Проблемные вопросы диагностики и лечения боли. Значительный прогресс последних десятилетий в анестезиологии, неврологии, хирургии, физиологии, фармакологии и других дисциплинах сопровождается скромными достижениями в разделе лечения болевых синдромов. Это обусловлено несовершенством знаний о механизмах развития боли, многофакторностью влияний на состояние индивидуума, дороговизной лечебных интервенций, консерватизмом мышления специалистов и другими аспектами. В нашей стране такая дисгармоничность усугубляется отсутствием отдельной специальности и специализированных подразделений в клинических учреждениях и учебных заведениях, а отсюда, за небольшим исключением, специализированных учебных циклов подготовки по этому направлению практической работы. Несмотря на то что научно-практическая литература сегодня изобилует клиническими публикациями по вопросам обезболивания [1, 6], вышеуказанные и некоторые другие обстоятельства обусловливают затруднения практикующего врача в понимании происхождения болевых ощущений, а поэтому в назначении патогенетически оправданной схемы фармакотерапии и в применении нефармакологических методов лечения. Все вместе это выливается в недостаточное качество оказания медицинской помощи пациентам, страдающим от боли.

По всеобщему признанию ведущей задачей, стоящей перед специалистом, которому вменяется лечение болевого синдрома, является определение причины боли [32]. И действительно, болевые синдромы, этиология которых известна, изучены и охарактеризованы в наибольшей степени. Например, хорошо понятен болевой синдром при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите, когда интенсивность боли ассоциирована с интенсивностью воспалительного процесса аутоиммунного генеза [8]. Другую клинически важную группу представляют собой онкологические пациенты, у которых развитие болевого синдрома сопряжено, главным образом, с развивающейся опухолью. Безусловно, что в этих случаях этиологический фактор детерминирует состояние пациента, а его очевидность позволяет прямо влиять на основу возникновения боли. Кроме того, если лечебными мероприятиями действие этиологического фактора удается устранить, то пациент обычно полностью избавляется от боли. Если же такая возможность отсутствует, то этиологический фактор становится обобщающим критерием, позволяющим объединить пациентов в однородные группы, раскрыть характерные для группы закономерности в развитии болевого синдрома, определить эффективные методы коррекции состояния и использовать общепринятые в этих случаях схемы лечения [7].

Вместе с тем, четкое представление об этиологическом факторе далеко не всегда позволяет добиться хорошего клинического результата, т.е. улучшить качество жизни пациента, страдающего от боли. Самыми значимыми клиническими примерами являются уже указанные болевые синдромы при ревматологических и онкологических заболеваниях [8]. В первом случае динамика интенсивности болевых ощущений определяется возможностью быстрого купирования воспаления, т.е. на всем протяжении фазы высокой воспалительной активности страдания пациента от боли очень выражены. У онкологических пациентов главным этиотропным направлением терапии боли — полихимиотерапии, лучевого лечения, оперативного вмешательства — является уменьшение объема опухолевой ткани. Однако специфическая и/или хирургическая циторедукция возможна не во всех случаях, что означает необходимость применения другого терапевтического подхода для купирования болевого синдрома в этой клинической группе.

