Актуальной проблемой современного здравоохранения является интенсивная терапия пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Традиционно приоритетными задачами в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются стабилизация витальных функций больных, контроль гемодинамики, адекватная респираторная поддержка, нормализация нутритивного статуса и другие. В состав алгоритмов лечения пациентов ОРИТ все чаще включают мероприятия ранней реабилитации, которые направлены на профилактику и лечение осложнений длительного постельного режима, таких как пневмония, полинейропатии, миопатии и др. [1—4]. Методы ранней реабилитации являются неинвазивными и доступными, их применение приводит к улучшению силы и тонуса мышц, сокращению продолжительности респираторной поддержки, уменьшению частоты развития госпитальной пневмонии, сокращению сроков пребывания пациентов в ОРИТ [5—7]. Инвестиции в программы ранней реабилитации в поливалентных ОРИТ приводят к существенной экономии средств стационаров при одновременном улучшении результатов лечения больных [8, 9].

Методы ранней реабилитации в ОРИТ включают позиционирование пациента, механотерапию, вертикализацию, пассивную и активную лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, электромиостимуляцию, ортезирование и другие [3, 4, 10]. Все процедуры подбираются индивидуально в зависимости от клинического состояния, функциональных возможностей больного, степени его участия.

Одним из важных методов ранней реабилитации является пассивная вертикализация (ПВ). ПВ применяется преимущественно в отделениях реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Известно, что у пациентов ОРИТ рано развиваются связанные с положением тела поперек вектора гравитации серьезные изменения гомеостаза на молекулярно-биологическом уровне, а единственным способом профилактики таких осложнений остается вертикализация [11, 12]. Задачами ПВ являются снижение влияния гравитационного стресса и устранение связанных с ним нарушений движения жидкости в организме, проведение ортостатической тренировки, поддержание адекватного вегетативного обеспечения двигательной активности, сохранение афферентации от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов, сохранение должного влияния на позно-тоническую, динамическую активность вестибулярных, постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов, улучшение функции дыхания [13, 14]. Применение ранней ПВ в комплексном лечении пациентов с изолированным очаговым поражением головного мозга способствует быстрому регрессу неврологического дефицита, восстановлению уровня бодрствования, уменьшению частоты развития пневмонии и тромбозов вен нижних конечностей [2, 15—19].

Цель исследования — оценить безопасность ПВ в поливалентном ОРИТ.

Материал и методы

Исследование проведено в отделении общей реанимации ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Подразделение является наглядным примером поливалентного ОРИТ, поскольку оказывает квалифицированную и высокоспециализированную помощь пострадавшим с политравмой и больным с изолированным поражением головного мозга в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В исследование включили 24 пациента в возрасте 55 (42,75; 74,25) лет, 18 мужчин и 6 женщин (табл. 1) с поливалентной (многопрофильной) патологией: пострадавшие после дорожно-транспортных происшествий — 13 (54,2%) человек, после падения с различной высоты — 7 (29,2%), а также 4 (16,6%) больных с остро развившимся очаговым заболеванием головного мозга. По результатам диагностики 19 пациентам установлен диагноз тяжелой сочетанной травмы (СТ), из них открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) подтверждена у 10 человек, закрытая — у 6, СТ без повреждения головы — у 3, преобладали закрытые травмы груди с повреждением костей таза и конечностей (табл. 2). Тяжесть СТ оценивали по шкале ISS при поступлении пострадавших в стационар, медиана ISS составила 38 (32; 41) баллов. В 5 случаях заболевание было изолированным, а именно у 1 пациента — тяжелая ЗЧМТ с острой субдуральной гематомой объемом более 100 см³, у 4 — обширные острые нарушения мозгового кровообращения с грубым неврологическим дефицитом. Оценка уровня бодрствования проводилась по шкале комы Глазго (ШКГ) и составила 14 (9; 15) баллов (см. табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика группы наблюдения

Примечание. ПВ — пассивная вертикализация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 2. Характеристика группы наблюдения по нозологии

На 8-е, 5-е, 11-е сутки пребывания в ОРИТ после стабилизации состояния и протекции витальных функций специалисты мультидисциплинарной бригады, а именно врач-анестезиолог-реаниматолог и специалисты клинического отделения вспомогательного лечения каждому пациенту провели от 1 до 8 сеансов ПВ с использованием поворотного стола (фирма BEKA Hospitec GmbH, Германия), всего выполнено 79 процедур (рис. 1).

