Введение
Боль — медицинская и социальная проблема, одна из наиболее распространенных причин обращения пациентов за медицинской помощью.
В Великобритании распространенность боли среди взрослых составляет 12—50%, из них до 14,3% испытывают боль от умеренной до сильной [1]. В странах Европы от хронической боли страдает до 19% взрослого населения [2, 3]. В США хроническую боль почти каждый день или каждый день испытывают 20,5% взрослых [4].
В России системная оценка уровня распространенности хронической боли практически отсутствует. Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста» и российскому эпидемиологическому исследованию «ЭВКАЛИПТ», распространенность хронического болевого синдрома среди лиц старше 65 лет доходит до 87,7% [5, 6].
Боль не только медицинская проблема. Она имеет большое социальное и экономическое значение. Хроническая боль связана с ограничением трудоспособности, снижением качества и продолжительности жизни, финансовой несостоятельностью и семейными проблемами [7].
В США расходы на здравоохранение, связанные с болью, достигают 300 млрд долларов в год. Ежегодные затраты на лечение боли сравнимы с затратами на болезни сердца (309 млрд долларов) и больше, чем затраты на онкологические заболевания (243 млрд долларов) и сахарный диабет (188 млрд долларов) [8]. Согласно исследованию Mayo Clinic, общая «стоимость» боли для экономики США составляет до 3% ВВП [9]. Сильная хроническая боль связана с повышенной смертностью. У больных в возрасте до 50 лет с хронической болью летальность в 2,5—3 раза выше, чем в общей популяции [10].
Один из подходов для повышения эффективности процессов, направленных на борьбу с различными заболеваниями, — организация международных профессиональных объединений клиницистов и иных лиц, заинтересованных в изучении и решении соответствующей проблемы.
Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), основанная в 1974 г., «призвана объединить ученых, врачей, медицинских работников и политиков, чтобы стимулировать и поддерживать исследования боли и трансформировать эти знания в облегчение боли». При этом изначально предполагался и в последующем подчеркивается междисциплинарный характер организации [11].
Предпосылки
Вторая половина 60-х и начало 70-х годов прошлого столетия ознаменовалась рядом весьма важных исследований и открытий, способствовавших большему пониманию проблемы боли и привлечению к ней внимания профессионалов и общественности.
Так, в ноябре 1965 г. R. Melzack и P.D. Wall опубликовали в журнале Science статью под названием Pain mechanisms: A new theory («Механизмы боли: новая теория»). В научной литературе предложенную авторами схему обычно называют механизмом воротного контроля боли. Формируя концепцию, авторы опирались на имевшиеся к тому моменту экспериментальные данные и учитывали существовавшие на тот момент воззрения. Основное положение теории воротного входа состоит в том, что нейроны желатинозной субстанции, которые активируются неноциптивными сигналами, приходящими с периферии по толстым миелинизированным чувствительным волокнам, или нисходящими импульсами из супраспинальных структур, обеспечивают торможение нейронов широкого динамического диапазона и тем самым снижают интенсивность потока ноцицептивных импульсов в головной мозг [12].
В дальнейшем, по мере накопления новых данных, теория воротного контроля боли неоднократно подвергалась изменениям, уточнялись детали. Однако в целом она значительно продвинула изучение боли, в частности привлекается для объяснения феноменов гиперальгезии, спонтанной боли, отраженной боли и др.
В начале 70-х годов прошлого века появились сведения об эндогенной опиоидной системе. Ранее эффекты морфина и других средств этой группы рассматривались в рамках моноаминергической и холинергической передачи.
В 1973 г. несколько лабораторий сообщили об обнаружении участков связывания опиоидов в тканях головного мозга (C.B. Pert и S.H. Snyder, 1973 [13]; E.J. Simon, 1973 [14] и др.). Вскоре удалось обнаружить первое эндогенное вещество, взаимодействующее с опиоидным рецептором, получившее название энкефалин (J. Hughes и соавт., 1975 [15]). Затем были описаны динорфины и эндорфины. Как и следовало ожидать, наряду с многочисленными эндогенными лигандами было идентифицировано несколько типов опиоидных рецепторов.
