Введение
Водно-электролитные нарушения (ВЭН) у пациентов с нейрохирургической патологией часто протекают с развитием диснатриемии и могут ухудшать результаты лечения, а также быть причиной неблагоприятных исходов у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Причиной высокого содержания натрия в сыворотке крови у 2—16% пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) является центральный несахарный диабет (НД) [1, 2]. Напротив, синдром церебральной потери соли (СЦПС) приводит к гипонатриемии и встречается с частотой 31%. Оба состояния, НД и СЦПС, сопровождаются полиурией [3, 4]. При этом генез развития полиурии у пациентов с центральным НД связан с дефицитом антидиуретического гормона (АДГ), приводящим к потере свободной воды, а при СЦПС — к выраженной экскреции натрия [3, 5]. Развитие воспалительных процессов в центральной нервной системе (ЦНС), менингитов, энцефалитов, как первичных, так и вторичных, также нередко приводит к различным ВЭН: синдрому неадекватной секреции АДГ, СЦПС и НД [6—8].
ВЭН могут возникать как в остром, так и в отсроченном периоде ЧМТ [9, 10]. Вместе с тем сочетание представленных ВЭН нечасто встречается в клинической практике, что может привести к трудностям в диагностике, вызвать проблемы с поддержанием волемического статуса пациента и подбором терапии [11—13]. Поскольку стратегия лечения при каждой нозологии существенно различается, большое значение имеет правильная дифференциальная диагностика [12, 14].
Нами представлено описание клинического случая лечения НД и СЦПС у пострадавшей с тяжелой ЧМТ.
Клинический случай
Пациентка Л., 21 год, после полученных вследствие дорожно-транспортного происшествия травм доставлена санитарной авиацией в отделение нейрореанимации ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница». Диагноз при поступлении: открытая проникающая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием диффузного аксонального повреждения, множественные переломы костей свода и основания черепа с повреждением решетчатой кости, пневмоцефалия, тупая травма живота, переломы первых ребер справа и слева, ушиб легких, аспирация кровью.
Объективно при поступлении: оценка по шкале комы Глазго 7 баллов (E1 V1 M5), по шкале FOUR 8 баллов, уровень сознания — кома I. Зрачки симметричны, размеры нормальные, фотореакция вялая, роговичный рефлекс вялый. На обращенную речь не реагирует. Сухожильные рефлексы симметричны. Тетрапарез с силой мышц до 3 баллов. Проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через эндотрахеальную трубку, на этом фоне сатурация 98%, PaO2/FiO2=310. Уровень артериального давления 103/48 мм рт.ст., пульс 78 в 1 мин. Температура тела 36,1°C. Кожный покров бледный. Периорбитальные гематомы с двух сторон. Множественные ссадины на лице. Со слов родственников, хронические заболевания отсутствуют, аллергоанамнез не отягощен.
По результатам компьютерной томографии (КТ) головного мозга у пациентки выявлены перелом костей черепа с травмой лицевого скелета, пневмоцефалия (рис. 1). Кроме того, отмечены ушиб легких и переломы задних отрезков первых ребер с двух сторон. По данным эхокардиографии, сократительная функция миокарда в норме, признаков ушиба сердца нет.
Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга пациентки Л. при поступлении в стационар.
По результатам исследования кислотно-основного состояния выявлен декомпенсированный метаболический ацидоз. В биохимическом анализе крови отмечен подъем уровня трансаминаз (аспартатаминотрансфераза 253 ед/л, аланинаминотрансфераза 214 ед/л), остальные лабораторные данные без особенностей.
