотомию, чрескожную баллонную компрессию и стереотаксическую радиохирургию. Изучая литературу, авторы отмечают, что МВД остается «золотым стандартом» оперативного лечения. Отбор пациентов с рецидивирующей болью для проведения манипуляций, связанных с чрескожной радиочастотной ризотомией, является очень важным обстоятельством, обеспечивающим наилучшие показатели снижения болевого синдрома и позволяющим избирательно воздействовать на пораженные отделы тройничного нерва [52—54].

Из числа распространенных методик лечения ПТН, включая чрескожные методы, МВД и радиохирургию гамма-ножом, методы чрескожной стимуляции остаются достаточно эффективным вариантом для отдельных пациентов, страдающих ПТН. Было рассмотрено историческое развитие терапевтических вариантов проводимой терапии, в результате чего отмечен ряд преимуществ и ограничений наиболее распространенных чрескожных процедур при невралгии тройничного нерва, таких как баллонная компрессия, глицериновая ризотомия и радиочастотная термокоагуляция. Все эти методы обеспечивают эффективное обезболивание, но различаются техникой выполнения и спецификой воздействия на нерв. Так, баллонная компрессия избирательно повреждает более крупные сенсорные нервные волокна в сочетании с щадящим воздействием на мелкие сенсорные волокна. Проведение данного метода не требует того, чтобы пациент находился в бодрствующем состоянии [55—57].

Тем не менее различные результаты, связанные с хирургическим лечением ПТН, содержащиеся в литературе, часто противоречивы [58—60]. Исследования, сравнивающие долгосрочную эффективность всех хирургических вмешательств при ПТН, отсутствуют. Авторами представлено сообщение о долгосрочных результатах различных хирургических вариантов течения ПТН с момента разработки электронных баз данных, которые оценивались с помощью одинаковых клинических и статистических критериев и определяли наиболее подходящее лечение. В проводимый анализ включены все исследования, средняя продолжительность которых составляет не менее 5 лет. Анализ показал, что каждый хирургический метод лечения ПТН имеет свои достоинства и ограничения. В результате проведенного анализа сделано заключение, что МВД обеспечивает самый высокий показатель удовлетворенности пациентов в долгосрочной перспективе при самой низкой частоте рецидивов боли [61].

В другом исследовании рассмотрена и проанализирована история разработки современных доступных методов лечения тригеминальной невралгии (ТН). Авторами проанализированы рецензируемые публикации по поводу хирургического лечения рефрактерной ТН с учетом плюсов и минусов каждой методики. Авторы отмечают, что радиохирургия является наименее инвазивным методом с наименьшим количеством побочных эффектов, хотя, чтобы соответствовать результатам конкурирующих методов, значительное число пациентов все еще нуждаются в приеме некоторых лекарств. Дальнейшие исследования, определяющие оптимальную цель и дозу облучения, могут привести эффективность радиохирургии к уровню результатов, достигнутых с помощью микроваскулярной декомпрессии, которая в настоящее время считается «золотым стандартом» в данной области [62, 63].

В нескольких публикациях о первичной невралгии тройничного нерва, в лечении которой использовалась МВД, сообщается о больших выборках с последующим долгосрочным наблюдением с использованием анализа Каплана—Мейера [64, 65]. Однако ни одно из проведенных исследований не было специально направлено на сравнительное изучение эффективности МВД при ПТН с типичной пароксизмальной болью и атипичными особенностями, ассоциированными с постоянным болевым фоном. Авторы сообщают о выборке из 362 пациентов с явной микроваскулярной компрессией ветвей тройничного нерва и без таковой. Период наблюдения составлял от 1 года до 18 лет (в среднем 8 лет, медиана 7,2 года). Вначале полученные результаты рассматривались в общем, а в последующем — отдельно для пациентов с типичной ПТН (65,5%) и атипичной клинической картиной ПТН (34,5%). Спустя 1 год после операции 81,2% пациентов были полностью избавлены от приступообразной тригеминальной невралгии, а также от постоянной фоновой боли, что в последующем позволило отказаться от каких-либо лекарственных средств [66, 67].