Рис. 1. Сеанс пассивной вертикализации пациента с сочетанной травмой в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.

При проведении ПВ 17 (70,8%) пациентов находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через трахеостомические трубки, 7 (29,2%) — с самостоятельным дыханием через естественные дыхательные пути. Таким образом, 51 процедура ПВ проведена в условиях ИВЛ, 28 — при спонтанном дыхании (см. табл. 1).

Перед назначением ПВ пациент проходил обязательную подготовку. Во-первых, до использования поворотного стола процедура выполнялась в многофункциональной кровати. Во-вторых, непосредственно перед сеансом ПВ для оценки волемического статуса специалисты проводили тест PLR (passive leg raising) — пассивное поднятие нижних конечностей [20], по результатам которого при необходимости восполняли волемический дефицит кристаллоидными растворами. Перед каждой процедурой ПВ и после нее специалисты определяли максимальный угол вертикализации без развития ортостатической недостаточности, т.е. гравитационный градиент (ГГ) [18]. Всем пациентам перед началом процедуры проводился контроль наличия компрессионного трикотажа или эластичного бинтования нижних конечностей.

Сеансы ПВ осуществляли согласно Российским клиническим рекомендациям [14] с использованием поворотного стола. Подъемы головного конца на трехсекционной кровати выполняли, начиная с 30° с шагом 15° (30—45—60—75°). После достижения подъема изголовья кровати 75° в отсутствие ортостатических расстройств опускали «ножной конец». Следующим этапом проводили сеансы ПВ с использованием поворотного стола. Подъемы поворотного стола осуществляли, начиная с 0°, с интервалом 20° и экспозицией до 15 мин на каждом уровне в зависимости от ряда показателей. На каждом уровне на 3-й, 5-й, 7-й, 10-й минуте проводили контроль показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация периферической крови, уровень сознания и жалобы. В отсутствие признаков гемодинамических нарушений и других осложнений (стоп-сигналы) угол подъема увеличивали на 20° до достижения ГГ, установленного ранее. Максимальная длительность сеанса составляла 2 ч, а максимальный угол наклона поворотного стола — 80°. При появлении осложнений (артериальная гипотензия, тахикардия, субъективные жалобы пациента) угол наклона стола возвращали на исходный уровень и определяли время восстановления показателей до значений в покое (рис. 2).

Пациентам при каждой процедуре ПВ осуществляли динамический контроль кислотно-щелочного состояния артериальной крови. Забор крови производили в горизонтальном положении за 30 мин до сеанса и через 30 мин после его завершения.

Рис. 2. Этапы пошаговой пассивной вертикализации пациента в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.

а — вертикализация с использованием многофункциональной кровати; б — использование поворотного стола, достижение гравитационного градиента.

По достижении стабилизации состояния 20 (83,3%) пациентов через 31 (21,75; 48,25) день пребывания в ОРИТ переведены в профильное отделение, а затем с улучшением выписаны из стационара. Летальный исход наступил у 4 (16,7%) пациентов на 74-е (66; 87,75) сутки госпитализации. Наблюдали прямую среднюю корреляционную связь между возрастом пациента и длительностью пребывания в ОРИТ (k=0,43). Летальный исход в 75% случаев наступил у больных 77 лет и старше. Только один пациент молодого возраста погиб в результате тяжелой СТ с поражением головного мозга, переломом свода и основания черепа.

Оценивали критерии безопасности: гемодинамику при проведении неинвазивного мониторинга, уровень сатурации кислорода, уровень бодрствования, также проводили мониторинг газового состава крови, показатели которого не только не ухудшались, но и улучшались.

