Одним из наиболее частых осложнений у пациентов со средней или тяжелой формой детского церебрального паралича (ДЦП) является вывих (подвывих) бедра [1—3]. Распространенность этой патологии, по данным разных авторов, достигает 28% [2, 4, 5] и ограничивает возможности реабилитационных мероприятий.
Современная концепция хирургического лечения вывиха бедра подразумевает выполнение одномоментных, реконструктивных или паллиативных вмешательств на тазобедренном суставе в сочетании с многоуровневой пластикой сухожильно-мышечного аппарата, что предопределяет высокую степень травматичности этих операций [6—8].
Наличие тяжелой сопутствующей патологии, хронический болевой синдром, грубые когнитивные расстройства, нарушение коммуникативных навыков и поведенческих реакций существенно затрудняют периоперационное ведение и диктуют особые требования к обеспечению анестезиологической защиты у этой категории пациентов [9—12].
В настоящее время «золотым стандартом» обеспечения таких операций является сочетание ингаляционной анестезии с продленной нейроаксиальной блокадой, безопасность которой доказана целым рядом крупномасштабных исследований [13—22]. Вместе с тем до сих пор остается открытым вопрос о целесообразности применения этой методики у детей с эпилепсией, принимающих препараты вальпроевой кислоты, из-за потенциального риска геморрагических осложнений (эпидуральная гематома) [16, 17, 23—25]. Кроме того, нет однозначного мнения об использовании нейроаксиальной блокады у пациентов с гидроцефалией, в том числе компенсированной установкой ликворошунтирующего механизма, ввиду отсутствия достаточных данных о риске развития осложнений, связанном с повышением внутричерепного давления при выполнении эпидуральной аналгезии [22, 26].
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность продленной эпидуральной блокады как компонента анестезии и послеоперационного обезболивания у детей со средней или тяжелой формой ДЦП, сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией при реконструктивных или паллиативных операциях на тазобедренном суставе.
Материал и методы
Нулевая гипотеза основана на предположении, что продленная эпидуральная аналгезия одинаково эффективна и безопасна у детей со средней и тяжелой формами ДЦП, сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией по сравнению с пациентами без отягощенного фона.
Объектом для ретроспективного анализа данных стали пациенты (134 человек), которым ранее выполнены одномоментные многоуровневые ортопедические операции на нижних конечностях, включая реконструктивные и паллиативные вмешательства на тазобедренном суставе.
Извлечение архивных данных проведено за период с январь 2015 г.—март 2018 г. Исследование выполнено в ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова».
Критерии включения в исследование:
1) возраст от 3 до 17 лет;
2) средняя или тяжелая форма ДЦП (III—V уровень нарушения моторных функций по системе классификации моторных функций, Gross Motor Function Classification System, GMFCS) [27];
3) одно- или двусторонние спастические вывихи и подвывихи в тазобедренных суставах;
4) сопутствующая эпилепсия и/или компенсированная гидроцефалия (для пациентов 1-й EH группы);
5) анестезиологическое обеспечение — общая ингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в сочетании с продленной эпидуральной аналгезией.
Все пациенты в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей эпилепсии и гидроцефалии разделены на 2 группы, сопоставимые между собой по основным факторам, влияющим на результаты и исход лечения. В исследуемые группы вошли по 42 мальчика и 25 девочек (р>0,05). Среднее значение и стандартное отклонение (СО) возраста в группах составили 8,5 (4,3) и 8,4 (3,5) года и статистически значимо не различались (р>0,05). Среднее значение (СО) массы тела составило 19,6 (9,3) и 21 (7,9) кг соответственно (р>0,05), при этом подавляющее большинство детей имели пониженный нутритивный статус.