Следует также отметить редкие сообщения об исходах хирургического лечения ПТН без МВД. Так, 668 пациентам в период с 1984 по 2004 г. была проведена МВД вследствие диагностированной ПТН. Следует отметить, что у 21 (3,1%) пациента сосудистая компрессия отсутствовала. Хирургическая стратегия в этих случаях включала следующее: рассечение и обнажение всего корешка тройничного нерва, легкую нейроапраксию с помощью биполярных наконечников у корешка тройничного нерва, изоляцию тройничного нерва фрагментами тефлоновой губки. Возраст пациентов варьировал от 33 до 77 лет, наиболее часто ПТН диагностировалась справа (61,9%). Средняя продолжительность боли до лечения составляла 7,6 года. Отмечено, что сосудистая компрессия или анатомические аномалии отсутствовали у 15 (71,4%) пациентов, арахноидальное утолщение присутствовало у 5 (23,8%) пациентов, а диссоциация волокон тройничного нерва была отмечена у 1 (4,8%) пациента. Средний период наблюдения после операции составил 17,7 мес. У всех обследованных пациентов отмечалось быстрое облегчение боли. Проведенный анализ Каплана—Мейера позволил установить, что риск рецидива ПТН сохранялся на уровне 14,8% в течение 12, 24 и 36 мес и увеличился до 43,2% через 48 мес. Постоянная гипестезия присутствовала у 6 (28,6%) пациентов, тогда как временная потеря роговичного рефлекса наблюдалась у 1 (4,8%) пациента. У всех пациентов была сохранена двигательная функция тройничного нерва. Других осложнений обнаружено не было. В связи с этим авторы утверждают, что предлагаемый хирургический план стандартной МВД, а также легкая нейроапраксия корешка тройничного нерва являются безопасными и эффективными вариантами лечения ПТН у пациентов без компрессии сосудами корешка тройничного нерва [46, 68, 69].

По мнению K. Toda (2008) [8], МВД должна выполнятся в тех случаях, когда пациент здоров и относительно молод. Частичная сенсорная ризотомия выполняется в дополнение к МВД или вместо нее при отсутствии значительной компрессии сенсорного корешка тройничного нерва или в случаях, когда проведение МВД технически невозможно. Три процедуры чрескожной абляции и радиохирургия гамма-ножом также выполняются в тех случаях, когда выполнить МВД не представляется возможным. Отмечено, что результаты МВД превосходят результаты трех абляционных процедур. В то же время радиохирургия гамма-ножом уступает трем абляционным процедурам в аспектах уменьшения интенсивности боли и снижения частоты рецидивов, но превосходит данную методику с точки зрения риска развития последующих осложнений. Процедуры, проводимые на периферических волокнах тройничного нерва, обычно выполняются пациентам, которым не показаны другие манипуляции, или в случае отказа пациента от их проведения. Тем не менее строгих правил по применению тех или иных методов лечения у пациентов с ПТН не существует, и в каждом случае следует проводить индивидуальную оценку [70—72].

В случаях, когда медикаментозное лечение ПТН не приводит к желаемому результату или ограничено значительными побочными эффектами, нейрохирурги обязаны информировать пациентов о всех доступных вариантах лечения. Авторы указывают, что наилучший исход от проводимого лечения для пациента будет зависеть от его возраста, сопутствующих заболеваний и возможных рисков. Авторы рекомендуют МВД для молодых здоровых пациентов с большей продолжительностью жизни. Чрескожный невролиз тройничного нерва остается полезным минимально инвазивным подходом для пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями и более короткой перспективой продолжительности жизни. Частичное рассечение тройничного нерва может быть рассмотрено, когда есть отрицательные результаты во время МВД или когда другие, менее инвазивные, процедуры не смогли обеспечить адекватного облегчения болевого синдрома. Авторы считают, что в настоящее время недостаточно знаний об использовании стереотаксической радиохирургии в лечении ПТН и ее роль будет определена в ближайшем будущем [73—75].

Несмотря на многочисленные доступные подходы, результаты лечения ПТН не являются полностью удовлетворительными. Потребность в более современных препаратах для контроля болевых приступов — это по-прежнему актуальная проблема. Более того, у ряда пациентов развивается лекарственная устойчивость, и им для лечения ПТН требуется хирургическое вмешательство. Тем не менее нередко наблюдаются рецидивы боли после одной или нескольких хирургических операций. Эти факты отражают отсутствие точного понимания патогенеза ПТН. Классически данную патологию связывают с сосудисто-нервным сдавлением в зоне входа корешка тройничного нерва. Однако доказано, что в возникновении и рецидивах болевого синдрома задействованы различные нейрофизиологические механизмы, отличные от нейроваскулярного конфликта.

В последнее время внедрение новых методов магнитно-резонансной томографии, таких как морфометрия на основе вокселей, диффузионная тензорная визуализация, трехмерная магнитно-резонансная ангиография во время движения и последовательности восстановления инверсии с ослаблением жидкости, дало новое представление о патогенезе ПТН. Некоторые из этих новых методик также использовались для лучшего предоперационного подтверждения нейроваскулярного конфликта при планировании хирургической микрососудистой декомпрессии. Кроме того, не так давно в сложных случаях были внедрены эндоскопия (во время МВД) и интраоперационная компьютерная томография с интегрированной нейронавигацией (во время чрескожных процедур). В последние несколько лет предприняты усилия для того, чтобы лучше определить оптимальную цель при выполнении радиохирургии гамма-ножом. Более того, рядом авторов было доказано, что при ПТН, рефрактерной к другим хирургическим методам лечения, может предоставлять хорошие возможности такой метод, как нейростимуляция [76].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.