Хроническая боль многообразна в своих проявлениях, ежегодно во всем мире для решения этой проблемы выделяются огромные финансовые средства [1]. S.E. Mills и соавт. в 2019 г. опубликовали данные о том, что более 60 млн человек испытывают хроническую боль, преимущественно связанную с болевым синдромом в спине [2]. Важность данного вопроса подчеркнута в Международной классификации болезней 11-го пересмотра, в которой обозначена новая дефиниция — «Хроническая боль» (MG30), внедрение классификации на территории Российской Федерации запланировано к 2024 г., согласно Распоряжению Правительства РФ от 15.10.21 №2900-р. Поиск новых подходов к терапии хронической боли в спине, использование немедикаментозных способов лечения — актуальное направление в современной медицине [3, 4].

Возникновение боли и ее действие на организм может быть опосредовано различными факторами: физическими, сенсорными, когнитивными, аффективными, поведенческими [5, 6].

Терапия майндфулнесс — высокостандартизированное вмешательство, основанное на буддийских традициях медитации. Медитация определяется как процесс созерцания или размышления, она традиционно известна как неотъемлемая часть буддизма, целью которого является расширение осознания и развитие сострадания. Медитация тесно связана с концепцией внимательности, которая включает в себя активное участие в настоящем моменте и изучение природы реальности. Из-за этой ассоциации ее часто называют медитацией осознанности [7]. За последние два десятилетия вмешательства, основанных на осознанности, вызвали заметный рост научного интереса. Во многом это обусловлено разработкой и широким применением стандартизированных вмешательств, основанных на осознанности, которые объединяют основу традиционной практики с современными практиками [8]. Восьминедельная программа снижения стресса на основе осознанности и когнитивная терапия, основанная на осознанности с условиями активного контроля, показывают эффективность при лечении широкого спектра заболеваний в различных группах населения [9]. К ним можно отнести тревогу, депрессию, стресс, эмоциональный дистресс, нарушения сна, болевые синдромы [10]. В практике медитации определяются три основные части: контроль внимания (сигнализация, ориентация, исполнительный контроль), регулирование эмоций, самосознание. Медитативные техники подразделяются на медитацию, направленную на снижение стресса (mindfulness based stress reduction — MBSR) и когнитивную терапию, которая основывается на практике осознанности (mindfulness-based cognitive therapy — MBCT). Как MBSR, так и MBCT включают три базовые техники: это сидячая медитация, сканирование тела, хатха-йога [10—12].

Технология виртуальной реальности (VR) — современное высокотехнологичное направление цифровой медицины, представляющее собой трехмерную среду, интерактивную имитацию как реальных, так и несуществующих сцен. Погружение человека в эту среду позволяет создавать новую уникальную имитационную систему, где в режиме реального времени происходит взаимодействие с помощью сенсорного восприятия, манипулирования объектами, ответных моторных реакций [13, 14]. Использование технологии виртуальной реальности в нейрореабилитации началось в 1990-х годах и получило распространение в терапии посттравматического стресса, обезболивании, терапии тревоги и депрессии [15].

С использованием виртуальной реальности возможно осуществить терапию на основе осознанности, усилив терапевтическое воздействие майндфулнесс за счет индивидуально подобранной виртуальной сцены для каждого пациента с учетом особенностей патогенеза заболевания, которое привело к формированию хронического болевого синдрома в спине. Задача виртуальной сцены — активация антиноцицептивной системы для высвобождения эндорфинов и энкефалинов, обладающих морфиноподобным действием, рецепторы к которым экспрессируются в нейронах задних рогов спинного мозга, лимбической системы, таламуса, ретикулярных ядер ствола головного мозга [16, 17].

Перспективно объединить два современных метода лечения хронической боли в спине. Сочетание вмешательств, основанных на осознанности (mindfulness-based interventions — MBIs), и технологий виртуальной реальности — новое направление, которое необходимо развивать, стимулируя клинические испытания для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической болью [18, 19].

