Введение

Известно, что при тяжелых и крайне тяжелых формах новой коронавирусной инфекции (COVID-19) имеет место высокая летальность, связанная с прогрессированием острой гипоксемической дыхательной недостаточности и неэффективностью как неинвазивной, так и инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Так, в проведенном нами исследовании показано, что летальность у пациентов, которым для коррекции острой дыхательной недостаточности требовалось проведение ИВЛ, составила 76,7% [1].

Следует констатировать, что в случае отсутствия эффективности ИВЛ как компонента интенсивной терапии пациентов с COVID-19 необходимо применять экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Показания к проведению ЭКМО определены временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [2], методическими рекомендациями Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19» [3], а также рекомендациями ФАР «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» [4]. Однако результаты проведения ЭКМО при COVID-19, в том числе у беременных, достаточно противоречивы.

В процессе поиска источников литературы в базе данных PubMed (free full text, clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial, systematic review) за период с 01.01.20 по 01.05.22 с использованием ключевых слов «COVID-19 ECMO» найдено 190 публикаций, а с использованием ключевых слов «Pregnancy COVID-19 ECMO» — всего 11 статей.

Цель исследования — представить случай успешного применения процедуры ЭКМО в процессе интенсивной терапии родильницы с тяжелой формой COVID-19.

Клинический пример

Родильница С., 28 лет, в первые 2 ч после операции кесарева сечения доставлена в базовый инфекционный госпиталь (БИГ) КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск) 08.01.22 бригадой акушерского реанимационно-консультативного центра из КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница №20 им. И.С. Берзона», где она находилась на стационарном лечении с 07.01.22 по 08.01.22.

Диагноз при поступлении. Основной: «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), вирус идентифицирован 06.01.22. Осложнения: Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-2—3, дыхательная недостаточность 1-й степени, малый гидроторакс слева, гидроперикард». Сопутствующий: «Преждевременные роды I в 29 недель 3 дня. Преэклампсия тяжелая. Состояние после черепно-мозговой травмы от 31.10.17, ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Структурная фокальная эпилепсия с приступами, компенсированными на фоне монотерапии противоэпилептическими препаратами. Гестационный сахарный диабет с 24-й недели беременности (получает диетическое питание). Киста бартолиниевой железы. Микрогематурия неуточненная. Монохориальная диамниотическая двойня. Фето-фетальный синдром. Тазовое предлежание обоих плодов. Лапаротомия нижнесрединная. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Дренирование брюшной полости слева».

При поступлении в условиях приемного отделения БИГ родильнице проведены следующие диагностические и лабораторные исследования: компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК), эхокардиография (ЭхоКГ), дуплексное исследование вен нижних конечностей, биохимический анализ крови, общий анализ крови, коагулограмма, определение содержания D-димера, кардиоферментов, лактатдегидрогеназы, прокальцитонина (ПКТ), ферритина, группы крови, анализ газов крови и кислотно-основного состояния, общий анализ мочи; консультирована врачом акушером-гинекологом. Учитывая тяжесть состояния и ранний послеоперационный период, родильница госпитализирована в отделение анестезиологии-реанимации (ОАР).

В ОАР начата интенсивная терапия согласно методическим рекомендациям [2—4], в том числе назначены моноклональные антитела (бамланивимаб + этесевимаб (20+40 мл) (Eli Lilly and Company, США) в виде продленной внутривенной инфузии однократно), утеротоническая терапия (окситоцин 5 МЕ внутримышечно 2 раза в сутки), гепатопротекторная терапия (гептрал 400 мг струйно 2 раза в сутки), магния сульфат 25% (внутривенно в виде продленной инфузии (1,0—1,5 г/ч) через инфузомат), противосудорожная терапия (сейзар (ламотриждин Alkaloid AD Skopje, Республика Северная Македония) по 150 мг 2 раза в сутки внутрь).

На фоне инсуффляции увлажненного кислорода через лицевую маску сатурация (SpO₂) составила 95—97%, анализ газового состава крови не имел выраженных отклонений от референсных значений: pH 7,30; PaCO₂ 32,5 мм рт.ст., PaO₂ 90,2 мм рт.ст., лактат 1,0 ммоль/л, что говорит об отсутствии выраженных расстройств газообмена (PaO₂/FiO₂ 300).