Стартовая интенсивная терапия включала инфузию сбалансированных кристаллоидных растворов в объеме 1500 мл, противоотечные препараты (маннитол в дозе 70 г/сут), вазопрессоры (норадреналин в дозе 0,12 мкг на 1 кг массы тела в минуту), антибиотики (цефтриаксон 4 г/сут), профилактику тромбоэмболических осложнений (надропарин кальция в профилактической дозе после контрольной КТ головного мозга), седацию/анальгезию (фентанил, пропофол) с целевым уровнем седации (–2)—(–3) балла по шкале RASS, блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут), церебропротекторы (цераксон 1 г/сут), ИВЛ в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) с целевыми показателями SpO2 94—98% и PaCO2 35—40 мм рт.ст.
На фоне терапии появилась положительная динамика, отмечен регресс неврологического дефицита: зрачки равные, фотореакция живая. При снижении уровня седации пациентка понимает обращенную речь, выполняет простые инструкции, двигательного дефицита нет. Лабораторные показатели без существенных отклонений.
На 3-и сутки госпитализации возникла гипернатриемия (Na+ 156 ммоль/л), а с 4-х суток отмечена тенденция к полиурии, несмотря на отсутствие к тому моменту терапии осмодиуретиками. С 10-х суток диурез стабильно превышал 5 л/сут (рис. 2). При этом отмечены электролитные нарушения — диснатриемия, позже присоединилась тенденция к гипокалиемии, данные биохимического исследования крови представлены в табл. 1. На фоне наличия низкого удельного веса мочи, полиурии с развитием гипернатриемии принято решение о назначении десмопрессина в дозе 180 мкг/сут для терапии НД.
Рис. 2. Гидробаланс на фоне заместительной терапии.
Таблица 1. Лабораторные показатели электролитов в динамике
| Показатель | Сутки | |||||
| 3-и | 7-е | 14-е | 21-е | 31-е | 41-е | |
| Натрий, ммоль/л | 156 | 123 | 136 | 159 | 138 | 144 |
| Калий, ммоль/л | 3,9 | 4,1 | 3,6 | 2,9 | 2,9 | 3,8 |
| Хлор, ммоль/л | 110 | 92 | 102 | 124 | 115 | 111 |
Ввиду необходимости проведения длительной ИВЛ и наличия у пациентки кроме тяжелой ЧМТ ушиба легких и аспирации кровью на 5-е сутки госпитализации наложена трахеостома. При последующей КТ органов грудной клетки выявлены признаки улучшения пневматизации легочной ткани.
На 7-е сутки госпитализации наблюдали нарастание неврологического дефицита — угнетение сознания до комы I, по лабораторным данным — лейкоцитоз (13,32·109/л). Результаты КТ головного мозга — без динамики. Выполнена диагностическая люмбальная пункция, результаты которой указывали на развитие вторичного бактериального менингита. Принято решение о начале эмпирической антибактериальной терапии (меропенем 6 г/сут, ванкомицин 3 г/сут), ее продолжительность составила 7 сут — с положительной динамикой в виде нормализации показателей общего анализа ликвора (табл. 2). Образец цереброспинальной жидкости отправлен на микробиологическое исследование с целью выявления возбудителя инфекции, но при первичном анализе роста микрофлоры не было.
Таблица 2. Показатели общего анализа цереброспинальной жидкости в динамике
| Показатель | Сутки | ||||
| 7-е | 14-е | 21-е | 31-е | 41-е | |
| Белок, г/л | 2,9 | 2,2 | 1,5 | 1,8 | 1,4 |
| Глюкоза, ммоль/л | 1,3 | 2,1 | 2,1 | 0,9 | 2,4 |
| CSF/SGlu | 0,19 | 0,36 | 0,31 | 0,19 | 0,43 |
| Цитоз, кл/мкл | 3659 | 61 | 757 | 149 | 31 |
| Лактат, ммоль/л | 5,3 | 3,0 | 6,3 | 6,6 | 2,7 |
Примечание. CSF/SGlu — соотношение концентрации глюкозы в ликворе и концентрации глюкозы в крови.