В 1969 г. в журнале Science появилось небольшое сообщение D.V. Reynolds о том, что проведение абдоминальной операции на животном возможно без использования фармакологических средств, при этом будет обеспечиваться достаточная степень анальгезии за счет электрической стимуляции области околоводопроводного серого вещества (PAG). В последующем в многочисленных экспериментах было установлено, что на разных уровнях центральной нервной системы (от коры большого мозга до продолговатого мозга) обнаруживаются структуры, электрическая либо химическая стимуляция которых вызывает анальгетический эффект [16]. Нисходящий контроль боли осуществляется рядом образований, которые посредством коллатералей связаны с восходящими ноцицептивными путями. Наиболее существенная роль при этом, по-видимому, принадлежит PAG, ядрам шва. Ингибирующее действие при активации этих структур реализуется за счет влияния на ноцицептивный сигнал на сегментарном уровне. Показано участие в процессах регуляции ряда медиаторных систем: опиоидной, адренергической, серотонинергической [17, 18].
Наряду с несомненными успехами в исследовании проблемы боли в условиях эксперимента с использованием различных методических приемов в это же время среди клиницистов формируется и постепенно получает распространение междисциплинарный подход к лечению хронических болевых синдромов.
Одним из наиболее ярких энтузиастов этой идеи считается John Joseph Bonica, и с полным на то основанием. J.J. Bonica — личность неординарная. В молодости он занимался борьбой, сначала как любитель, а в последующем на профессиональном уровне, чтобы оплатить обучение в медицинской школе. Завоевал ряд почетных титулов. Впоследствии из-за причиненных спортивных травм сам страдал от хронического болевого синдрома [22]. В 1942 г. он окончил медицинскую школу университета Маркетт (Marquette) в Висконсине, затем обучался в ординатуре по анестезиологической специальности. В 1944 г. вступил в армию Соединенных Штатов, был назначен начальником отделения анестезиологии в одном из медицинских центров. В 1947 г. уволился из армии, заведовал анестезиологическим отделением в госпитале общего профиля Такомы (штат Вашингтон) [19].
В 1960 г. J. Bonica основал кафедру анестезиологии в медицинской школе Вашингтонского университета (Сиэтл, США). В 1953 г. опубликовал монографию The Management of Pain («Управление болью»), в которой были освещены представления того времени о фундаментальных аспектах боли, описаны болевые синдромы и их лечение. Там же он высказывает идею, что при лечении боли целесообразно использовать разные методы и, соответственно, привлекать специалистов из разных областей медицины [20].
В 1961 г. J. Bonica (совместно с Lowell E. White Jr. и Dorothy Crowley) основал клинику боли при Вашингтонском университете. В команду клиники входили специалисты 13 дисциплин. Была разработана специальная маршрутизация, предполагавшая сортировку пациентов по ходу их движения. В результате командный (междисциплинарный) подход продемонстрировал значительно большую эффективность при лечении болевых синдромов, нежели работа отдельных специалистов [21].
Всплеск интереса и энтузиазм исследователей, вызванные яркими достижениями в изучении проблемы боли, дополненные конкретными предложениями о повышении эффективности при лечении болевых синдромов, диктовали целесообразность встречи, которая собрала бы вместе клиницистов и экспериментаторов для обсуждения столь актуальной проблемы (рис. 1).
Рис. 1. Пионеры медицины боли (слева направо): Ronald Melzack, John J. Bonica, Michael J. Cousins, Patrick D. Wall.
Фотография из открытого источника: https://www.iasp-pain.org/50th-anniversary. Ссылка активна на 26.01.24.
Рождение. Первые шаги
В мае 1973 г. состоялся Международный симпозиум по проблеме боли (Иссакуа, штат Вашингтон, США), собравший вместе клиницистов и исследователей-экспериментаторов. Инициатива организации симпозиума принадлежала J. Bonica, возглавлявшему на тот момент кафедру анестезиологии университета в Сиэтле.
На этой встрече было представлено более сотни докладов, посвященных различным аспектам проблемы боли. Однако наиболее важным результатом симпозиума явилось решение об образовании международной междисциплинарной ассоциации для содействия изучению проблемы боли, способов ее предупреждения и устранения. Тогда же было одобрено создание журнала, связанного с предполагаемой ассоциацией. Так появился (в 1975 г.) журнал PAIN, его первым главным редактором стал Patrick D. Wall.