09.01.22 имела место отрицательная динамика в виде нарастания тяжести дыхательной недостаточности, сопровождающегося снижением SpO₂ до 80% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода; родильнице начато проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких со следующими параметрами: PEEP 7 см вод.ст., давление поддержки (PS) 12 см вод.ст., I:E=1:2, FiO₂ 85—80%, что привело к возрастанию SpO₂ до 97% и обеспечению следующих показателей: дыхательный объем (Vt) 400—450 мл, минутный объем дыхания (MV) 8,8—10,8 л/мин, число спонтанных дыхательных движений (F) 22—24/мин, уровень лактата 1,3 ммоль/л, PaO₂/FiO₂ 158. Начата антибактериальная терапия (меропенем по 1 г 3 раза в сутки в виде продленной инфузии через инфузомат, линезолид по 300 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно), с целью коррекции гипоальбуминемии к терапии добавлен альбумин 20% 100 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно.

10.01.22, учитывая нарастание уровня маркеров воспаления (уровень С-реактивного белка увеличился с 52,8 мг/л до 125,3 мг/л), а также для коррекции цитокинового шторма пациентке провели сеанс детоксикации с применением колонки CytoSorb (CytoSorbents Europe GmbH, Германия) длительностью 8 ч со следующими параметрами процедуры: скорость потока крови 200 мл/мин, болюс гепарина 6,5 МЕ/кг, продленная антикоагуляция гепарином 4 МЕ на 1 кг массы тела в час. Уровень активированного свертывания крови (АктСТ) варьировал от 140 с до 190 с. В ходе процедуры FiO₂ снижена до 65%, SpO₂ 93—97%, а PaO₂/FiO₂ возрос до 190. После сеанса цитосорбции уровень СРБ уменьшился до 82,9 мг/л, уровень ПКТ — с 0,99 нг/мл до 0,55 нг/мл. 11.01.22 фракция кислорода, обеспечивающая поддержание SpO₂ 97—98%, снизилась до 45%, а PaO₂/FiO₂ возрос до 205.

Однако в период с 11.01.22 по 13.01.22 отмечали увеличение FiO₂ до 55—70%, снижение уровня PaO₂ с 94 мм рт.ст. до 55 мм рт.ст. и PaO₂/FiO₂ до 76. Проведена МСКТ ОГК, по данным которой имела место отрицательная динамика в виде нарастания объема поражения до КТ-4. Клинически также увеличилась тяжесть дыхательной недостаточности, в связи с этим осуществлен перевод на инвазивную ИВЛ с высокой FiO₂ (95%).

Проведен консилиум, принято решение ввести блокаторы IL-6 (сарилумаб 131,6 мг/мл 1,14 мл внутривенно капельно в 19:00 и повторная инфузия через 12 ч, в 07:00), проведен повторный сеанс сорбции с применением колонки CytoSorb длительностью 15 ч со следующими параметрами процедуры: скорость потока крови 200 мл/мин, болюс гепарина 500 МЕ, продленная антикоагуляция гепарином 1000 МЕ/ч под контролем АктСТ (100—200 с). После сеанса цитосорбции уровень СРБ даже несколько возрос (с 95,5 до 111,1 мг/л), уровень лактата — с 0,9 до 1,1 ммоль/л, а уровень ПКТ был практически без динамики (0,26 нг/мл и 0,23 нг/мл соответственно), отмечено снижение PaO₂ до 68 мм рт.ст., PaCO₂ до 50 мм рт.ст. Кроме того, в процессе проведения сеанса сорбции у пациентки был эпизод кровотечения из половых путей, расцененный как аномальное коагулопатическое кровотечение в раннем послеоперационном периоде. Сеанс цитосорбции прекращен.

14.01.22 проведена телемедицинская консультация с ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) для решения вопроса о начале ЭКМО, но в связи с улучшением показателей газов крови на фоне проведенной процедуры цитосорбции (PaO₂ 86 мм рт.ст., PaO₂/FiO₂ 103) процедуру ЭКМО было решено отложить.

