Первичные экстранодальные неходжкинские лимфомы — это клинический вариант заболевания с исходным локализованным поражением органов и тканей вне лимфатических узлов при условии выявления единственного экстранодального опухолевого очага или в сочетании с последующим вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов (клинические стадии IЕ и IIЕ). Наиболее часто первично в опухолевый процесс вовлекаются органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 24,3%, кольцо Пирогова—Вальдейера — 19,4% и головной мозг — 10%. Первичное поражение мягких тканей составляет около 5%, кожи — 3,8%. Редко наблюдается первичное поражение молочных желез — 2,0%, легких и плевры — 1,1% [1, 2].

Первичная злокачественная лимфома щитовидной железы (ЩЖ) (когда опухоль развивается преимущественно или исключительно в щитовидной железе) является крайне редкой патологией. Она составляет не более 5% среди всех опухолей ЩЖ и от 2,5 до 7% среди всех экстранодальных лимфом [1, 2, 4, 7]. Чаще болеют женщины, у них обнаружено до 75% всех случаев лимфом ЩЖ [3].

Наиболее часто лимфомы ЩЖ характеризуются В-клеточным фенотипом, высокой степенью злокачественности, быстрой генерализацией опухолевого процесса, агрессивным течением и короткой выживаемостью. Около 50—80% первичных лимфом ЩЖ представлено диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой. В 20—30% обнаруживаются лимфомы низкой степени злокачественности — индолентные лимфомы маргинальной зоны, которые чаще наблюдаются у больных, перенесших аутоиммунный тиреоидит. В редких случаях описана трансформация лимфомы маргинальной зоны в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому [10]. По данным G. Derringer и соавт. [5], которые проанализировали 108 случаев первичных лимфом ЩЖ, большинство лимфом относилось к лимфомам маргинальной зоны с наличием или отсутствием крупноклеточного компонента, который и определял течение и дальнейший прогноз заболевания.

В норме ЩЖ не содержит собственной лимфатической ткани. Внутрищитовидная лимфатическая ткань возникает при различных патологических состояниях, например тиреотоксическом зобе, но наиболее часто — в процессе аутоиммунных заболеваний, особенно при аутоиммунном тиреоидите Хашимото. При тиреоидите Хашимото лимфоидная ткань располагается в виде лимфоидных фолликулов, которые имеют те же функциональные структуры и функции, что и нормальные фолликулы в ткани лимфатического узла. Развитие злокачественного лимфопролиферативного процесса, как и в лимфатическом узле, возможно из клеток всех функциональных зон. В ЩЖ эта приобретенная лимфоидная ткань может эволюционировать в лимфому. Существует мнение, что длительная антигенная стимуляция при аутоиммунном тирео­идите приводит к развитию первичной лимфомы ЩЖ из трансформированных лимфоцитов. По мнению ряда авторов [1, 3, 9], у больных с предшествующим аутоиммунным тиреоидитом вероятность возникновения лимфомы ЩЖ в 40—80 раз выше, чем в обычной популяции. В среднем злокачественная трансформация лимфомы на фоне хронического тиреоидита занимает 20—30 лет [9].

Некоторые авторы считают, что лимфоплазмоцитарная инфильтрация может развиваться вторично в результате повреждающего действия опухолевых клеток на тиреоциты, что способствует поступлению в кровоток большого количества тиреоглобулина, образованию антител к микросомальной фракции тиреоцитов и тиреоглобулину [1].

Лимфома маргинальной зоны включает гетерогенную группу индолентных В-клеточных лимфом, которые преимущественно поражают лимфатические узлы либо развиваются из экстранодулярной лимфоидной ткани в селезенке, ЖКТ, коже, слюнных железах [10]. Первоначально экстранодальная лимфома маргинальной зоны была описана в лимфоидной ткани слизистых оболочек, Isaacson и Wright в 1983 г. предложили термин MALT lymphoma — лимфома мукоза-ассоциированной лимфоидной ткани [цит. по 5]. Наиболее известным примером служит МАLТ-лимфома желудка, которая часто наблюдается при хеликобактерном гастрите.

MALT-лимфома ЩЖ относится к индолентным, медленно растущим неходжкинским лимфомам и характеризуется безрецидивной и 5-летней общей выживаемостью, равной 60—100%, тогда как 5-летняя общая выживаемость при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме составляет лишь 40—70% [11].

У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Обычно диагноз подтверждается только после гистологического и иммуногистохимического исследования. Хирургическое лечение обычно предпринимается из-за нарастающих симптомов сдавления шеи или в случае, если диагноз сомнителен.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациентка 60 лет обратилась во 2-е хирургическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на опухолевидное образование передней поверхности шеи, дискомфорт, ощущение инородного тела при глотании и поворотах головы. Анамнез заболевания около

1 года, когда при диспансеризации обнаружено увеличение ЩЖ. Общий физикальный осмотр показал нормальные результаты без очевидных нарушений.