Цель работы — изучить вопрос совместного применения терапии на основе осознанности (майндфулнесс) и технологии виртуальной реальности в лечении пациентов с хронической болью в спине по данным доступной литературы, разработать сценарий оригинальной виртуальной сцены для проведения собственных исследований в обозначенном направлении.

Материал и методы

Проведен поиск доступной литературы, опубликованной и проиндексированной в реферативных базах Scopus, PubMed, eLibrary. Анализировались статьи, отвечающие критериям поискового запроса по ключевым словам: майндфулнесс, терапия осознанности, хроническая боль, технология виртуальной реальности. Для создания собственной оригинальной виртуальной сцены и разработки ее сценария проведен опрос 100 пациентов с хронической болью в спине.

Результаты и обсуждение

Опубликованные результаты исследований показывают, что практика осознанности оказывает положительный эффект на интенсивность хронической боли в спине, обоснованный повышением самоэффективности. Самоэффективность — это уверенность в возможности достигать сформулированных целей и выполнять для этого конкретные задачи. В свою очередь, это улучшает качество жизни пациента, повышает повседневную активность, благодаря «отключению» восприятия угрозы, связанной с хронической болью, исчезает чувства страха, основанного на принятии, и изменяются стратегии его преодоления [20]. Медитации осознанности укрепляют способность саморегулировать аффективные оценки ноцицептивного воздействия. С помощью медитаций осознанности появляется способность «отсоединять» восходящие, афферентные, сенсорные компоненты боли от нисходящих, эфферентных, психологических компонентов боли [20, 21]. Терапия на основе осознанности помогает пациентам с хронической болью в спине научиться принимать боль, а принятие приводит к уменьшению необходимости контролировать боль или избегать ее [22, 23].

В доступной литературе преимущественно отражены результаты исследований терапии с использованием медитативных техник, трансцендентальной медитации: на основе осознанности происходит снижение стресса (MBSR) и осуществляется когнитивная терапия (MBCT). Как MBSR, так и MBCT базируются на нескольких техниках [24, 25]. Сканирование тела — концентрация внимания на своем теле с фокусировкой на своих ощущениях, сопровождающаяся дыхательными упражнениями. Хатха-йога — выполнение специальных поз (асан) для укрепления и расслабления параллельно с дыхательными упражнениями. Стандартная программа состоит из 8 сессий, занятия по 2 ч с последующей работой в домашних условиях по 45 мин в день, 6 раз в неделю [26—28].

Терапия на основе осознанности в лечении фибромиалгии

Фибромиалгия — хроническое заболевание, которое характеризуется хронической распространенной скелетно-мышечной болью и связанной с ней усталостью, нарушением сна, когнитивными нарушениями. У многих пациентов симптомы сохраняются годами и приводят к частому обращению за медицинской помощью [29]. Выделяется, по данным доступной литературы, ряд факторов, которые предрасполагают к формированию ноципластической боли, к ним относятся дисбаланс серотонина, норадреналина, дофамина в головном мозге, снижение активности катехол-О-метилтрансферазы, гены SLC64F4, GCH1, NRXN3. У пациентов с фибромиалгией наблюдается ряд связанных с болью изменений в обработке нервных импульсов, эти изменения приводят к центральной сенситизации, негативным когнитивным и эмоциональным процессам, что влечет за собой усиление боли [29, 30]. Опубликованные исследования показывают, что во время негативной механической стимуляции (сдавления) пациенты с фибромиалгией сообщают об усилении боли, по данным результатов МРТ определяется повышенная активация в связанных с болью областях головного мозга, включая островок, переднюю/заднюю поясную извилину, мозжечок, первичную и вторичную соматосенсорную кору по сравнению с соответствующими по возрасту и полу лицами контрольной группы [29, 30]. Другие исследования показали, что боль у пациентов с фибромиалгией связана с повышенной активацией во время негативной стимуляции в областях мозга, связанных с ожиданием (медиальная лобная кора), эмоциональной оценкой (ростральная передняя поясная извилина) и сенсорной дискриминацией боли [31, 32]. Таким образом, терапия, направленная на усиление когнитивного контроля и аффективной регуляции может обеспечить долгосрочное облегчение пациентам с фибромиалгией [30, 33].