Симптоматическая обезболивающая терапия рекомендуется на протяжении десятилетий как альтернатива этиотропному лечению болевых синдромов. Ее фундаментом остается предложенная в середине 80-х годов прошлого столетия анальгетическая лестница Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), главным принципом которой является эскалация мощности назначаемых обезболивающих препаратов в зависимости от интенсивности боли. Этот подход базируется на следующих положениях, во-первых, опиоидные агонисты — самые мощные анальгетики, а поэтому являются последним доводом в борьбе с болью. Во-вторых, интенсивность боли определяет список фармакологических препаратов, рекомендуемый для каждой из трех ступеней по принципу: чем сильнее боль, тем выше ступень и более мощные опиоидные агонисты должны быть прописаны. В-третьих, анальгетические адъюванты могут быть применены, но это необязательно. Внедрение лестницы ВОЗ в практическую работу позволило решить очень важную проблему — недостаточность подготовки в вопросах лечения боли врачей различных медицинских направлений. Использование лестницы ВОЗ позволяло добиваться относительно неплохого эффекта от схемы обезболивающей терапии без значительных дополнительных финансовых и организационных усилий. Однако за длительный период ее существования стало понятно, что она страдает существенными недостатками [30]. Например, лестницу ВОЗ следует применять лишь у онкологических пациентов и только при первичной оценке интенсивности боли, поскольку она не дает представления о том, что следует предпринять, если назначение анальгетика принесло частичное, но недостаточное обезболивание. Также нет представления и о том, когда, как и какой именно анальгетический адъювант следует назначать, хотя в некоторых случаях полное обезболивание, даже при боли высокой интенсивности, может быть достигнуто назначением только адъювантного препарата. Не разработан также алгоритм деэскалации терапевтических интервенций в случае эффективности синхронно проводимого этиотропного лечения. Так или иначе, важно понимать при принятии решения о проведении симптоматической обезболивающей терапии, что этот подход не специфичен и не совершенен, хотя он и рекомендован для борьбы с болью различного происхождения при отсутствии или неэффективности этиотропного лечения. Например, серповидноклеточный вазооклюзивный криз требует(!) внутривенной инфузии мощного опиоидного агониста в условиях отделения интенсивной терапии, а при интенсивной боли у ревматологических пациентов следует рекомендовать дополнить базовую схему слабым опиоидным агонистом.

В целом эффективность фармакотерапии длительно существующих болевых синдромов, указанной в клинических рекомендациях различного уровня, сегодня остается низкой — менее 50% [13]. Виной такой ситуации, по-видимому, следует считать принцип, заложенный в разработку современных терапевтических схем при неонкологической боли, хотя он логичен и прост. В создании клинических рекомендаций по лечению этих состояний ведущую роль играет популяционный метод изучения эффективности конкретного препарата. Показания к назначению лекарственных средств той или иной фармакологической группы зависят от частоты положительного эффекта в подобранной выборке. Мерой эффективности лекарственного средства является индекс NNT (number needed to treat). Он отражает среднее число пациентов, получающих исследуемый фармакологический препарат, у которых будет наблюдаться достижение определенного положительного результата лечения в сравнении с контрольной группой [26]; чем ближе эта цифра к единице, тем эффективнее средство. Разработка и использование эмпирически обоснованных клинических рекомендаций — вынужденная мера в большинстве случаев — позволяет заполнить пробелы нашего понимания патогенеза развития болевых синдромов, обусловливающие невозможность логически точного назначения фармакологических средств, чтобы противодействовать механизмам болевых ощущений. Одним из немногих исключений является воспалительная боль, когда назначаемые ингибиторы циклооксигеназы демонстрируют высокую действенность вследствие эффективного снижения интенсивности воспаления [8].

На современном этапе развития методов терапии боли несомненно, что пациент с болью требует детального анализа происхождения его ощущений, чтобы в конечном счете разделить болевой синдром на составляющие компоненты [9]. Так, например, злокачественная опухоль может вызывать нейропатическую или ишемическую боль, сдавливая нерв или сосуд соответственно. И/или, прорастая слизистую оболочку полого органа, она может привести к банальному воспалению и появлению воспалительной боли. И/или, врастая в кость, опухолевый узел может нарушать ее опорную функцию и раздражать ноцицепторы надкостницы и т.д. [17]. Из вышеуказанного перечисления вытекает важный вывод, который заключается в том, что болевой синдром, связанный с онкологическим заболеванием, может быть обусловлен действием нескольких алгогенных факторов и в любых сочетаниях.