С 14.01.22 по 16.01.22 продолжена ИВЛ с FiO₂ 95%, на этом фоне отмечалось снижение PaO₂/FiO₂ со 118 до 65. Принято решение о проведении ЭКМО, но имело место увеличение уровня ПКТ до 27 нг/мл. Начало ЭКМО было отложено до окончания поиска очага инфекции, проведен сеанс гемосорбции с применением высокоселективной колонки «Эфферон ЛПС» (АО «Эфферон», Россия), длительность процедуры 12 ч со следующими параметрами: скорость потока крови 200 мл/мин, продленная антикоагуляция гепарином в дозе от 500 Ед/ч до 1000 Ед/ч под контролем АктСТ (113—180 с). После сеанса липополисахаридной сорбции существенных изменений не наблюдалось (по сравнению с исходным уровнем): уровень СРБ 195,8 мг/л и 186 мг/л, уровень лактата 1,6 ммоль/л и 2,2 ммоль/л, уровень ПКТ 24,27 нг/мл и 26,92 нг/мл соответственно. По данным дополнительных методов диагностики, новый очаг инфекции не обнаружен.

17.01.22 после окончания сеанса гемосорбции начато проведение вено-венозной ЭКМО (ВВ-ЭКМО) с параметрами: FiO₂ 100%, RPM (производительность ротора) 3200 об/мин, LPM (объемная скорость перфузии) 4200 мл/мин, газоток 5,5 л/мин с одновременным проведением процедуры липополисахаридной сорбции с применением колонки «Эфферон ЛПС» (в лабораторных данных отмечено нарастание уровней СРБ и ПКТ) длительностью 12 ч с параметрами: скорость потока крови 200 мл/мин, продленная антикоагуляция гепарином в дозе от 500 Ед/ч до 1000 Ед/ч под контролем АктСТ (130—195 с).

Перед началом сеанса ВВ-ЭКМО в показателях газов крови PaCO₂ 50,9 мм рт.ст., PaO₂ 68,2 мм рт.ст., PaO₂/FiO₂ 68, уровень лактата 2,2 ммоль/л. Начато проведение ИВЛ в режиме PCV: Vt 250—300 мл, F 15/мин, FiO₂ 70%, PEEP 8 см вод.ст., PIP 27—28 см вод. ст., I/E=1:1.5, SpO₂ 98—100%. До сеанса липополисахаридной сорбции и после него имели место следующие показатели: уровень СРБ 186 мг/л и 208 мг/л, уровень лактата 1,5 ммоль/л и 0,9 ммоль/л, уровень ПКТ 26,92 нг/мл и 19,75 нг/мл соответственно.

С 17.01.22 по 31.01.22 проводили ВВ-ЭКМО с параметрами, указанными в табл. 1.

Таблица 1. Динамика параметров процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации

Примечание. ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Параллельно с этим проводили коррекцию параметров ИВЛ и снижение FiO₂ с постепенным переводом на режим CPAP/PS (табл. 2).

Таблица 2. Параметры искусственной вентиляции легких при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации

31.01.22 пациентке провели контрольную МСКТ ОГК: динамика несущественная по сравнению с результатом от 15.01.22 (рис. 1а, рис. 2а), сохранялось тотальное снижение пневматизации, но плотность уменьшилась. Объем поражения прежний. Примерный объем выявленных изменений в легких: КТ-4 (рис. 1б, рис. 2б, 2в). Больная в сознании, адекватна, инструкции выполняет. Показатели гемодинамики стабильны. Продолжена ИВЛ через трахеостомическую канюлю в режиме CPAP/PS: Vt 490—520 мл, F 17—21/мин, FiO₂ 21%, PEEP 6 см вод.ст., PS 14 см вод.ст., PIP 20—21 см вод.ст.

Рис. 1. Компьютерная томография пациентки С.

а — 15.01.22, перед началом проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), объем поражения КТ-4; б — 31.01.22, после окончания проведения процедуры ЭКМО, объем поражения КТ-3—4; в — 02.03.22, контрольное исследование перед выпиской пациентки, объем поражения КТ-0.

Рис. 2. Рентгенография пациентки С.

а — 13.01.22, до начала проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); б — 17.01.22, после канюляции и начала процедуры ЭКМО; в — 29.01.22, перед окончанием проведения процедуры ЭКМО; г — 09.02.22, после окончания процедуры ЭКМО.