Результаты

При проведении ПВ в процессе 63 (79,7%) сеансов удалось достичь установленного ГГ, а остальные 16 (20,3%) пришлось прервать из-за развития стойких ортостатических осложнений. Без осложнений ПВ проходила с равной частотой у больных на ИВЛ и у пациентов с самостоятельным дыханием (52,9 и 53,6% соответственно). В остальных случаях зарегистрированы осложнения разной степени выраженности. Больные на ИВЛ легче переносили процедуру, соотношение менее тяжелых (не прерывали сеанс ПВ) и более тяжелых осложнений (прерывали сеанс ПВ) составило 2:1, в то время как у пациентов с самостоятельным дыханием — 1:2. У пациентов с самостоятельным дыханием сеансы приходилось прерывать чаще из-за развития осложнений, а именно стойкой ортостатической недостаточности — 28,6% по сравнению с 15,7% пациентов на ИВЛ, p<0,05 (табл. 3). Наиболее частые осложнения ПВ — артериальная гипотензия в 47% случаев, тахикардия — в 24%, а также субъективные жалобы на дискомфорт у пациентов с ясным уровнем сознания — в 29%. При развитии некупируемой ортостатической недостаточности сеанс прекращали.

Таблица 3. Безопасность сеансов пассивной вертикализации у пациентов поливалентного отделения реанимации и интенсивной терапии

Анализ показателей кислотно-щелочного состава артериальной крови показал улучшение показателей оксигенации после сеансов ПВ (табл. 4). Параметры оценивали отдельно для пациентов, находящихся на ИВЛ и с самостоятельным дыханием. Респираторный индекс (PaO₂/FiO₂) до проведения сеанса ПВ был выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 326 (252; 376) по сравнению с 210 (173,5; 298,5) у больных с самостоятельным дыханием, p=0,001. После сеанса ПВ PaO₂/FiO₂ увеличивался как у пациентов на ИВЛ с 326 (252; 376) до 366 (300; 402) (p=0,0001), так и у пациентов с самостоятельным дыханием — с 210 (173,5; 298,5) до 271 (215,5; 325,5) (p=0,0001). Парциальное давление кислорода (PaO₂) было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 163 (126; 188) по сравнению с 104,5 (84,7; 149), p=0,001. Положительная динамика в виде увеличения PaO₂ наблюдалась как в группе пациентов на ИВЛ с 163 (126; 188) до 183 (150; 201) (p=0,0001), так и в группе пациентов с самостоятельным дыханием — с 104,5 (84,7; 149) до 130 (103,8; 162,8) (p=0,0001). Сатурация кислорода является альтернативным неинвазивным методом оценки. Показатель изначально был высоким у пациентов, находящихся на ИВЛ, несколько ниже — у пациентов с самостоятельным дыханием и увеличивался с 98 (96,3; 99,3) до 99,1 (98,2; 99,7), p>0,05.

Таблица 4. Динамика лабораторных показателей у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, получающих сеансы пассивной вертикализации

Примечание. Выявлены статистически значимые различия в группах до и после проведения пассивной вертикализации: * — p<0,05. ПВ — пассивная вертикализация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Парциальное давление углекислого газа (PaCO₂), напротив, изначально было выше у пациентов с самостоятельным дыханием, показатель составил 35,3 (33,2; 38,7) по сравнению с 32,2 (30,4; 35,9), p=0,027. У пациентов на ИВЛ показатель после ПВ не изменялся. Однако отмечалась небольшая динамика PaCO₂ у пациентов с самостоятельным дыханием в виде его снижения с 35,3 (33,2; 38,7) до 34,3 (31,4; 38,5), p=0,041. Значение сахара крови изначально было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 8 (7,1; 8,8) по сравнению с 6,6 (5,7; 7,3), p=0,0001. После проведения ПВ динамики уровня гликемии не наблюдалось.