На 7-е сутки с учетом сохраняющейся полиурии назначено дополнительное обследование с целью проведения дифференциальной диагностики и выбора дальнейшей тактики лечения. При ультразвуковом исследовании почек выявлены умеренные диффузные изменения паренхимы, при дуплексном сканировании артерий почек не было препятствий кровотоку. Концентрация креатинина в крови сохранялась на уровне 38—41 мкмоль/л, мочевины 0,81—0,91 ммоль/л, креатинина в моче 283—620 мкмоль/л, уровень натрия в суточной порции мочи 191—255 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации достигла 190 мл/мин, уровень натрийуретического пептида в крови 1543 пг/мл, мочевой кислоты в крови 54,33 мммоль/л. В связи с наличием гипонатриемии (Na+ 123 ммоль/л) и натрийуреза установлен диагноз СЦПС (на фоне вторичного бактериального менингита). После консультации с врачом-эндокринологом принято решение о назначении флудрокортизона 0,2 мг/сут, преднизолона в дозе 60 мг/сут, коррекции ВЭН путем введения электролитных растворов (раствора NaCl 5%) под контролем гидробаланса и натрия крови. Целевые уровни прироста натрия не превышали 10—15 ммоль/сут.
На фоне антибактериальной терапии воспалительные маркеры снизились (уровень С-реактивного белка 8,2 мг/л, прокальцитонина 0,02 мг/л), уменьшались лабораторные признаки активного менингита в общем анализе ликвора. При контрольной КТ головного мозга не исключалось наличие небольшого количества крови по намету мозжечка с обеих сторон и в межполушарной щели. Ширина боковых желудочков: справа 14 мм, слева 17 мм, III желудочка 9 мм, IV желудочка 13 мм. Принято решение о выполнении наружного дренирования по Арендту справа.
Произведена имплантация паренхиматозного датчика внутричерепного давления (ВЧД) Spiegelberg (монитор для измерения внутричерепного давления HDM 26.1 (Spiegelberg (GmbH&Co) KG, Германия)). Суточный сброс ликвора составил 100 мл. Повышение уровня ВЧД не наблюдалось в течение всего периода мониторинга. Постепенно общемозговая симптоматика регрессировала с выходом на уровень сознания от легкого до глубокого оглушения: пациентка доступна контакту, выполняет инструкции, ориентирована частично. Спонтанные движения в конечностях достаточной силы, без четкой латерализации. Явления полиурии сохраняются.
На 14-е сутки повторно консультирована врачом-эндокринологом, установлен предположительный диагноз: сочетание НД и СЦПС, дополнительно назначен дексаметазон (16 мг/сут) с отменой преднизолона, возобновлена терапия десмопрессином с постепенным увеличением до максимальной суточной дозы (480 мкг/сут) ввиду увеличения темпа диуреза. К 30-м суткам госпитализации полиурия нарастала — суточный диурез достиг 25—45 л (см. рис. 2). Увеличена доза флудрокортизона (0,6 мг/сут).
На 20-е сутки на фоне массивной полиурии отмечена отрицательная динамика неврологического статуса: пациентка дезориентирована, некритична, сонлива (–1—2 балла по шкале RASS). Установлен инвазивный мониторинг гемодинамический PiCCO2 (Pulsion Medical Systems AG, Германия) для объективной оценки волемического статуса пациентки.
В ходе комплексного мониторинга гемодинамики выявлены: повышение сердечного индекса (3,72 л/мин/м2), индекса глобального конечного диастолического объема (492 мл/м2), индекса внесосудистой воды легких (7 мл на 1 кг массы тела), вариации пульсового давления 20%, ударного объема 11%, что на фоне положительного динамического теста с подъемом ног трактовано как умеренная гиповолемия, учитывая нулевой кумулятивный гидробаланс.
