Анестезиологическое пособие при хирургических операциях, с одной стороны, защищает больного от хирургической агрессии, а с другой — связано с применением лекарственных препаратов и проведением различных манипуляций, потенциально опасных для жизни и здоровья пациентов. В связи с этим обеспечение безопасности больного является основной задачей современной анестезиологии. В США ежегодно из-за врачебных ошибок погибают от 44 до 98 тыс. человек [3, 9]. В Германии жертвами врачебных ошибок становятся от 30 до 80 тыс. человек в год, 8% ошибок заканчиваются летальным исходом, от 70 до 80% несчастных случаев происходят по причине влияния человеческого фактора [19]. Изначально «человеческий фактор» определяли как фактор, способный повлиять на поведенческие реакции человека. В настоящее время его понимают как совокупность организационных, физиологических, психических и рабочих характеристик, а также факторов окружающей среды, способных повлиять на рабочее поведение человека, его здоровье и безопасность [3, 9, 21, 25, 27].

Существует несколько направлений изучения влияния человеческого фактора на профессиональные возможности в анестезиологии [8, 25, 30]. Основными категориями нетехнических навыков являются: адекватная оценка ситуации, принятие решений, работа в команде, лидерство, умение справляться со стрессом, преодоление усталости. Кроме того, существенным фактором является перегрузка информацией в совокупности со стрессом, что приводит к нарушению целостного восприятия ситуации, ошибкам зацикливания, упорному повторению тех или иных безуспешных действий и неспособности принять адекватное обоснованное решение. Для решения этих проблем необходимо достичь высокого уровня развития нетехнических навыков у работников.

В 1999 г. R. Flin и соавт. [26] разработали систему нетехнических навыков анестезиолога (ANTS) для оценки и систематизации наблюдаемых типов их поведенческих реакций. Врачом анестезиологом-реаниматологом осуществляются тщательное планирование и подготовка к анестезии, что является ключом к успеху; при этом с учетом выбранной стратегии и логического плана необходимо обеспечить детальный предварительный инструктаж многодисциплинарной команды, чтобы весь персонал был осведомлен о плане действий и роли каждого в операционной.

Поскольку чаще всего ошибки являются следствием человеческого фактора, Всемирной организацией здравоохранения при поддержке движения «Безопасная хирургия спасает жизни» (Safe Surgery Saves Lives) разработан контрольный лист безопасности больного при хирургическом вмешательстве [13]. Поэтому мотивом и гипотезой нашего исследования являлось выявление личностных особенностей врачей анестезиологов-реаниматологов, выбирающих преимущественно субъективные или объективные критерии при принятии решения в потенциально опасной ситуации. В качестве модели такой ситуации взят этап экстубации трахеи в операционной после хирургического вмешательства. При выполнении данной манипуляции исключительное внимание должно уделяться человеческому фактору [31, 33].

Согласно данным IV национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологии (NAP4), среди 40% зарегистрированных критических инцидентов в 25% случаев человеческие факторы считались основным источником неудовлетворительных результатов [24, 26].Существует достаточное количество современных и обновляемых клинических рекомендаций по экстубации трахеи, подготовленных Обществом обеспечения проходимости дыхательных путей (DAS), и методических материалов [28, 32], имеющих большое значение для достижения положительных результатов. Однако экстубация трахеи нередко представляет собой критическую чрезвычайную ситуацию, когда нет времени для оценки и планирования: часто возникает необходимость действовать незамедлительно, чтобы избежать гипоксического повреждения головного мозга [29]. В данной ситуации «человеческий фактор» становится доминирующим, полностью его исключить невозможно, однако нужно приложить все усилия к тому, чтобы максимально снизить его влияние на результат.

Цель исследования — выявление личностных особенностей врачей анестезиологов-реаниматологов, доминантно выбирающих субъективные и/или объективные критерии в процессе принятия решения об экстубации трахеи в операционной; психосемантический анализ представлений о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе».

В исследование включены 38 врачей анестезиологов-реаниматологов (20 мужчин и 18 женщин) — сотрудников отделений анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (Владивосток), ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (Владивосток), ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 2» (Владивосток), Медицинского центра ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет» (Владивосток), ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» (Иркутск). Средний возраст испытуемых составил 37,5 года, стаж работы — 12,1 года, 7 человек имеют опыт руководящей работы, в среднем — 7,3 года (от 6 мес до 15 лет). Исследование было добровольным и анонимным. По желанию испытуемые получили обратную связь.