Показатель ABE снижался после ПВ у пациентов, находящихся на ИВЛ с 3,3 (0,7; 4,3) до 1,6 (0,9; 2,9) (p=0,0001), у пациентов с самостоятельным дыханием — с 2,9 (2; 4,3) до 2,4 (0,8; 3,2) (p=0,078). Уровень SBE также уменьшался с 2,9 (0,1; 4,1) до 1,6 (0,7; 2,5) и с 2,6 (1,4; 3,9) до 2,1 (0,7; 3) соответственно.

Остальные лабораторные показатели (см. табл. 4) существенно не изменялись.

Обсуждение

В доступных источниках научной литературы отсутствуют данные о безопасности и эффективности ранней ПВ у пациентов с тяжелой СТ (включая ЧМТ) в поливалентном ОРИТ. Насколько нам известно, данное исследование является первым. В проведенных ранее исследованиях оценивали безопасность и эффективность ранней ПВ у больных с изолированной острой церебральной недостаточностью различной этиологии (травматической, сосудистой). Критерием безопасности ПВ являлось отсутствие осложнений, главным образом ортостатической недостаточности — состояния, возникающего после перевода пациента в вертикальное положение, при котором происходит снижение уровня систолического артериального давления более 20 мм рт.ст., уровня диастолического артериального давления — 10 мм рт.ст. и/или увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 25% от исходных показателей в покое [20, 21]. Развитие ортостатической недостаточности наблюдали L. Elliot и соавт. (2005) и C. Riberholt и соавт. (2013) в исследованиях по ПВ с использованием поворотного стола пациентов с тяжелой ЧМТ [22, 23]. Позже G. Frazzitta и соавт. (2016) также провели исследование по ПВ пациентов с острой тяжелой ЧМТ, находящихся в ОРИТ, однако отметили отсутствие осложнений во время сеансов и после них. Ранняя пошаговая ПВ проводилась согласно протоколу, подъемы стола-вертикализатора осуществлялись с интервалом 20—40—60° соответственно с экспозицией на каждом уровне в течение 3 мин. Дополнительно использовалась функция имитации шагов со скоростью 20 движений в минуту на протяжении всей процедуры. Отсутствие осложнений авторы связали с использованием поворотного стола с возможностью имитации шагов Erigo (Hocoma AG, Швейцария), в то время как работа на обычном поворотном столе сопровождалась различными ортостатическими осложнениями [21].

R. Calabrò и соавт. (2015) сравнивали эффективность сеансов ПВ с использованием стола Erigo и обычного поворотного стола для пациентов с ишемическим инсультом. Исследователи сообщили о безопасности метода в целом, осложнения отсутствовали как в основной группе, так и в контрольной группе. Однако необходимо учитывать, что исследование проводилось в подостром периоде инсульта (4—8-я неделя), у пациентов сохранялось самостоятельное дыхание. Дополнительно к ПВ исследователи использовали электромиостимуляцию икроножных мышц, чем добились нормализации мышечного тонуса. Эффективность метода оценивалась посредством динамического контроля моторных и когнитивных функций до начала сеансов ПВ и через 30 дней после их завершения [24]. Возникла потребность в изучении более тяжелой категории пациентов — в остром периоде заболевания, находящихся на ИВЛ. Так, А.А. Газенкампф и соавт. (2018) провели ретроспективное исследование применения ранней ПВ у пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ. Авторы сообщают о безопасности метода. Кроме того, применение ранней ПВ у данной категории пациентов статистически значимо снижало уровень госпитальной летальности [25]. Н.В. Карачинцева и соавт. (2018) у пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, совместно с сеансами ранней ПВ проводили электромиостимуляцию диафрагмы и правого диафрагмального нерва. Авторы получили данные о потенцировании эффектов сочетанного применения обеих процедур. Методика позволила сократить сроки отлучения от аппарата ИВЛ этой категории больных практически в 2 раза [26].