В динамике повторно нарастали явления менингита (см. табл. 1). При очередном микробиологическом исследовании цереброспинальной жидкости определен возбудитель — Klebsiella pneumoniae, на 21-е сутки возобновлена антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью: ко-тримоксазол (1920 мг/сут) и колистиметат натрия (12 млн Ед/сут). На фоне смены антибактериальной терапии отмечали положительную динамику — регрессировал неврологический дефицит, уровень сознания ясный, сохранялась некоторая некритичность к своему состоянию, двигательного дефицита не было. На 35-е сутки госпитализации вентрикулярная дренажная система удалена, воспалительные маркеры в динамике снизились. В последующем полиурия регрессировала, суточный диурез составлял 1200—2100 мл. На 39-е сутки на фоне уменьшения объема инфузионной терапии и диуреза удален катетер PiCCO2. К 42-м суткам госпитализации полностью отменена гормональная терапия, на 43-и сутки прекращено введение антибиотиков (рис. 3).
Рис. 3. Основные этапы фармакотерапии.
АБТ — антибактериальная терапия.
В стабильном состоянии на 52-е сутки госпитализации пациентка переведена в отделение нейрохирургии для дальнейшего лечения и реабилитации. На 59-е сутки пациентка выписана из стационара для прохождения дальнейшей реабилитации по месту жительства. Основные этапы заболевания в ходе пребывания в стационаре суммированы в табл. 3.
Таблица 3. Основные этапы в ходе проведения интенсивной терапии
| Период наблюдения, сутки | Этапы проведения интенсивной терапии |
| 3-и | Развитие НД |
| 5-е | Наложение трахеостомы |
| 7-е | Явления менингита, начало эмпирической антибактериальной терапии |
| Полиурия, начало терапии СЦПС | |
| 12-е | Наружное дренирование по Арендту справа. Имплантация паренхиматозного датчика ВЧД |
| 17-е | Деканюляция |
| 20-е | Установка катетера в бедренную артерию для мониторинга гемодинамики |
| 21-е | Возобновление антибактериальной терапии по поводу менингита (Klebsiella pneumoniae) |
| 35-е | Удаление вентрикулярного дренажа |
| 39-е | Удаление катетера для мониторинга гемодинамики |
| 42-е | Отмена терапии кортикостероидами |
| 43-и | Отмена антибактериальной терапии |
| 45-е | Полный регресс ВЭН |
| 52-е | Перевод пациентки в отделение нейрохирургии |
| 59-е | Перевод пациентки из стационара для проведения реабилитации |
Примечание. НД — несахарный диабет; СЦПС — синдром церебральной потери соли; ВЧД — внутричерепное давление; ВЭН — водно-электролитные нарушения.
Обсуждение
Представленный клинический случай отражает лишь часть интенсивной терапии у пациентов с тяжелыми ВЭН на фоне ЧМТ.
ВЭН у пациентов с ЧМТ часто характеризуются диснатриемией [15]. Основными причинами возникновения ВЭН у пациентов нейрохирургического профиля являются разобщение стимуляции гипотоламо-гипофизарных структур головного мозга со стороны корковых и стволовых структур, а также непосредственное прямое или вторичное повреждение гипоталамуса и гипофиза [16, 17]. Признаки повреждения данных структур выявляются у 30% пациентов с ЧМТ [1], при этом ВЭН могут проявляться как гипернатриемией, так и гипонатриемией.
Гипернатриемия (повышение уровня Na+ >145 ммоль/л) является одним из наиболее частых водно-электролитных расстройств, встречающихся в клинической практике [14]. Одной из причин гипернатриемии может быть центральный НД — заболевание, протекающее с нарушением реабсорбционной и концентрационной функций почек в связи с дефицитом синтеза и секреции вазопрессина. НД проявляется развитием полиурии с темпом диуреза более 300 мл/ч, снижением осмолярности мочи (<200 мосмоль/л) и гипернатриемией (Na+ >145 ммоль/л) [18].