Из 134 человек, включенных в исследование, 67 (50%) имели сопутствующую эпилепсию и/или гидроцефалию и распределены в 1-ю EH (эпилепсия и гидроцефалия, epilepsy and hydrocephalus) группу. При этом 54 (81%) из 67 пациентов имели эпилепсию, 7 (10%) — гидроцефалию, а 6 (9%) — гидроцефалию и эпилепсию. Среди детей с эпилепсией 35 (58%) из 60 принимали антиконвульсанты, при этом терапия не прекращалась как в пред-, так и послеоперационном периодах. Клиническая ремиссия отмечена у 25 (42%) из 60 пациентов, страдающих эпилепсией. Во 2-ю CG (контрольная группа, Сontrol Group) группу вошли 67 (50%) из 134 пациентов, не имеющих вышеуказанной сопутствующей патологии.
Тяжесть ДЦП определяли с помощью шкалы GMFCS. В 1-й EH группе III—IV уровень зарегистрирован у 24, V — у 43 детей. Во 2-й CG группе III—IV уровень отмечен у 32 пациентов, V — у 35 пациентов соответственно (р>0,05).
Степень травматичности выполненных операций оценивали по количеству ортопедических манипуляций на разных анатомических областях и объему наружной кровопотери. За операционную сессию 1 манипуляция выполнена 3 пациентам 1-й EH группы и 5 пациентам 2-й CG группы; от 2 до 5 манипуляций — 41 пациенту 1-й EH группы и 30 пациентам 2-й CG группы; от 6 до 10 манипуляций — 23 пациентам 1-й EH группы и 32 пациентам 2-й CG группы (р>0,05).
Объем наружной интраоперационной кровопотери определяли гравиметрическим методом. У пациентов 1-й EH группы кровопотеря составляла 126,3 (53,5) мл, 2-й CG группы — 123,5 (55,6) мл (р>0,05), что составило от объема циркулирующей крови (ОЦК) 9,3 (3,6) и 8,3 (3,4)% соответственно (р>0,05). Из этого следует, что объемы интраоперационнной инфузии, выполненной пациентам исследуемых групп, также статистически и клинически значимо не различались. У пациентов 1-й EH группы объем интраоперационнной инфузии составил 27 (11) мл на 1 кг массы тела в 1 час, у пациентов 2-й CG группы — 26 (9,3) мл на 1 кг массы тела в 1 ч (р>0,05). В ближайшем послеоперационном периоде инфузионная терапия пациентам обеих групп осуществлялась кристаллоидами в объеме 2,1 (0,6) и 2,1 (0,7) мл на 1 кг массы тела в 1 час соответственно (р>0,05). Показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являлись: кровопотеря более 25% от ОЦК, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, показатель гематокрита ниже 25% и (или) возникновение циркуляторных нарушений.
Степень операционно-анестезиологического риска оценивали по классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР). Следует отметить, что 24 пациента 1-й EH группы имели III степень, 43 — IV, тогда как 32 пациента 2-й CG группы имели III степень и 35 — IV (р>0,05).
Все дети прооперированы в условиях общей ингаляционной анестезии с ИВЛ в сочетании с эпидуральной аналгезией ропивакаином 0,5% (Наропин, «AstraZeneca AB», Швеция). Анестетик вводили через эпидуральный катетер диаметром G20, установленный на уровне дерматома, соответствующего операции (L3—L4). Одномоментное болюсное введение анестетика в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в 1 ч осуществлялось сразу после установки эпидурального катетера. Повторное интраоперационное введение анестетика производилось по половине от первоначального объема каждые последующие 2 ч. Средние дозы (СО) анестетика за время операции составили: у пациентов 1-й EH группы — 0,8 (0,3) мг на 1 кг массы тела в 1 ч, 2-й CG группы CG — 0,8 (0,2) мг на 1 кг массы тела в 1 ч и статистически значимо не различались (р>0,05). Для вводной анестезии использовали: пропофол, фентанил, рокурония бромид в возрастных дозах на массу тела. В качестве ингаляционного агента использовали севофлуран (Севоран, «Abbott Laboratories», Великобритания). Фентанил вводили однократно, только на интубацию трахеи, средняя доза (СО) составила 2,5 (1,5) мкг на 1 кг массы тела в 1 ч и 2,2 (1,5) мкг на 1 кг массы тела в 1 час у пациентов каждой группы соответственно (р>0,05). С целью консервативного гемостаза интраоперационно и далее через 6 ч после первого введения вводили транексамовую кислоту в дозе 15 мг на 1 кг массы тела. По окончании операции все пациенты экстубированы на операционном столе и со спонтанным дыханием переведены в отделение анестезиологии и реанимации (АиР).