На 15-е сутки проведения ВВ-ЭКМО (venae femoralis dextra — venae jugularis interna dextra) объемная скорость перфузии снижена до 1,0 л/мин (RPM 1000 об/мин), газоток через оксигенатор прекращен. Учитывая положительную динамику в респираторном статусе, параметры ВВ-ЭКМО и ИВЛ, данные МСКТ ОГК, PaO₂/FiO₂ >300, принято решение об отлучении от ВВ-ЭКМО.

С 01.02.22 проводили тренировку перехода на самостоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю: пациентку отлучали от ИВЛ, она дышала самостоятельно через трахеостому с подачей увлажненного кислорода. 05.02.22 переведена на самостоятельное дыхание через трахеостомическую канюлю, 06.02.22 выполнена деканюляция.

В процессе проведения интенсивного лечения, включающего ВВ-ЭКМО, наблюдалась динамика результатов тестирования на COVID-19, отраженная в табл. 3.

Таблица 3. Динамика результатов тестирования на COVID-19

До 18.02.22 пациентка находилась в ОАР БИГ, затем переведена в ОАР чистой зоны, в последующем — в отделение пульмонологии.

02.03.22 на контрольной МСКТ ОГК определена КТ-картина с положительной динамикой: пневматизация легочной ткани восстановилась практически полностью, с двух сторон определяются ретикулярные изменения с локальной деформацией легочного рисунка (рис. 1в, рис. 2г). 04.03.22 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для долечивания на амбулаторном этапе.

Обсуждение

Первый случай успешной ВВ-ЭКМО и осуществления на фоне ее проведения операции кесарева сечения в Российской Федерации описан в 2019 г. у беременной с A1H1 грипп-ассоциированным острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) [5]. Стартовые значения RPM в обоих случаях существенно не различались (3700 об/мин и 4000 об/мин соответственно), в нашем случае LPM была на 1,0 л/мин больше (4,7 л/мин и 3,7 л/мин соответственно), а длительность процедуры ВВ-ЭКМО составила 15 сут и 19 сут соответственно. В то же время следует констатировать, что мы начинали ВВ-ЭКМО уже после операции кесарева сечения, у родильницы была инфекция COVID-19 и сорбционные технологии не применяли.

Интересный случай успешного применения комбинированной экстракорпоральной поддержки жизнеобеспечения описан и при инфекции COVID-19, осложненной развитием полиорганной дисфункции, у беременной, когда ЭКМО сочеталась с продленной вено-венозной гемодиафильтрацией с использованием сета oXiris (Baxter International Inc., США), а также с плазмообменом [6]. Однако параметры ЭКМО не описаны, длительность ВВ-ЭКМО составила 14 сут. В то же время параметры вентиляции, такие как PIP (22—24 см вод.ст и 25—26 см вод.ст. соответственно), PEEP (8 вод.ст. и 8 см вод.ст. соответственно) по сравнению с нашим случаем практически одинаковые, тогда как Vt даже на 6—7-е сутки проведения ЭКМО различался (380—420 мл и 290—320 мл соответственно). S. Clemenza и соавт. (2022) описали три случая применения ЭКМО у беременных с тяжелыми формами COVID-19 и ОРДС, два из которых были успешными, и сделали заключение, что ЭКМО следует рассматривать как спасительную терапию для беременных женщин с тяжелой формой COVID-19 [7]. Однако в названной публикации отсутствует информация о параметрах ЭКМО и респираторной поддержки.

Заключение

Случай, представленный в данной статье, свидетельствует о том, что своевременное применение процедуры вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации в процессе интенсивного лечения родильницы с COVID-19 и тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью увеличивает выживаемость и дает время для восстановления функции легких. Вместе с тем применение данной процедуры сопряжено с рядом сложностей, она может проводиться только квалифицированным и специально обученным персоналом в специализированных центрах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Грицан А.И., Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В.

Сбор и обработка материала — Грицан А.И., Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В., Охримчук В.В., Титова Н.М., Беляева И.П., Шишканова О.В., Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю.

Статистический анализ данных — Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В., Титова Н.М., Беляева И.П., Шишканова О.В., Ахпашева Ю.В., Хромова Е.Ю.

Написание текста — Гайгольник Д.В., Беляев К.Ю., Жуков А.В.

Редактирование — Грицан А.И., Охримчук В.В.

Благодарность. Авторы выражают благодарность всему коллективу отделения анестезиологии-реанимации №3 КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Красноярск).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.