Чрезвычайно сложными и запутанными оказываются те случаи, когда болевой синдром не укладывается в клиническую картину какого-либо из известных случаев, а лабораторные и инструментальные данные не имеют специфики. К этому добавляется отсутствие информации об этиологии состояния, а поэтому остается лишь возможность использовать синдромальный подход на основе описания характеристик. В такой ситуации рассуждения о происхождении болевого синдрома могут учитывать три варианта. Либо этиологический фактор не известен в принципе (например, фибромиалгия, мигрень), либо имеется явное повреждение нервной системы, но причина неизвестна (например, кокцигодиния, фантомная боль), либо происхождение болевого синдрома полиэтиологично (например, боль в спине и шее, невралгия тройничного нерва и др.). Именно здесь очень остро проявляется факт того, что так необходимый подход к выявлению механизмов развития болевого синдрома отсутствует.

Для продолжения рассуждений очень важным оказался результат работы, авторы которой пришли к выводу о том, что неврологические феномены и жалобы не позволяют абсолютно точно разделить болевые синдромы между собой. Показано, что пациенты даже с клинически четко выделенными состояниями, а именно с диабетической полинейропатией, постгерпетической невралгией, болью в нижней части спины, демонстрируют широкое разнообразие симптомов и неврологических расстройств внутри каждой из групп [29]. Эти данные можно дополнить наблюдениями того, что нередко назначение препарата-анальгетика, даже опираясь на клинические рекомендации, может сопровождаться неполным, т.е. частичным, обезболивающим эффектом, а это, в свою очередь, указывает на участие не одного, а одновременно нескольких механизмов развития болевого синдрома [18, 22]. Таким образом, эти и другие факты отчетливо говорят о существенных различиях патофизиологической структуры «типовых» болевых синдромов [5], и именно она определяет течение и клиническую картину состояния, сопровождающегося болевыми ощущениями.

Безусловно, концепция борьбы с болью, краеугольным камнем которой является этиологический фактор, оказалась клинически подходящей. Особенно привлекательным выглядит тот факт, что выявление взаимосвязи между триггером и болевыми ощущениями является более выполнимой задачей, чем, например, установление механизмов, участвующих в развитии болевого синдрома. Однако в рамках этой концепции при некоторых хорошо известных клинических ситуациях, таких как послеоперационная хроническая боль, посттравматическая нейропатия, алкогольная полинейропатия, невозможно получить исчерпывающего ответа на ряд важных вопросов. В частности, нельзя дать точного аргументированного заключения о происхождении болевых ощущений, о причинах различий в эффективности разных схем терапии у пациентов с одним и тем же диагнозом, о прогнозе клинического течения этих состояний. То есть, приходится признаться в том, что, несмотря на наличие хорошо известного и изученного этиологического фактора, молекулярно-клеточные механизмы развития боли нередко остаются неопределенными [13].

Отсюда также понятно, что понимание механизмов, которые могут быть вовлечены в развитие болевого синдрома, является привлекательной утилитарной задачей. Знание механизма или механизмов в конкретной клинической ситуации определит проведение не симптоматического, а чисто патогенетического лечения и обеспечит положительный результат обезболивающей терапии [4]. Анализ ситуации подталкивает к выводу о том, что поиск механизма боли должен стать базовым аспектом в диагностике вида болевого синдрома. Поэтому целью настоящей работы является ознакомление с известными по данным литературы механизмами развития и поддержания боли на сегодняшний день.