Развитие гипонатриемии может встречаться в различных клинических случаях и быть следствием целого ряда заболеваний. Появление гипонатриемии при острой церебральной патологии является основанием для проведения дифференциальной диагностики состояний, включающих ятрогенную гипонатриемию вследствие воздействия медикаментов, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) и различных вариантов сольтеряющего синдрома [14].
Снижение уровня натрия у пациентов с церебральной патологией является опасным осложнением, ведущим к увеличению длительности госпитализации, тяжести течения заболевания и вероятности летального исхода. У пациентов с ЧМТ снижение уровня Na+, который служит основным внеклеточным катионом, приводит к уменьшению осмолярности крови, развитию отека мозга и вторичному повреждению ЦНС [19, 20].
Наиболее часто встречающиеся причины развития гипонатриемии при травме головного мозга — СНСАДГ и СЦПС [14, 21]. Основным дифференциальным различием между двумя данными нозологиями является состояние волемического статуса пациента. При развитии СНСАДГ у пациента возникает избыточная секреция АДГ, что, в свою очередь, приводит к развитию гиперволемии, гемодилюции и гипоосмолярности [21]. При развитии СЦПС возникают гиповолемия и гипонатриемия вследствие повышенной почечной экскрекции натрия [3].
Патогенез развития СЦПС до конца не изучен. Возникновение данного состояния связывают с двумя основными причинами: повышением уровня натрийуретических пептидов и нарушением реабсорбции Na+ со стимуляцией выделения ренина. В связи с этим СЦПС проявляется полиурией с повышением темпа диуреза более 300 мл/ч, высокой концентрацией Na+ в моче и развитием гипонатриемии [22].
Представленное клиническое наблюдение вызывает интерес ввиду развития у пациентки сочетания НД и СЦПС. Диагноз НД подтверждается наличием гипернатриемии на 3-и сутки на фоне полиурии и низкого удельного веса мочи. Диагноз СЦПС установлен на основании полиурии с развитием дегидратации, высокой концентрации Na+ в моче и низкого содержания Na+ в плазме крови. Надпочечниковая недостаточность и почечная недостаточность исключены.
Вероятнее всего, у пациентки на фоне повреждения диэнцефальных структур и последующего присоединения нозокомиальной инфекции (бактериального менингита) развился острый транзиторный центральный НД, а в дальнейшем — сольтеряющий синдром, что, в свою очередь, проявилось развитием диснатриемии и выраженной полиурии, достигающей 45 л в сутки, поэтому потребовался подбор специфической комбинированной терапии.
Установление генеза и адекватная терапия возникшего состояния, а также мониторинг ВЭН, адекватная коррекция волемического и электролитного статуса, терапия десмопрессином и флудрокортизоном, обладающим высокой минералокортикоидной активностью, позволили нам купировать проявления полиурии и натрийуреза, избежать дальнейшего поражения ЦНС, стабилизировать состояние пациентки и перевести ее в профильное отделение с хорошим клиническим исходом. В описанном нами случае развитие и купирование СЦПС протекали на фоне сохраняющегося НД, клинические признаки которого отмечались в течение 35 сут лечения в ОРИТ. Следует также отметить, что ВЭН, развившиеся в остром периоде ЧМТ, усугубились на фоне менингита и послужили предикторами обострения инфекционного процесса.
Заключение
Нарушения водно-электролитного баланса с одновременным развитием несахарного диабета и сольтеряющего синдрома — редко возникающая патология у пациентов с черепно-мозговой травмой. На фоне комбинации этих нарушений полиурия у пациента с нейрохирургической патологией может быть интерпретирована некорректно, что чревато ошибками в лечебной тактике. Важную роль в эффективной коррекции возникающих водно-электролитных нарушений играет своевременное выявление и устранение их причины. Таким образом, для ранней и правильной диагностики несахарного диабета и сольтеряющего синдрома все клинические данные должны быть оценены в комплексе и параллельно с лечением основного заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.