При местном осмотре выявлено увеличение размеров обеих долей ЩЖ. Четкие узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Глазные симптомы отрицательные. Черты гипо- и гипертиреоза не выявлены. Остальные органы и системы в норме.

Компьютерная томография органов грудной клетки выявила крупное мягкотканное образование в переднем отделе верхнего средостения, преимущественно слева от трахеи, исходящее из ЩЖ и спускающееся вниз вдоль стенки трахеи, деформирующее ее и оттесняющее вправо. Образование раздвигает сосуды средостения, имеет четкие границы.

Ультразвуковое исследование: ЩЖ с тенденцией к загрудинному росту, контуры ровные, четкие. Паренхима несколько повышенной эхогенности, однородной структуры, васкуляризация не изменена, в обеих долях визуализируются гипоэхогенные узловые образования от 3 мм в диаметре до 64×35 мм справа и до 80×41 мм слева.

Тесты по функционированию железы в норме. Гематологические и биохимические показатели в пределах нормальных величин.

Установлен диагноз: многоузловой зоб. II степень увеличения. Загрудинная форма роста. Эутиреоидное состояние. Была выполнена тиреоидэктомия.

Макроскопическое исследование: материал представлен множеством фрагментов узловатого вида. Левая доля ЩЖ размером 9×4,5×3 см, правая доля — 6,5×2×1 см, на разрезе ткани выявляются узлы серо-желтого цвета диаметром от 0,3 до 8 см с вкраплениями темно-красного цвета (рис. 1).

Гистологическое исследование: в микропрепаратах фрагменты ткани ЩЖ с фолликулами разного размера, преимущественно крупными, с признаками коллоидо­образования. Тиреоидный эпителий представлен кубическими и несколько уплощенными тироцитами. Бóльшая часть ткани представлена лимфоидными клетками малого или среднего размера с овальным ядром и одним округлым ядрышком. Цитоплазма этих клеток слабо различима. Строма железы с густой инфильтрацией из опухолевых клеток и формированием фолликулоподобных структур. В отдельных препаратах определяются фрагменты лимфоидной ткани, покрытой несколько утолщенной соединительнотканной капсулой. Рисунок практически полностью стерт. В толще определяются единичные фолликулоподобные структуры малого размера и неправильной формы с темным герминативным центром малого размера. Фрагменты капсулы ЩЖ и прилежащей жировой ткани с густой инфильтрацией опухолевыми клетками (рис. 2, 3).

Иммуногистохимическое исследование выполнено на автостейнере Ventana Benchmark ULTRA («Ventana», Туксон, США) с использованием следующей панели антител: CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, CD43, Bcl-2, Bcl-6, λ, χ, Ki-67, MUM-1, CyclinD1. Использовали антитела этой же фирмы.

Результаты иммуногистохимического исследования: CD20 экспрессировался всеми опухолевыми клетками как в лимфатическом узле, так и в строме ЩЖ с низким уровнем экспрессии Ki-67, единичные клетки позитивны в реакции с MUM1.Единичные плазматические клетки экспрессировали обе легкие цепи иммуноглобулинов χ и λ. CD3-, CD5-позитивные Т-лимфоциты определялись в большей степени в ткани лимфатического узла, в строме ЩЖ — единичные клетки, отмечалась коэкс­прессия CD43. Экспрессия CD23 определялась в виде сети на поверхности дендритных клеток, расположенных в центре сохранных фолликулоподобных структур. Ki-67 экспрессировался в части реактивных лейкоцитов, диффузно расположенных по всей площади лимфатического узла. Экспрессии СD10, Bcl-6, Cyclin D1 не получено (рис. 3, 4).

Выявленная морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток (экспрессия ассоциированных с В-лимфоцитами антигенов, низкая пролиферативная активность) соответствовали экстранодальной В-клеточной лимфоме маргинальной зоны ЩЖ.

Особенностью наблюдения явилось тотальное замещение ткани ЩЖ опухолевыми клетками, поэтому характерные признаки хронического аутоиммунного тиреоидита не выявлялись, а были обнаружены только иммуногистохимически по сохранившимся в ткани железы фолликулоподобным структурам. Тем самым мы смогли подтвердить связь развития лимфомы с аутоиммунным тирео­идитом.

По данным литературы [1, 5, 6, 8], на сегодняшний день не разработаны общепринятые подходы к лечению больных с лимфомой маргинальной зоны ЩЖ. Обычно используют лучевую терапию при локализованном процессе и лекарственную — при диссеминированной форме заболевания [12]. Полученные в настоящее время крайне скудные ретроспективные данные свидетельствуют о бессобытийном течении и отличном клиническом прогнозе для этой разновидности В-клеточных лимфом ЩЖ.