***

Ноцицепция. Итак, общеизвестно, что процесс передачи информации о ноцицептивном или потенциально ноцицептивном воздействии происходит по специализированным афферентным путям, при этом вовлекаются все его анатомические элементы (рис. 1). Специфический тип импульсной активности, кодирующий ощущение боли, генерируется в результате действия повреждающего фактора (рис. 2) на плазматической мембране концевых образований периферической нервной системы, называемых рецепторами боли. Часть таких рецепторов — в виде свободных нервных окончаний — способна активироваться только при ноцицептивном (повреждающем) воздействии, поэтому их называют ноцицепторами. По своим клинико-физиологическим свойствам сюда же следует отнести рецепторный аппарат, обеспечивающий ощущение боли ишемического типа, хотя повреждение в таком случае вызывает клеточная гипоксия. Другие рецепторы являются полимодальными, т.е. они активируются, главным образом, неноцицептивными стимулами, а при нарастании силы воздействия свыше некоторого порога могут генерировать импульс, который по своим характеристикам аналогичен импульсу, образовывающемуся на мембране ноцицептора. Разница в ощущениях, по современным представлениям, кодируется частотной характеристикой; неноцицептивное раздражение вызывает образование импульсов относительно низкой частоты, при этом сохраняется возможность в известных пределах дифференцировки силы такой стимуляции. При постепенном наращивании интенсивности воздействия (любой модальности) достижение пороговой величины сопровождается сначала появлением высокочастотных пачек импульсов, а затем полным замещением начального паттерна импульсации, что определяет постепенное превращение неноцицептивных ощущений в болевые. Плавное изменение частоты импульсации препятствует определению четкой границы между интенсивностью раздражения, создающего неболевое ощущение, от силы воздействия, сопровождающейся ощущениями боли. Так функционируют рецепторы тактильного чувства, тепловые и холодовые рецепторы, нервные образования восприятия света и звука и др.

Рис. 1. Нормальное строение ноцицептивных путей.

Рис. 2. Ноцицепция.

Передача сигнала идет вдоль плазматической мембраны нервного волокна, являющегося периферическим отростком первичного афферентного нейрона, в виде волны деполяризации в центростремительном направлении. Далее импульс переходит на центральный отросток того же нейрона, который обеспечивает достижение им синапса в заднем роге спинного мозга, где происходит его трансмиссия на вставочный или второй афферентный нейрон. В зависимости от типа участвующих нейронов и нервных волокон передача импульса происходит по определенным правилам. Последние детерминируют скорость проведения сигнала, расположение вовлеченных вторых нейронов заднего рога спинного мозга, количество задействованных в передаче сигнала синапсов, спектр участвующих нейромедиаторных систем, вовлеченность в процесс компонентов антиноцицептивной системы организма, локализацию коркового представительства реакции и, в конечном счете, субъективные характеристики боли.

Результат обработки информации корковыми анализаторами о ноцицептивной стимуляции зависит от очень большого количества факторов, поэтому ответ у разных субъектов на одно и то же воздействие различен. Тем не менее вышеописанные варианты активации ноцицептивной системы имеют единый функциональный контур регуляции и ответа, т.е. единый механизм своего развития, называемый ноцицепцией [12]. Процессы в рамках ноцицепции проявляются ноцицептивной реакцией нервной системы, а боль носит название ноцицептивной [33]. Появление ноцицептивной боли преследует следующую цель — передачу информации в корковый анализатор о начале, продолжительности, силе, локализации и качественных характеристиках (температуре, недостатке кислорода или др.) ноцицептивного воздействия. Патогномоничной характеристикой этого типа боли следует считать исчезновение болевых ощущений после прекращения воздействия. Поэтому можно заключить, что именно этот тип боли имеет сигнальную функцию, призван информировать об опасных воздействиях на организм и носит исключительно физиологический характер. Все другие варианты боли обусловлены нарушением функций нервной системы или глубокими изменениями ее функциональной активности.