В 1974 г., вскоре после конференции в Иссакуа, был образован временный совет ассоциации, чтобы в дальнейшем подготовить ее устав. IASP была официально зарегистрирована в Вашингтоне 9 мая 1974 г.
В сентябре 1975 г. во Флоренции (Италия) собрался первый Всемирный конгресс по боли, на котором присутствовали 750 делегатов. По современным стандартам — небольшое количество участников, но в то время это было крупнейшее научное мероприятие, посвященное проблеме боли [23].
На конгрессе в состав IASP были приняты первые национальные подразделения из Аргентины, Франции, Нидерландов и других стран. В последующие годы количество подразделений под эгидой IASP стремительно увеличивалось, появилась первая федерация подразделений — Европейская [24]. Российское межрегиональное общество по изучению боли (РОИБ) было принято в IASP в 1990 г. [25].
На конгрессе во Флоренции были сформированы руководящие органы ассоциации. Первым президентом избрана Denise Albe-Fessard (Франция) (рис. 2). На следующий срок на этот пост был избран J. Bonica. Среди вице-президентов и в составе совета — известные и весьма авторитетные ученые и клиницисты: R. Melzack (Канада), Y. Kawamura (Япония), J.-M. Besson (Франция), A. Iggo (Велокобритания), J.C. Liebeskind (США), U. Lindblom (Швеция) и др. Они представляли разные научные дисциплины и континенты, что является доказательством приверженности IASP междисциплинарному подходу к проблеме боли, а также стремлению как можно шире распространить в мире достижения науки о боли [26].
Рис. 2. Denise Albe-Fessard, первый президент IASP.
В 1993 г. J. Liebeskind, один из основателей IASP, инициировал проект «Устная история боли». Проект включает интервью с основателями IASP и другими видными членами ассоциации — J. Bonica, R. Dubner, K. Foley, W. Fordyce, A. Iggo, U. Lindblom, R. Melzack, P.D. Wall и др. Они рассказывают о своем профессиональном пути, развитии науки о боли, о том, почему решили посвятить жизнь проблемам изучения и лечения боли [27].
Через 50 лет после знаменательной встречи в Иссакуа можно с уверенностью сказать, что IASP стала ведущей международной профессиональной организацией, инициирующей и координирующей проблемы изучения и лечения боли (рис. 3).
Рис. 3. Логотипы IASP.
Изображение из открытых источников: https://www.iasp-pain.org/50th-anniversary. Ссылка активна на 26.01.24.
Штрихи к портрету
В течение 50 лет деятельности IASP в научных лабораториях и клиниках благодаря внедрению новых методов исследований получено огромное количество конкретных сведений, способствующих пониманию природы феномена боли на геномном, молекулярном, клеточном, системном уровнях. Эти данные изложены в монографиях, обзорах, иных источниках и хорошо известны научному сообществу. Важная роль IASP в процессах координации направлений исследований, использования их результатов в практической медицине несомненна.
С точки зрения концептуальности следует отметить, что в настоящее время биопсихосоциальная модель боли признана как наиболее адекватный подход к пониманию боли. Боль представляет многомерную динамическую интеграцию физиологических, психологических и социальных факторов, осуществляющих взаимное влияние. IASP внесла изменения в «классическое» определение боли, сопроводив их несколькими ключевыми примечаниями, в том числе:
— боль — это всегда личный опыт, на который в разной степени влияют биологические, психологические и социальные факторы;
— боль и ноцицепция — это разные явления; о боли нельзя судить исключительно по активности сенсорных нейронов;
— вербальное описание — это лишь один из способов выражения боли [28].
Данная концепция способствовала продвижению мультимодального подхода в лечении боли.
Не менее важной позицией в науке о боли является постепенно складывающееся представление о хронической боли как о самостоятельном заболевании, а не только как о симптоме какого-либо патологического процесса.