Критериями включения в исследование являлись: стаж работы врачом анестезиологом-реаниматологом не менее года, возраст 25—60 лет, добровольность участия, полностью заполненные бланки методик исследования, доминирование субъективных/объективных критериев в анкете. Несоответствие данным критериям являлось основанием для исключения из исследования: всего приняли участие 45 врачей, данные 7 человек не вошли в обработку результатов. Так, в эмпирическом анализе использованы результаты 38 испытуемых. Исследование состояло из трех этапов: 1) формирование теоретической и эмпирической базы (цель, теоретический анализ предмета исследования, методологический аппарат, формирование выборки); 2) проведение исследования; 3) обработка результатов и выводы.

Методологическая база сформирована таким образом, чтобы наиболее полно исследовать профессионально важные качества врачей (эмоциональная устойчивость, субъективный локус контроля, толерантность к неопределенности, способность принимать решения), личностные ресурсы (жизнестойкость, стрессоустойчивость) и уровень эмоционального выгорания при разных доминирующих критериях принятия решения об экстубации трахеи в операционной.

Методики исследования:

1) анкета, выявляющая доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной (составлена А.Ю. Новиковым, заведующим отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1», Владивосток);

2) ассоциативный эксперимент на словосочетание — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе»;

3) методика диагностики эмоциональности по В.М. Русалову [12], включающая 3 шкалы: «психомоторная эмоциональность», «интеллектуальная эмоциональность», «коммуникативная эмоциональность»;

4) личностный опросник Айзенка EPI (адаптация А.Г. Шмелева), цель которого — исследовать эмоциональную устойчивость и уравновешенность [6, 10];

5) опросник «Профессиональное выгорание (MBI)» (разработан на основе трехфакторной модели К. Маслач и С. Джексон, адаптация Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старченковой) [5];

6) симптоматический опросник самочувствия (СОС), выявляющий разные уровни психологической устойчивости к экстремальным условиям, состояние адаптированности [4];

7) опросник субъективного контроля (УСК) Дж. Роттера [22], диагностирующий у человека локализацию контроля над значимыми событиями;

8) тест жизнестойкости (С. Мадди, адаптация Д.А. Леонтьева), представляет собой адаптацию опросника Hardiness Survey. Личностная переменная hardiness («харди») характеризует меру способности личности выдерживать стрессовую ситуацию, сохраняя внутреннюю сбалансированность и не снижая успешность деятельности [16];

9) Мельбурнский опросник принятия решений (MDMQ) (адаптация Т.В. Корнилова) диагностирует особенности принятия решения: бдительность, избегание, сверхбдительность и прокрастинация [15];

10) шкала толерантности к неопределенности Д. МакЛейна (валидизация Е.Г. Луковицкой) [17].

Анкета, выявляющая доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной (составлена А.Ю. Новиковым), состояла из 28 утверждений-критериев, которые при участии 3 экспертов разделены на субъективные и объективные.

К субъективным критериям относятся: предполагаемое остаточное действие миорелаксантов; оценка цвета, влажности, температуры кожного покрова; оценка сознания (способность выполнить простую команду); положительный тест утечки со сдутой манжетой эндотрахеальной трубки; оценка мышечного тонуса (способность больного поднять голову, определение силы сгибания конечности или сжатия руки); восстановление рефлексов верхних дыхательных путей (глотание, кашель, реагирование на эндотрахеальную трубку); предполагаемая необходимость в продленной опиоидной аналгезии; патологические состояния и операции, потенциально связанные с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома; кровопотеря как показание к переливанию компонентов крови; гемодинамические нарушения во время операции (нестабильное артериальное давление, нарушение сердечного ритма, потребность в вазоактивных препаратах); храп; трудная интубация трахеи у данного пациента; визуальная оценка эффективности самостоятельного дыхания (оценка экскурсии грудной клетки, определение частоты дыхания).

К объективным критериям относятся: определение восстановления мышечного тонуса с использованием методов электрической стимуляции; мониторинг уровня насыщения крови кислородом (SpO₂) — более 90% при содержании кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) — 0,21; восстановление адекватного спонтанного дыхания по показателям наркозного аппарата; измерение температуры больного (экстубация только при нормотермии); отсутствие существенных отклонений в кислотно-основном и газовом составе артериальной крови — парциальное давление кислорода (PaO₂), парциальное давление углекислого газа (PaCO₂), сатурация кислородом крови (SaO₂), pH, уровень буферных оснований (BE) в пределах референсных значений; стабильные нормальные показатели гемодинамики и сердечного ритма в отсутствие вазопрессорной и инотропной поддержки; анатомические особенности (короткая шея, ограничение подвижности, травмы в шейном отделе позвоночника, ограничение открывания рта); травматичность операции (В и выше по В.А. Гологорскому); исходное состояние пациента от 3 баллов по шкале ASA (Американское общество анестезиологов); продолжительность операции более 6 ч; интраоперационное положение пациента (на животе, положение Тренделенбурга); оперативные вмешательства на шее, сопровождающиеся риском повреждения, сдавлением структур дыхательных путей; обструктивное сонное апноэ в анамнезе; морбидное ожирение; состояния, связанные с высоким риском аспирации (полный желудок, беременность, кишечная непроходимость, дивертикулярная болезнь пищевода).