Послеоперационное обезболивание в АиР осуществляли методом продленной эпидуральной аналгезии ропивакаином 0,2% в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела в 1 ч с помощью эластомерной помпы. С целью аналгоседации внутривенно микроструйно вводили фентанил из расчета 1,5 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч в течение всего времени пребывания в отделении АиР. Нестероидные противовоспалительные средства (метамизол натрия, парацетамол) пациентам во всех группах назначались при необходимости по решению реаниматолога.
Критерии оценки:
1) гемодинамические показатели (уровень среднего артериального давления (АДср), частота сердечных сокращений (ЧСС);
2) уровень гемоглобина капиллярной крови;
3) потребность в гемотрансфузии;
4) количество осложнений;
5) потребность в дополнительном введении анальгетиков в послеоперационном периоде.
Лабораторный контроль общего анализа крови проводили во время операции, через 6 ч после операции и в 1-е послеоперационные сутки.
Уровень АДср определяли осциллометрическим методом с помощью анестезиологического монитора, а ЧСС — посредством пульсометра при поступлении в операционную, после индукции (интубация трахеи), после введения анестетика в эпидуральное пространство, на начало оперативного вмешательства, на основном этапе операции, после экстубации трахеи, при поступлении пациента в отделение АиР, через 6 ч после поступления в отделение АиР, в 6 ч утра следующего после операции дня.
Статистический анализ проводили с помощью программы StatPlus Pro 5. Все выборочные данные соответствовали нормальному распределению (критерий Колмогорова—Смирнова). Параметры распределения количественных признаков описывали с помощью среднего значения и С.О. Для сравнения групп применяли частный случай однофакторного дисперсионного анализа — критерий Стьюдента. При сравнении долей использовали критерий χ2. Во всех случаях уровень значимости р, при котором отвергалась нулевая гипотеза, принят равным 0,05.
Исследование одобрено этическим комитетом учреждения и проводилось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации. Все лица, включенные в данное исследование, или их законные представители дали информированное согласие, и обследование людей проводилось в соответствии с правилами клинической практики в Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») [29].
Результаты
Статистически значимые отличия гемодинамических показателей были зарегистрированы на момент поступления в операционную (ЧСС), интубации трахеи и после введения анестетика в ЭП (АДер), тем не менее эти различия не имели клинической значимости, так как находились в пределах допустимых значений для этой категории пациентов (данные представлены в табл. 1). Артериальная гипотензия, требующая коррекции вазопрессорами, встречалась у пациентов группы ЕН в 4 случаях, в группе CG — в 3 случаях (p>0,05).
Гемоглобин капиллярной крови также статистически значимо не различался у пациентов исследуемых групп, его концентрация на этапе поступления в операционную составила: у пациентов 1-й EH группы — 131,9 (12,3) г/л, 2-й CG группы — 129,5 (13) г/л, а после основного этапа операции: 101,1 (17,9) и 100,7 (13,9) г/л соответственно (р>0,05). Интраоперационная гемотрансфузия потребовалась 14 пациентам 1-й EH группы и 8 — 2-й CG группы (р>0,05).
В ближайшем послеоперационном периоде показатели гемодинамики пациентов исследуемых групп статистически значимо не различались (р>0,05), данные представлены в табл. 2.