Психологический стресс также способствует усилению симптомов, связанных с фибромиалгией, путем вовлечения процессов, которые повышают чувствительность к боли. Пациенты с фибромиалгией сообщают о высоких показателях стресса, что связано с повышением уровней провоспалительных цитокинов. В частности, у пациентов с фибромиалгией наблюдаются более высокие уровни провоспалительных интерлейкинов (IL)-1, IL-6 и IL-8 [33, 34]. Повышенное воспаление усиливает боль за счет активации и сенситизации периферических ноцицепторов и увеличения содержания ноцицептивного нейропептида вещества P [29, 30]. Таким образом, вмешательства, направленные на ослабление вызванных стрессом изменений в обработке нервных импульсов, могут положительно повлиять на результаты терапии за счет уменьшения воспалительных процессов [32].

В настоящее время рекомендации по лечению фибромиалгии включают комбинацию фармакологических и поведенческих подходов к лечению. Когнитивно-поведенческая терапия является наиболее эффективным психологическим методом лечения фибромиалгии, она помогает пациентам выявлять и уменьшать неадаптивное поведение и включает в себя психолого-педагогическую дидактику, ведение журнала, техники релаксации. Медитация осознанности может улучшать восприятие боли путем ослабления психологических факторов (таких как тревога, депрессия, катастрофизация боли). В связи с тем, что медитации осознанности действует на те же патогенетические звенья боли, что и когнитивно-поведенческая терапия, применение ее в лечении фибромиалгии — перспективное современное направление [29, 34, 35]. В отличие от фармакологической терапии лечение, основанное на осознанности, приводит к более стабильному улучшению качества жизни в зависимости от частоты занятий медитацией. Терапия на основе осознанности может уменьшать симптоматику, задействовав механизмы, участвующие в изменении оценки самореферентных мыслительных процессов. Ее эффективность связана с формированием у пациента устойчивого внимания к возникающим сенсорным, аффективным и когнитивным событиям, признанием таких переживаний кратковременными и мимолетными, ослаблением реакций на указанные переживания. Улучшение настроения и когнитивной гибкости может привести к облегчению боли за счет изменения способа интерпретации, контекстуализации пациентами размышлений, связанных с болью. Таким образом, механизмы когнитивной переоценки, задействованные в терапии на основе осознанности, могут облегчить боль с помощью кортико-кортикального и кортико-таламо-кортикального механизма [30, 34]. Результаты 12-месячного рандомизированного контролируемого исследования подтверждают целесообразность и экономическую эффективность применения майндфулнесс как дополнительного метода в комплексном лечении фибромиалгии [35].

Терапия хронической боли в нижней части спины методом осознанности

Боль в нижней части спины является ведущей причиной инвалидности и потери работоспособности во всем мире, распространенность боли в пояснице в течение 1 мес составляет до 26%. Пациенты с острой болью в пояснице, обращающиеся за медицинской помощью, могут избавиться от своих симптомов в 70—90% случаев, до 70% пациентов могут страдать рецидивирующим эпизодом болей в пояснице в течение 1 года, 54% из них — в течение 6 мес [36].