Периферическая сенситизация. Близким по своим анатомо-физиологическим характеристикам является боль, связанная с воспалительным процессом (рис. 3). При воздействии на область воспаления могут появиться болевые ощущения даже в том случае, если действующий фактор является неноцицептивным, т.е. неповреждающим. Причиной развития такого варианта боли оказывается изменение, точнее, повышение чувствительности (возбудимости) рецепторов в результате облегчения образования мембранного потенциала действия, в результате наблюдается снижение порога возникновения болевых ощущений [21]. Этот феномен был назван периферической сенситизацией. Он связан со снижением величины поляризации покоя (трансмембранного потенциала) мембран периферических окончаний первых афферентных нейронов. Такая деполяризация мембраны развивается под действием медиаторов воспаления (простагландинов и пр.), цитокинов и ряда других веществ [14] и, будучи неполной, может сохраняться длительное время. В качестве невоспалительных медиаторов периферической сенситизации могут выступать ионы калия и протоны. Интересно, что локальное повышение концентрации последних сопровождается ощущением жжения. Хотя при воспалительной боли в процесс вовлекаются все элементы афферентного пути, повышенная чувствительность обусловлена изменениями в самой нервной системе вследствие того, что терминальные окончания первых нейронов функционируют в особом нефизиологическом состоянии. Поэтому, принимая во внимание наличие анатомо-физиологических характеристик как ноцицептивной, так и нейропатической боли, воспалительную боль можно рассматривать как ноцицептивно-нейропатический или смешанный тип боли.

Рис. 3. Периферическая сенситизация.

***

Принципиальным отличием обладают остальные механизмы появления болевых ощущений. Они ассоциированы с изменением функциональной активности различных элементов нервной системы, обычно расположенных в отдалении от терминалей первичных афферентных нейронов, из-за чего такой тип боли называют нейропатическим [34]. Однако нейропатическая боль не является однородным по происхождению патологическим состоянием. Веским доказательством этого положения служит тот факт, что боль, которая по клиническим критериям относится к нейропатическому типу, у разных людей может иметь различные субъективные характеристики и различную чувствительность к одному и тому же классу препаратов.

Центральная сенситизация. Сегодня известно несколько механизмов, участвующих в развитии такого типа боли. Так, очень сильное и/или длительное ноцицептивное воздействие ведет к интенсивному выбросу ноцицептивных нейромедиаторов, например, глутамат, нейрокинины, в синаптическую щель при межнейронной передаче сигнала в заднем роге спинного мозга (рис. 4). Это сопровождается, с одной стороны, переходом от моносинаптической трансмиссии импульсов к полисинаптической, а с другой стороны, облегчением этой трансмиссии вследствие появления способности к активации NMDA-рецепторов, а потому увеличения плотности функционально активных рецепторов к глутамату. Между тем в настоящее время ведущую роль придают снижению фонового уровня поляризации нейрональной мембраны, т.е. устойчивой неполной деполяризации нейронов заднего рога спинного мозга. Изменения такого рода приводят к повышению возбудимости вторых нейронов, что проявляется в облегчении образования постсинаптических возбуждающих токов и волны деполяризации, и были названы центральной сенситизацией [25]. Этот механизм развития боли открыт в 1983 г. [31] и сегодня считается классическим. С самого начала он приковывал к себе много внимания и часто становился объектом научных изысканий, что привело к появлению в арсенале врача высокоэффективных фармакологических средств для борьбы с этим феноменом.

Рис. 4. Центральная сенситизация.

Эктопическая активность. Другой типовой механизм появления боли связан с образованием очага эктопического возбуждения на мембране отростков нейрона или его тела, который под действием ряда факторов может стать источником образования пачек импульсов высокой частоты вдали от места их физиологического образования [15, 20]. С позиции патогенеза, абсолютный аналог такого биофизического феномена давно известен и хорошо понятен; это возникновение внеочередных сокращений сердца — экстрасистол. Отражением образования эктопического очага на афферентных волокнах в клинической картине станут физиологические иллюзии любой модальности (прикосновение, тепло и др.) или боль в рецепторном поле волокна, на котором появился эктопический очаг (рис. 5).

Рис. 5. Эктопическая активность.