A. Sarabadani Tafreshi и соавт. (2016) оценивали эффективность и безопасность ПВ на здоровых добровольцах, исследовали 4 варианта. ПВ выполняли с использованием обычного поворотного стола, стола Erigo с имитацией шагов, стола Erigo с имитацией шагов и постоянными параметрами электромиостимуляции, стола Erigo с имитацией шагов и различными параметрами электромиостимуляции. В качестве критериев безопасности использовались гемодинамические параметры (уровни систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений). Наибольшая стабильность гемодинамических показателей достигнута при использовании стола Erigo с имитацией шагов. Наличие электромиостимуляции на результат не влияло. Однако эффективность стола Erigo актуальна при его наклоне более чем на 40° [27].

Проведя анализ вышеизложенных источников, мы пришли к выводу, что доказанная во многих исследованиях эффективность метода свидетельствует о необходимости проведения ранней ПВ пациентам в ОРИТ, а наши результаты по оценке безопасности ранней ПВ схожи. Особенностью нашего исследования являлось то, что, помимо наличия острой церебральной недостаточности травматического генеза, у пациентов диагностированы травмы различных видов сочетанности. Наличие аппаратов наружной фиксации у некоторых пациентов ограничивало использовании стола-вертикализатора с имитацией шагов. В связи с этим сеансы вертикализации проводились с использованием обычного стола, чем мы объяснили такое количество выявленных ортостатических осложнений. В известной нам литературе не найдено публикаций о методах ранней ПВ у подобной категории пострадавших, что подчеркивает важность проведения крупных исследований, для определения особенностей проведения сеансов ранней ПВ у пациентов с тяжелой СТ.

Еще одной особенностью нашего исследования являлась оценка безопасности ПВ посредством анализа КЩС, выявлены определенные закономерности.

До проведения ПВ PaO₂/FiO₂ был статистически значимо выше у пациентов, находящихся на ИВЛ. Возможно, у больных на ИВЛ удается лучше контролировать баланс жидкости по сравнению с пациентами с самостоятельным дыханием. Мы рекомендуем начинать проведение сеансов ПВ, не дожидаясь отлучения пациента от аппарата ИВЛ. У пациентов, находящихся на ИВЛ, и у пациентов с самостоятельным дыханием после сеанса ПВ статистически значимо увеличивался PaO₂/FiO₂. Мы объяснили данный факт тем, что при ПВ увеличивается жизненная емкость легких, соответственно уменьшается анатомическое мертвое легочное пространство, что приводит к повышению PaO₂/FiO₂.

Важными показателями являются парциальное давление кислорода и сатурация кислорода. Оба показателя отражают степень насыщения крови кислородом. Парциальное давление кислорода определяется с использованием инвазивных методик забора крови, в нашем исследовании проводился забор только артериальной крови. Сатурация определяется неинвазивно в периферической крови. Несмотря на то, что исследование парциального давления является более точным методом, он ассоциирован с большими осложнениями. Парциальное давление кислорода артериальной крови изначально было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ. Однако показатель увеличивался при вертикализации как у пациентов на ИВЛ, так и у пациентов с самостоятельным дыханием. Мы сделали вывод, что ПВ увеличивает потребление кислорода, газообмен становится более эффективным. Сатурация кислорода у пациентов на ИВЛ находилась изначально на высоком уровне, а у пациентов с самостоятельным дыханием увеличивалась. Показатели в целом соизмеримы.

Парциальное давление углекислого газа после ПВ оставалось неизменным, однако несколько уменьшилось у пациентов с самостоятельным дыханием. Данный эффект мы объяснили тем, что во время физической нагрузки увеличивается частота сердечных сокращений, что приводит к увеличению минутного объема и выделению углекислого газа, а аппаратное дыхание не позволяет увеличивать минутный объем.

Уровень гликемии был выше у пациентов, находящихся на ИВЛ, что может быть связано с компенсаторными реакциями организма и представляет собой механизм саногенеза в ответ на более тяжелую травму.

Заключение

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пассивная вертикализация является безопасным методом ранней реабилитации пациентов в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии при условии непрерывного контроля за состоянием пациента и четкого соблюдения протокола.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.