Хроническая боль в пояснице также имеет высокую распространенность среди пациентов разных возрастных групп, ею страдают до 10% от всех пациентов с болью в спине. Для значительной части пациентов с хронической болью в пояснице анатомические факторы, вызывающие боль в спине, не полностью объясняют существование болевого симптома, у пациентов обычно диагностируется неспецифическая хроническая боль в пояснице [37, 38]. Следовательно, другие факторы помимо патофизиологических влияний могут объяснять индивидуальные различия в интенсивности боли, качестве жизни и благополучии в гетерогенной популяции пациентов. К ним относятся нарушение сна, тревожное расстройство, депрессия, катастрофизация боли, снижение как профессиональной, так и физической активности. В терапии пациентов в настоящее время применяется междисциплинарный подход, уделяющий психологическим методам лечения (когнитивно-поведенческая терапия, майндфулнесс) особое внимание. Одно из недавних исследований показало, что метод MBSR эффективен при катастрофизации хронической боли в пояснице [39]. В его основе — сочетание неадаптивного когнитивного содержания, неадаптивного когнитивного процесса и негативной аффективности. Сравнивая MBSR и когнитивно-поведенческую терапию (cognitive behavioural therapy — CBT) в лечении катастрофической боли в пояснице, можно сделать вывод о преимуществе медитаций осознанности. Предполагается, что тренировка осознанности может противостоять катастрофическому мышлению и его возможным рецидивам в будущем [40, 41]. По данным доступной литературы, терапия MBSR значительно уменьшает функциональные ограничения, связанные с болью и вызванными ею страданиями, у пациентов с хронической болью в пояснице по сравнению со стандартным лечением [39, 42]. Практика осознанности (комбинированное когнитивное содержание, когнитивный процесс, негативная аффективность) не только помогает избежать или уменьшить катастрофизацию боли, но и действует на два других механизма, теоретически участвующих в улучшении состояния пациентов с хронической болью, а именно на когнитивное содержание (изменение убеждений о контроле боли) и когнитивный процесс (изменение осознанного наблюдения). Изменение когнитивного содержания происходит либо изолированно, либо в сочетании с изменением когнитивных процессов [40, 43, 44]. Главная идея майндфулнесс — переключение внимания на настоящем моменте, без оценочности происходящего: пациент учится отстранять от себя беспокойные мысли, получать контроль над негативными эмоциями, усиливать стрессоустойчивость. Это достигается с помощью специальных упражнений как индивидуальных, так и групповых [42—44]. Опубликованы результаты одного из систематических обзоров на основании 7 рандомизированных контролируемых исследований, в которые были включены 864 пациента с хронической болью в спине. Всем пациентам проводилась терапия MBSR, каждый сеанс по 90 мин. Сделан вывод, что терапия на основе осознанности повышает эффективность купирования боли, увеличивает трудоспособность, физическую активность как в краткосрочном периоде, так и в долгосрочной перспективе. Таким образом, включение майндфулнесс в программу лечения пациентов с хронической болью в нижней части спины признано целесообразным, с 2017 г. терапия MBSR рекомендована в североамериканском руководстве для пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины [45, 46].

Технология виртуальной реальности и терапия на основе осознанности в лечении пациентов с хронической болью

Исследования, посвященные вопросу совместного применения терапии на основе осознанности и виртуальной реальности, малочисленны. C. Botella и соавт. представили результаты наблюдений за 6 женщинами с диагнозом фибромиалгии, которым проводились сеансы когнитивно-поведенческой терапии с использованием технологий виртуальной реальности с целью усиления эффекта релаксации. Результаты показали положительное влияние сеансов в виде значительного уменьшения хронического болевого синдрома [47].

B.D. Darnall и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 97 взрослых пациентов с хронической болью в пояснице или фибромиалгией. Участники были случайным образом распределены в две группы: в первой группе осуществлялась 21-дневная программа с использованием терапии на основе осознанности и технологии виртуальной реальности, а во второй группе проводилась только когнитивно-поведенческая терапия. Большинство участников первой группы не сообщали о возникновении побочных эффектов нахождения в виртуальной среде. После завершения курса лечения обнаружили значительное снижение катастрофизации боли в обеих группах, однако в первой группе достоверно эффективнее купировался болевой синдром, был ниже уровень стресса, лучше сон и выше настроение по сравнению со второй группой[48].