Испытуемым предлагалось определить, какие из критериев являются наиболее важными или не важными (для испытуемого лично) при принятии решения об экстубации трахеи в операционной, по следующей шкале: 4 — наиболее важный; 3 — значимый; 2 — малозначимый; 1 — не важный.

Ассоциативный эксперимент на словосочетание — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе» проводили для выделения семантических связей. Данный метод используется «…для изучения ассоциативных связей испытуемого в какой-либо определенной области в соответствии с инструкцией экспериментатора» [20]. Испытуемый получал следующую инструкцию: «Напишите, пожалуйста, любые слова (ассоциации), связанные со словосочетанием «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе». Пишите все, что находите нужным, даже если Вам кажется это не относящимся к словосочетанию (не менее 5 слов или словосочетаний)».

Обработку результатов осуществляли в три этапа: анализ ассоциативного эксперимента, анализ анкеты, выявляющей доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной, что являлось первичной точкой исследования, и анализ результатов психодиагностических методик как вторичная точка исследования.

На 1-м этапе обработки результатов исследования проведен частотный анализ ассоциативного эксперимента на словосочетание — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе». Получена 141 ассоциация. Для анализа первичных данных использован метод экспертной оценки. Набор первичных данных (дескрипторов) редуцирован следующим образом: суждения, близкие по смыслу, исключены или объединены. Ввиду небольшой выборки (n=38) неслучайными ассоциациями считались те, которые встречались более 3 раз. Так, получена групповая семантическая универсалия на слово — стимул «потенциально опасная ситуация в лечебном процессе» у врачей анестезиологов-реаниматологов, состоящая из 12 дескрипторов (с долей вклада в общую совокупность): большая кровопотеря/кровотечение (5,7%), плохое самочувствие анестезиолога/усталость (5%), опасность инфицирования (3,6%), устаревшее оборудование (3,5%), смерть (3,5%), остановка сердца/острый инфаркт миокарда (3,5%), недоверие к медперсоналу (2,8%), риск (2,3%), страх (2,2%), морбидное ожирение (2,1%), трудная интубация (2,1%), ятрогения/врачебная ошибка (2,1%).

Весь список редуцированных суждений проанализирован на предмет соотнесения с той или иной темой. В результате на 2-м этапе экспертной оценки выделены 3 категории — темы, каждой из которых соответствовала определенная группа суждений:

1-я группа (22,2%) — «субъективные» суждения, связанные с личностью врача: плохое самочувствие врача/усталость (5%), опасность инфицирования (3,6%), недоверие к медперсоналу (2,8%), риск (2,3%), страх (2,2%), ятрогения/врачебная ошибка (2,1%), собранность и растерянность одновременно (1,4%), некомпетентность (1,4%), невнимание/рассеянность (1,4%).

2-я группа (17,6%) — «объективные» суждения, связанные с пациентом: большая кровопотеря/кровотечение (5,7%), смерть (3,5%), остановка сердца/острый инфаркт миокарда (3,5%), морбидное ожирение (2,1%), нарушения сознания/потеря сознания (1,4), агрессивность со стороны пациента или родственников (1,4%).

3-я группа (11,2%) — «внешние» суждения, связанные с обстоятельствами: устаревшее оборудование (3,5%), трудная интубация (2,1%), реанимация (1,4%), отсутствие необходимых медикаментов или оборудования (1,4%), наказание за ошибку (1,4%), взрыв газов в операционной/медицинские газы (1,4%).

На 2-м этапе обработки результатов все врачи анестезиологи-реаниматологи разделены на две группы: 1-я клиническая группа, «субъективная» — 26 (63%) человек с доминированием субъективных критериев при принятии решения об экстубации трахеи в операционной; 2-я клиническая группа, «объективная» — 12 (37%) человек с доминированием объективных критериев при принятии решения об экстубации трахеи в операционной. Выяснено, что врачи анестезиологи-реаниматологи склонны опираться на субъективные критерии, что может быть связано с достаточно большим средним стажем работы и сформированной профессиональной интуицией. Отнесение испытуемого к одной из групп осуществляли по результатам анкеты, выявляющей доминирующие (субъективные и/или объективные) критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной. Если субъективных факторов было больше 51%, то испытуемого включали в 1-ю группу, если было больше объективных факторов — во 2-ю. Из исследования исключен один испытуемый, набравший ровно 50% по каждой группе критериев.