В отечественной литературе этот механизм увязан с концепцией нарушения межнейронных взаимоотношений, в которой существенная роль отводится образованию функциональной патологической структуры. По определению акад. Г.Н. Крыжановского, эта структура — генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) — представляет собой агрегат гиперреактивных нейронов, продуцирующих чрезмерный неконтролируемый поток импульсов [3]. ГПУВ обладает специфической способностью развивать самоподдерживающую активность главным образом благодаря недостаточности ингибирующих механизмов. Концепция возникновения ГПУВ считается универсальной для возникновения нейропатической боли, но широкий спектр вариантов клинической картины болевых синдромов, отсутствие единой эффективной схемы их терапии, выявление дополнительных периферических механизмов развития боли склоняет к мысли о том, что эта теория объясняет лишь часть случаев.

Принято считать доказанным, что очаги эктопического возбуждения могут локализоваться как в периферических отделах ноцицептивных путей, т.е. на мембране первого ноцицептивного нейрона [10, 16], так и на элементах нейронов, лежащих проксимальнее синапса между первым и вторым ноцицептивными нейронами, т.е. центральных отделах ноцицептивных путей [11, 23]. Кроме того, в литературе обсуждается эктопическая трансдукция сигнала на ноцицепторах [24], но отделить такой механизм от образования импульса по механизму периферической сенситизации практически невозможно. К факторам, ведущим к появлению очагов эктопического возбуждения, следует отнести непосредственную травму нерва, его пересечение, сдавление его извне, длительное воздействие на нервную ткань алкоголя, глюкозы в высокой концентрации и некоторые другие. На уровне центральной нервной системы к появлению эктопической активности может привести растяжение спинного мозга, ишемия/некроз тканей головного и спинного мозга, воспаление. Такое разнообразие причин и локализаций патологического очага может обусловливать самый широкий спектр различий в клинической картине, жалобах, эффективности того или иного метода лечения болевого синдрома, механизм развития которого связан с эктопическим образованием импульсов.

Периферическое и центральное дисингибирование. Нарушение функций контроля за ноцицептивной трансмиссией сопровождается появлением необычных болевых ощущений. В норме ноцицептивный импульс подвергается модулирующим влияниям, которые могут как усиливать ощущения, так и ослаблять их. Последние являются рабочими физиологическими инструментами антиноцицептивной системы организма, которая имеет фоновую активность [2], меняющуюся во времени в зависимости от ряда факторов: уровня настроения, достаточности сна, степени эмоциональной напряженности и др. Другими словами, антиноцицептивная система постоянно поддерживает некоторую степень ингибирования ноцицептивной трансмиссии. В связи с вышесказанным можно выделить периферическое (сегментарное) ингибирование и центральное (супрасегментарное) ингибирование (рис. 6, а). Оба механизма модулируют ноцицептивные импульсы на уровне задних рогов спинного мозга при трансмиссии сигнала с центрального отростка первого чувствительного нейрона на второй нейрон, поэтому эффективны только, когда ноцицептивные импульсы сгенерированы на структурах первого нейрона. Периферический механизм ингибирования действует в рамках теории контроля входа, предложенной R. Melzack и P. Wall в 1965 г. [28]. Из этой теории следует, что при гомосегментарной стимуляции импульсы, идущие по неноцицептивным волокнам, прерывают ноцицептивную трансмиссию на уровне заднего рога спинного мозга. Центральное ингибирование ноцицептивной трансмиссии обеспечивается импульсами по нисходящим путям, состоящим из длинных отростков нейронов антиноцицептивных центров головного мозга, в частности, нервных клеток околоводопроводного пространства, латерального ядра, ядра шва и др. Этот механизм реализуется торможением активности вторых ноцицептивных нейронов двумя путями. Нисходящие импульсы, с одной стороны, действуют пресинаптически, нарушая выброс нейротрансмиттеров в синаптическую щель, с другой стороны, — постсинаптически, препятствуя деполяризации постсинаптической мембраны (рис. 6, б). Активность нейронов в составе центров антиноцицептивной системы управляется специфическими для них нейромедиаторами. Спектр вовлеченных нейромедиаторов позволяет выделить четыре естественных медиаторных компонента центральной части антиноцицептивной системы: опиоидергический, норадренергический, серотонинергический и пуринергический. Утрата такого ингибирующего влияния на ноцицептивную трансмиссию создает условия для развития стойкого болевого синдрома. Механизм, лежащий в основе этого феномена, называется дисингибированием. Периферическое дисингибирование возникает в случае травматического перерыва нерва (это иногда называют деафферентационным повреждением) или смены фенотипа А(бета)-волокон после тупой травмы нерва, а центральное дисингибирование — при прерывании проведения нисходящих импульсов в границах центральной нервной системы вследствие инсульта, опухолевого или инфекционного поражения [35]. Поскольку развитие дисингибирования ассоциировано с морфологическими нарушениями нервной системы, то пациенты требуют длительного, иногда пожизненного, приема фармакологических средств, исходя из патогенетической обоснованности схемы обезболивающей терапии.