D. Gromala и соавт. опубликовали результаты собственного исследования 13 пациентов, где применялась виртуальная реальности в сочетании с майндфулнесс и биологической обратной связью. Показано, что сочетание данных методик позволило получить более эффективные купирование хронического болевого синдрома у пациентов в сравнении с группой, где осуществлялась только терапия осознанностью [49].

L.M. Garcia и соавт. опубликовали результаты терапии 179 взрослых пациентов с хронической болью в пояснице с помощью VR-программы иммерсивного обезболивания, сочетающего применение когнитивной терапии и экспозиции природных пейзажей. Отмечена клиническая значимость программы от умеренной до существенной в снижении интенсивности боли и связанного с болью влияния на повседневную активность, настроение, уровень стресса [50].

В отечественной литературе опубликованы единичные работы, изучающие влияние терапии на основе осознанности с применением технологии виртуальной реальности у пациентов с хронической болью в спине [51].

Психологические методы терапии, включающие когнитивно-поведенческую терапию и терапию на основе осознанности (mindfulness), рекомендуются пациентам с хронической неспецифической болью в нижней части спины (УДД — 1, УУР — A), они составляют основу мультидисциплинарного ведения пациентов согласно клиническим рекомендациям Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ) (2021 г.). Необходимо проведение отечественных исследований в данном направлении [52].

Прогнозируемые побочные эффекты совместного применения терапии на основе осознанности и технологии виртуальной реальности

Одним из приоритетных направлений является оценка состояния пациента в среде виртуальной реальности, решение вопроса о безопасности нахождения пациента в среде виртуальной реальности, где пациент находится в неподвижном состоянии, однако в головной мозг происходит передача зрительной информации о перемещении тела в пространстве. Этот факт может способствовать формированию симуляторного расстройства, которое выражается в ощущениях дискомфорта, появляется боль в эпигастральной области, повышается потоотделение, возникает ощущение иллюзии движения и перемещения в пространстве, векции [53—55].

Существует несколько теоретических представлений о возникновении векции и симуляторного расстройства. Согласно теории сенсорного конфликта, векция возникает вследствие несогласованной работы между сигналами зрительной, вестибулярной, проприоцептивной систем, которые принимают участие в формировании представлений о положении тела в пространстве. Как пример, в виртуальной среде зрительная сенсорная система получает информацию об изменении тела человека в пространстве, однако информация от проприоцептивной системы и вестибулярной системы поступает о статичном положении тела [56, 57].

Теория постуральной нестабильности объясняет формирование симуляторного расстройства как результат недостаточности адекватных сенсорных сигналов, которые необходимы для определения правильного положения тела. Нарушения постурального контроля возникают раньше, чем иллюзия перемещения собственного тела в пространстве, то есть человек совершает попытку адаптироваться к среде виртуальной реальности, а если этого не происходит, формируются негативные последствия, которые проявляются в виде симуляторных расстройств и векции [57].

Также существует глазодвигательная теория, основным постулатом которой является формирование оптокинетического нистагма при наблюдении за перемещением предметов в виртуальной среде. Также предложена теория, которая объясняет возникновение симуляторного расстройства как результат анализа работы психофизиологической системы. Формирование восприятия положения рассматривается как сумма активного и пассивного состояния субъекта. Двигательный акт формирует активное восприятие, эта информации оценивается блоком интеграции как бóльшая, чем информация, которая поступает от сигналов сенсорных систем. Таким образом, не возникает симуляторного расстройства только при активном восприятии и адекватном определении ориентации тела человека в пространстве [58]. В ситуации, когда человек неподвижен, от органов чувств поступает информация о стимуляции, имитирующей ситуацию движения, и происходит формирование субъективного ощущения перемещения. Как в ситуации с нахождением в среде виртуальной реальности и наблюдением за перемещающимися зрительными стимулами, пользователь анализирует собственное перемещение тела в пространстве. Согласно данной теории, симуляторное расстройство представляет собой «неправильное» восприятие ориентации тела в пространстве [58, 59].