На 3-м этапе обработки результатов реализована вторичная точка исследования. Результаты исследования эмоциональности (по В.М. Русалову) показали, что уровень эмоциональности по всей выборке находится в пределах нормы, при этом уровень общей эмоциональности, а также психомоторной, интеллектуальной и коммуникативной — выше у участников «субъективной» группы (рис. 1).

Анализ уровня эмоциональной устойчивости (EPI) выявил преобладание более чем в 2 раза врачей с эмоциональной устойчивостью (65% эмоционально устойчивых и 35% эмоционально неустойчивых участников «субъективной группы», 66 и 34% соответственно — «объективной группы»). Следует отметить, что очень высокий уровень эмоциональной неустойчивости обнаружен у одного участника «субъективной» группы.

Личностная эмоциональная устойчивость, скорее всего, сформировалась на основе внутреннего локуса контроля (интернальный тип реагирования). Такая тенденция обнаружена в целом по всей выборке, особенно среди участников 1-й группы — 77% интерналов и 23% экстерналов, среди участников 2-й группы — 58% интерналов и 42% экстерналов. Для проверки значимости различий в проявлении экстра- и интернальности применяли U-критерий Манна—Уитни. Таким образом, интерналов статистически значимо больше среди участников «субъективной» группы, а экстерналов — среди участников «объективной» группы (U_эмп =86,5, при U_0,05=94; р≤0,05). Интернальность в производственных отношениях, которой уделено особое внимание в нашем исследовании, свидетельствует о том, что человек считает свои действия важным фактором организации собственной производственной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, в своем продвижении и т. д. Экстернальность же указывает на то, что человек склонен придавать большее значение внешним обстоятельствам — руководству, товарищам по работе, везению—невезению.

В нашем исследовании уровень жизнестойкости находился преимущественно в рамках нормы и выше у 100% участников 1-й («субъективной») группы и у 89% — 2-й группы. Жизнестойкие люди имеют систему убеждений о себе, о людях, о мире, которая препятствует возникновению внутреннего напряжения в стрессовых ситуациях за счет стойкого совладания (hardycoping) со стрессами и восприятия их как менее значимых.

Несмотря на некоторое доминирование нормального и высокого уровня жизнестойкости у участников «объективной» группы (рис. 2),

Корреляционный анализ с применением критерия Спирмена показал обратную корреляцию между показателями жизнестойкости и стрессоустойчивости (критерий Спирмена r_эмп= –0,51 > r_крит= 0,45; р=0,01). Это может означать, что врачи анестезиологи-реаниматологи способны продуктивно заниматься своей деятельностью в стрессовой ситуации, но их общий уровень жизнестойкости при этом не повышается, что может быть связано с «профессиональным выгоранием» под воздействием дистресса. Это предположение подтверждается выявленным средним и высоким уровнем синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у большинства врачей исследуемой нами выборки (77 и 83% соответственно) (рис. 3).

Безусловно, профессиональная деятельность врачей, особенно активно участвующих в лечении больных, предполагает эмоциональную насыщенность и высокий уровень факторов, вызывающих стресс [7, 8, 14]. СЭВ включает три основные составляющие: эмоциональную истощенность (чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой), деперсонализацию (циничное, безразличное отношение к труду и объектам своего труда) и редукцию профессиональных достижений (возникновение чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней) [11, 18].

Возможно, высокий уровень СЭВ может быть связан с толерантностью к неопределенности, поскольку исследование показало средние результаты (толерантность — у 55% участников 1-й группы, интолерантность — у 45%; у участников 2-й группы интолерантность и толерантность выражены в равных долях по 50%). Интолерантный человек чувствует дискомфорт в сложных, неоднозначных, неопределенных ситуациях, боится неизвестности, старается внести в свою жизнь и окружающую среду максимальную ясность и однозначность, часто путем искусственного упрощения сложной реальности и частичного игнорирования существующих трудноразрешимых проблем. Толерантный, напротив, осознает и принимает сложность, неоднозначность и непредсказуемость окружающего мира, мирится с ней и учитывает ее в своих действиях; он склонен подходить к проблемам творчески, а не шаблонно, избегает стереотипов [17].