Уровень гемоглобина на момент перевода из АиР в профильное отделение у пациентов 1-й EH группы составлял 114,9 (13,9) г/л, у пациентов 2-й CG группы — 110,4 (18,1) г/л, статистически значимых различий не было (р>0,05). Гемотрансфузия осуществлена 5 пациентам 1-й EH группы и 8 пациентам 2-й CG группы (р>0,05).
Потребность в наркотических анальгетиках, равно как и объем анестетика для продленной эпидуральной аналгезии, статистически значимо не различались (р>0,05) и составили: для фентанила 29,1 (14,1) мкг/ч у пациентов 1-й EH группы и 31,1 (11,9) мкг/ч у пациентов 2-й CG группы, для ропивакаина 0,2% — 6,1 (3) и 6,4 (2,4) мг/ч соответственно. Количество назначений нестероидных противовоспалительных препаратов для дополнительного обезболивания у пациентов 1-й EH группы — 19, у пациентов 2-й CG группы — 18 (р>0,05).
Структура осложнений, зарегистрированных у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, представлена ларингоспазмом (по 1 случаю в исследуемых группах) и судорожным синдромом — 1 случай в 1-й EH группе (р>0,05). Геморрагических осложнений у пациентов, принимающих антиконвульсанты, не было.
Обсуждение
Представляется логичным ожидать снижения потребности в анальгетиках у детей, получающих базовую терапию антиконвульсантами, что может быть обусловлено механизмом действия этой группы препаратов. За счет блокады открытых потенциалзависимых натриевых каналов препараты вальпроевой кислоты снижают синаптическую передачу возбуждающих импульсов и блокируют афферентное проведение болевых сигналов. Наряду с этим уменьшение проводимости через потенциалзависимые кальциевые каналы мембран ноцицептивных нейронов снижает уровень возбуждения центральных болевых рецепторов, что способствует повышению общего порога болевой чувствительности.
Ретроспективный анализ данных не показал существенных различий доз анальгетиков у пациентов исследуемых групп как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Возможно, это связано с преимущественным воздействием антиконвульсантов на механизмы формирования хронической, а не острой послеоперационной боли, а также с тем, что клиническая эффективность препаратов вальпроевой кислоты для борьбы с болевым синдромом до сих пор не доказана, а данные литературы противоречивы [23, 29]. Кроме того, статистическая мощность нашего исследования может быть недостаточной для выявления таких различий.
Таким образом, в исследовании не выявлено существенных различий сравниваемых показателей между группами, а статистически значимые различия показателей гемодинамики на некоторых этапах операции не имели клинической значимости.
Следует отметить, что при анализе структуры осложнений не зарегистрировано ни одного случая остро возникшего неврологического расстройства, связанного с эпидуральной гематомой или же резким повышением внутричерепного давления, что согласуется с данными крупных европейских исследований по вопросам безопасности использования продленной эпидуральной аналгезии у детей с ДЦП и сопутствующей эпилепсией и гидроцефалией [13—19, 24, 25, 30, 31] и с большой вероятностью позволяет принять нулевую гипотезу.
Заключение
Применение эпидуральной аналгезии у пациентов со средней или тяжелой формой детского церебрального паралича и сопутствующими эпилепсией и гидроцефалией является эффективным способом анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.
Эпидуральная аналгезия является эффективным методом лечения боли в раннем послеоперационном периоде после многоуровневых вмешательств, включающих операции на тазобедренном суставе.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
Сведения об авторах
Евреинов В.В. — e-mail: Evreinov2020@mail.ru
Жирова Т.А. — e-mail: zhirova.t@isnet.ru
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Евреинов В.В., Жирова Т.А. Лечение боли у детей с детским церебральным параличом при реконструктивных или паллиативных операциях на тазобедренном суставе. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:-80. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2019051
Автор, ответственный за переписку: Евреинов В.В. —
e-mail: Evreinov2020@mail.ru