С целью предупреждения негативного воздействия виртуальной среды на пациента необходима детальная оценка состояния пациента в виртуальной среде, разработка мер по профилактике симуляторного расстройства при совместном использовании терапии на основе осознанности и технологии виртуальной реальности.

Разработка сценария собственной оригинальной виртуальной сцены

Проведен опрос 100 пациентов с хронической болью в нижней части спины, диагноз верифицирован врачом-неврологом, средний возраст пациентов 46,0±2,2 года, 63% — пациенты женского пола, 37% — мужского пола. Пациентам было предложено выбрать один вариант ответа из предлагаемых виртуальных сцен, ту сцену, в которой пациент с хронической болью в спине хотел бы оказаться, пребывание в которой было бы ему приятно и интересно. Согласно результатам опроса, 67% пациентов с хронической болью в спине предпочли виртуальную сцену «Город Будущего»; выбор сцен «Космическое пространство», «Подводный мир», «Лесная панорама» с учетом гендерных различий представлен в таблице.

Результаты опроса по выбору симуляционной виртуальной среды, абс. (%)

Разработан сценарий симуляционной виртуальной сцены «Город Будущего» (рисунок), представляющей собой различные городские пейзажи с домами-небоскребами, улицами, водными объектами. VR-сцена разработана от первого лица, необходимо выполнить задачу: найти дом с лифтом, подняться на последний этаж, наблюдая за «Городом Будущего» из прозрачной кабины лифта, на смотровой площадке начать сеанс терапии на основе осознанности. При разработке сцен необходимо уделять особое внимание тому, чтобы действия в виртуальной среде были простыми и интуитивно понятными. Зрительная информация, поступающая с помощью очков виртуальной реальности, содержит сигналы, исключающие резкие раздражающие факторы (единый стиль оформления, единое цветовое решение), провокационные действия (смена сцен с низким уровнем действия, скоростью движения), с целью предупреждения негативного воздействия виртуальной среды на пациента и профилактики симуляторного расстройства при совместном использовании терапии на основе осознанности и технологии виртуальной реальности.

Симуляционная виртуальная сцена «Город будущего» (в среде программирования Unreal Engine 4).

Заключение

Медитация осознанности — перспективный метод медицинской реабилитации. Последние современные исследования показывают положительные результаты майндфулнесс в купировании хронической боли в спине. Облегчение боли обусловлено повышенной активацией областей, участвующих в когнитивной и эмоциональной оценке боли, а также снижением активации низкоуровневых областей сенсорной обработки. Сочетание разных методов лечения для достижения лучшего эффекта с наименьшими побочными эффектами — главная задача современной медицины. Технология виртуальной реальности — перспективное современное направление цифровой медицины, представляющее собой трехмерную среду, с которой пациент взаимодействует. С использованием виртуальной реальности возможно проводить терапию на основе осознанности, усиливая терапевтическое воздействие майндфулнесс. Задача виртуальной сцены — активация антиноцицептивной системы для высвобождения эндорфинов и энкефалинов, обладающих морфиноподобным действием, рецепторы к которым экспрессируются в нейронах задних рогов спинного мозга, лимбической системы, таламуса, ретикулярных ядер ствола головного мозга.

Перспективно объединить два современных метода лечения хронической боли. Сочетание терапии на основе осознанности и технологии виртуальной реальности — новая область исследований, которую необходимо развивать. Разработан сценарий оригинальной виртуальной симуляционной сцены «Город Будущего». Необходимо проведение отечественных клинических исследований в данном направлении для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической болью в спине с учетом профилактических мер формирования симуляторного расстройства как побочного эффекта нахождения в среде виртуальной реальности.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.