Действительно, процесс принятия решения во многом обусловлен личностными особенностями. По результатам обработки данных анкетирования по Мельбурнскому опроснику принятия решений обнаружено, что доминирующим свойством у всех врачей анестезиологов-реаниматологов, принявших участие в нашем исследовании, является бдительность (вигильность), которое несколько выше у участников 1-й («субъективной») группы (16,5 и 14,8% соответственно) и рассматривается как продуктивный копинг (рис. 4).

Проведенное междисциплинарное (медико-психологическое) исследование — это попытка изучить личностные особенности («нетехнические навыки») врачей анестезиологов-реаниматологов при разных типах поведения в потенциально опасной ситуации, которые формируют «человеческий фактор», напрямую влияющий на безопасность больного. Как показал ассоциативный эксперимент, представления о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе» в большей степени негативно окрашены, что, безусловно, понятно. В некоторых ассоциациях прослеживается «медицинский юмор», возможно, как способ защиты от эмоционального выгорания, который выражен у участников всей выборки, особенно у врачей с низким и средним уровнем толерантности к неопределенности (интолерантность), что может быть одним из факторов профессионального выгорания.

Уровень эмоциональности общей, а также психомоторной, интеллектуальной и коммуникативной, выше у участников «субъективной» группы, при этом эмоциональная устойчивость также выше. Это, скорее всего, обусловлено большей частотой толерантности к неопределенности и выраженным внутренним локусом контроля в производственных отношениях. При этом жизнестойкость и стрессоустойчивость несколько (хоть и не статистически значимо) выше у участников «объективной» группы. В ряде исследований по позитивной психологии субъективный локус контроля положительно коррелирует с психологическим благополучием, которое базируется, в том числе, на личностных ресурсах (жизнестойкости и стрессоустойчивости) [1]. В дальнейших исследованиях планируется расширить предметную область в этом направлении.

В целом врачи анестезиологи-реаниматологи склонны брать ответственность на себя в потенциально опасной ситуации в лечебном процессе. Доминирующим свойством у всех врачей, принявших участие в нашем исследовании, является бдительность (вигильность) — продуктивный копинг, имеющий отрицательную связь с толерантностью к неопределенности и положительную — с интолерантностью к неопределенности, рациональностью и рефлексивностью, ведь понимание своих эмоций сопутствует бдительности. Как отмечает Л.В. Усенко, адекватная оценка ситуации связана с осознанием и бдительностью. Прерывание деятельности и отвлечения могут помешать оценивать ситуацию адекватно и представляют риск для безопасности больного [21].

К ограничениям исследования можно отнести: небольшой объем выборки; исследование проведено в крупных лечебных центрах, приблизительно равных по оснащению, лекарственному обеспечению и структуре оказываемой хирургической помощи; в выборку вошли врачи, проживающие и работающие в городах. Не были охвачены врачи сельских территорий, небольших городов и поселков, работающие в единственном числе, и пациенты которых неоднородные. Соответственно, у таких врачей степень ответственности значительно выше, а степень защищенности — меньше.

Следует отметить, что данное исследование является пилотным, создает базу и намечает перспективы дальнейших исследований в области изучения «человеческого фактора» в анестезиологии и реаниматологии. В будущем планируется провести более масштабное исследование с расширенной выборкой и методологической базой.

1. Большинству врачей анестезиологов-реаниматологов, принявших участие в нашем исследовании, присущи следующие качества: нормальный уровень эмоциональности (эмоциональная устойчивость), внутренний локус контроля (интернальный тип реагирования) в производственных отношениях, высокий и нормальный уровень жизнестойкости, высокий уровень стрессоустойчивости, средний и высокий уровень синдрома эмоционального выгорания. Толерантность к неопределенности обнаружена лишь у половины испытуемых. Наиболее выраженное свойство при принятии решения — бдительность.

2. Личностными особенностями врачей анестезиологов-реаниматологов, преимущественно выбирающих субъективные критерии при принятии решения об экстубации трахеи в операционной, являются более высокая эмоциональность, внутренний локус контроля (интернальный тип реагирования) в производственных отношениях, более низкий уровень жизнестойкости и стрессоустойчивости, более высокий уровень выраженности синдрома эмоционального (профессионального) выгорания, более развитая толерантность к неопределенности и большая бдительность при принятии решения.

3. Психосемантический анализ представлений о «потенциально опасной ситуации в лечебном процессе» показал преимущественно негативную окраску, а также позволил выделить три группы компонентов: субъективные (связанные с личностью врача), объективные (связанные с пациентом) и внешние. В целом, анестезиологи склонны брать ответственность на себя (доминирование «субъективных» дескрипторов) в потенциально опасной ситуации в лечебном процессе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Новиков Алексей Юрьевич, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», 690091, Владивосток. E-mail: novikovau@rambler.ru