Рис. 6

а — периферическое и центральное ингибирование ноцицепции; б — периферическое и центральное дисингибирование.

Эфферентно-афферентный кондуит. Пересечение или надрыв нерва может извратить физиологию передачи эфферентного сигнала до той степени, что она может стать анатомической основой развития тяжелого болевого синдрома (рис. 7). В области травмы образуется особая среда, содержащая медиаторы воспаления, протеазы, электролиты и другие биологически активные вещества, источником которых являются разрушенные клетки. Кроме того, в этом месте присутствует и содержимое нейроплазмы поврежденных волокон, включающее нейрокинины, факторы роста и др. Все вместе это создает условия для образования ложного синапса — эфапса — и передачи эфферентного импульса на чувствительные волокна [27]. Если эфферентное волокно относится к вегетативным, то болевой синдром, скорее всего, будет симпатически поддерживаемым. Если волокно окажется двигательным, то боль будет поддерживаться за счет импульсации, играющей роль в поддержании спонтанного мышечного тонуса, и усиливаться при попытке произвести движение мышцей, которая иннервирована поврежденным нервом. Такой механизм может быть назван эфферентно-афферентным кондуитом.

Рис. 7. Эфферентно-афферентный кондуит.

***

Следует отметить, что часть известных гипотез осталась за рамками настоящего обсуждения, поскольку их участие в развитии болевых синдромов в клиническом аспекте сегодня рассматривается нечасто. Среди них можно вспомнить гипотезы о нейроматриксе, о памяти боли, о психогении, о возможности образования длительно существующих функциональных изменений на уровне головного мозга, которые симулируют ощущения, развивающиеся при реальной травме и некоторые другие [19]. Главной проблемой этих гипотез является то, что к настоящему моменту времени так до конца и не раскрыты биохимические процессы, которые могли быть привязаны к предполагаемым механизмам, и не найдены их молекулярные эффекторы.

Итак, подводя итог обзору обсуждаемой проблемы, можно говорить том, что сегодня достоверно известны такие механизмы развития боли, как ноцицепция, периферическая сенситизация нейронов, центральная сенситизация нейронов, эктопическое возбуждение, периферическое дисингибирование ноцицептивной трансмиссии, центральное дисингибирование ноцицептивной трансмиссии и эфферентно-афферентный кондуит импульсов. Эти механизмы могут быть использованы в теоретических обоснованиях и практической работе, например, они позволяют объяснить патогенез подавляющего большинства болевых синдромов. Несомненно, со временем будут раскрыты новые патогенетические закономерности, связанные с ощущением боли. Но представленный материал уже сегодня является серьезным побудительным мотивом для создания новой патогенетической классификации боли, для внедрения новых диагностических алгоритмов, для разработки новых схем патогенетически оправданной терапии боли.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.