В 1986 г. Совет IASP опубликовал руководство «Классификация хронической боли». В нем изложены современные на тот момент представления о болевых синдромах и терминология, которая рекомендовалась исследователям для использования. В 1994 г. вышло второе издание классификации [29].
В 2018 г. IASP создала целевую группу, задачей которой была разработка классификации хронической боли для Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). МКБ-11 официально вступила в силу 1 января 2022 г. В ней хроническая боль впервые выделяется как самостоятельная нозология и имеет отдельную рубрикацию. Выделение хронической боли в качестве самостоятельной нозологии подчеркивает ее значимость для представителей разных областей медицины. Внедрение классификации хронической боли в МКБ-11 должно облегчить проведение эпидемиологических исследований, что может повлиять на финансирование и повысить внимание к проблеме лечения хронического болевого синдрома [30].
IASP провозгласила 2023 г. Всемирным годом, посвященным интегративному лечению боли (The Global Year for Integrative pain care).
IASP определяет интегративное лечение как спланированное объединение ряда научно обоснованных, скоординированных по механизмам и времени методов лечения, предлагаемых человеку, страдающему от боли, с учетом его индивидуальных особенностей. Интегративная помощь может сочетать стратегии лечения из разных областей традиционной или альтернативной медицины, если эффективность этих методов доказана.
В интегративном подходе продолжают развиваться идеи междисциплинарности. При этом учитывается не только сочетание методов лечения, направленных на разные механизмы развития болевого синдрома, но и то, в каком порядке эти методы должны применяться для наиболее эффективного лечения. Для развития интегративного подхода лечения боли необходимы дальнейшие ресурсоемкие исследования, следует проверить эффективность и стандартизировать различные методы лечения боли как по отдельности, так и в сочетаниях [31].
Изначально IASP предполагалась прежде всего как инструмент совершенствования знаний по проблеме боли посредством объединения клиницистов и исследователей разных специальностей. Однако основатели ассоциации отводили ей также пропагандистскую и просветительскую роль в мире для улучшения положения лиц, страдающих от боли.
Глобальная пропагандистская работа IASP нашла выражение в том, что 2004 г. был провозглашен IASP Первым глобальным годом борьбы с болью под девизом «Облегчение боли должно быть правом человека» [32]. Каждый год в центре внимания оказываются разные аспекты боли. Так, 2024 г. обозначен как «Глобальный год половых и гендерных различий боли».
В сентябре 2010 г., сразу после Всемирного конгресса по боли в Монреале, IASP организовала Международный саммит по боли, собрав более 260 участников из 62 стран. Помимо врачей в саммите участвовали ученые, политики, пациенты. По результатам дискуссии была принята «Монреальская декларация». В ней подчеркивается фундаментальное право всех людей на доступ к облегчению боли без дискриминации, излагаются обязательства властных структур и медицинских работников для достижения поставленной цели [33].
В последующем IASP неоднократно публиковала официальные заявления по важнейшим проблемам, связанным с лечением боли. Так, в 2018 г. IASP опубликовала документ под названием Opioids for Pain Management («Опиоиды для снятия боли») в связи с «опиоидным кризисом» и опасными последствиями, обусловленными чрезмерным назначением и необоснованным использованием опиоидов в ряде стран, а также ограниченным доступом к опиоидам в других регионах. В документах подчеркивается ведущая роль опиоидов для купирования острой боли и рекомендуется осторожность в применении этих препаратов при хронической боли, которую целесообразно контролировать посредством тактики мультимодального лечения [34].
В 2021 г. последовало заявление IASP «Использование каннабиноидов для лечения боли» как результат двух лет работы целевой группы экспертов. Специалисты пришли к выводу, что IASP «не может одобрить повсеместное использование каннабиноидов для лечения боли». В дополнение к заявлению был опубликован ряд статей, в том числе программа исследований, направленных на устранение «пробелов» в сведениях об эффективности и безопасности препаратов, содержащих каннабиноиды [35].
Публикации являются одним из важных направлений в деятельности IASP с момента ее создания. Они включают материалы в традиционном печатном формате (это журналы, книги, информационные бюллетени, материалы конгрессов, конференций), а также электронные версии.
Журнал PAIN был основан 50 лет назад P.D. Wall, в последующем его сменил на посту главного редактора R. Dubner, который занимал эту должность в течение 12 лет. Журнал привлекает первоклассные фундаментальные и клинически значимые работы, подвергая при этом представленные тексты строгому рецензированию и отбору. Редакция отказалась от публикации результатов открытых клинических исследований, полагая, что на страницах журнала следует помещать результаты только высококачественных проспективных рандомизированных контролируемых проектов. Журнал PAIN начал публиковать систематические обзоры, которые ранее считались недостаточно «новаторскими» [36].
Журнал PAIN Reports был основан в 2016 г. как журнал IASP с открытым доступом. В журнале практикуется линия специальных выпусков с приглашенными редакторами. Журнал PAIN Reports начал публикацию серии PAIN: Clinical Updates [37].
В 1989 г. была учреждена издательская компания IASP Press, первым ее редактором был H. Fields. Одним из первых изданий компании явилась «Основная учебная программа профессионального обучения по проблеме боли», подготовленная целевой группой по профессиональному образованию в области боли. Компания IASP Press привлекала к написанию монографий, посвященных фундаментальным и клиническим аспектам боли, наиболее авторитетных экспертов по соответствующей тематике. Большинство книг входят в серию «Прогресс в исследованиях и лечении боли». Первый том этой серии (1994 г.), посвященный фармакологии боли, вышел под редакцией D. Liebeskind и H. Fields. Особое внимание привлек том, вышедший в 2000 г., о зарождавшейся в то время визуализации боли. По мере увеличения объема информационного потока значение печатных источников постепенно снижается, их место занимают электронные носители и другие способы передачи информации [38].
С первых лет создания IASP, задолго до принятия «Монреальской декларации», ассоциация стремилась способствовать обеспечению права людей на доступность помощи в облегчении боли, обращая особое внимание на ситуацию с этим в развивающихся странах. Были выявлены весьма значительные различия между практикой лечения боли, образованием и соответствующими исследованиями в развитых странах по сравнению с развивающимися регионами мира. IASP содействовала организации национальных и региональных отделений, оказывала методическую и финансовую поддержку образовательным программам. С целью привлечения специалистов из развивающихся стран к участию в конгрессах IASP выделяла средства для частичного покрытия их расходов.
В 2002 г. была создана рабочая группа IASP по развивающимся странам с целью разработки стратегии продвижения образования по проблеме боли, рассмотрения заявок и определения получателей грантов, а также выбора критериев для оценки результатов этой деятельности. За прошедшие десятилетия в ряде стран Африки, Ближнего Востока, Центральной Америки появились отделения, клиники и центры лечения боли. Активная поддержка этих структур со стороны IASP позволяет рассчитывать на мультипликативный эффект [39, 40].
Основные принципы работы IASP находят свое отражение в деятельности Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ). Обществом проводятся регулярные конференции, ведется активная работа по формированию специализированной противоболевой помощи в Российской Федерации, поддерживаются научные исследования. С 2003 г. издается журнал, который в настоящее время носит название «Российский журнал боли». В журнале публикуются результаты актуальных исследований по проблеме боли в Российской Федерации, выходят систематические обзоры, резолюции советов экспертов и другие материалы [41—47].
Заключение
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) стала ведущим профессиональным объединением, занимающимся продвижением исследований и методов лечения боли. Благодаря многогранной деятельности, включая финансирование исследований, образовательные программы, пропагандистские инициативы и глобальное сотрудничество, ассоциация внесла значительный вклад в понимание и лечение боли. В 2012 г. по инициативе F. Cervero, занимавшего в то время пост президента IASP, была создана рабочая группа «Будущее IASP», состоявшая из молодых членов ассоциации, которым было поручено генерировать идеи, направленные на дальнейшее развитие деятельности объединения. Согласно разработанным предложениям, IASP продолжит работу по основным позициям, доказавшим свою эффективность, с учетом глобальных изменений, происходящих в различных областях науки и техники, в политическом и общественном пейзаже планеты [48]. Кульминацией мероприятий, посвященных юбилею IASP, станет 20-й Всемирный конгресс по боли, который состоится 5—9 августа 2024 г. в Амстердаме (Нидерланды).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.