Диагностика изолированного саркоидоза сердца

Авторы:
  • Е. Л. Трисветова
    УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь
  • О. А. Юдина
    УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь; УЗ «Городское клиническое патолого-анатомическое бюро», Минск, Республика Беларусь
  • А. З. Смоленский
    УЗ «Городское клиническое патолого-анатомическое бюро», Минск, Республика Беларусь
  • Е. Д. Черствый
    УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь
Журнал: Архив патологии. 2019;81(1): 57-64
Просмотрено: 1527 Скачано: 151

Саркоидоз является многофакторным хроническим системным заболеванием с иммунным компонентом, к характерным особенностям которого относится образование гранулем без казеозного распада, поражающих практически все органы, изменяющих структуру ткани и вызывающих нарушения функции органа [1]. Заболеваемость саркоидозом составляет 5—40 случаев на 100 000 населения в год в США, 3 случая на 100 000 населения в Европе и различается в этнических группах и географических регионах [2]. Более высокую заболеваемость саркоидозом отмечают в скандинавских странах и у чернокожих людей 35,5 и 80 соответственно на 100 000 населения [3].

Поражение органов при саркоидозе встречается как проявление системного процесса либо протекает изолированно. Саркоидоз сердца, описанный впервые 80 лет назад, и в настоящее время представляет трудности в диагностике, поскольку этиология, патогенез и факторы риска развития самого заболевания неизвестны. Вовлечение сердца при системных проявлениях саркоидоза встречается в 5—7% случаев по результатам клинических исследований и в 25% по результатам аутопсии [4]. В Японии саркоидоз сердца диагностируют часто — при аутопсии в 50—78% случаев [2]. Прижизненная диагностика саркоидоза сердца сложна в связи с неспецифичностью клинических признаков и низкой (20—30%) чувствительностью результатов эндомиокардиальной биопсии [4]. Клинический диагноз саркоидоза сердца основывают на критериях, разработанных в Японии в 1993 г., пересмотренных в 2006 г., затем в 2015 г., и на заключении консенсуса экспертов в области нарушений сердечного ритма [3, 5, 6]. Предложенные диагностические критерии несовершенны и в каждом случае изолированного поражения сердца при саркоидозе возникают трудности [5]. Вместе с тем при саркоидозе сердца возникают жизнеугрожающие состояния (внезапная сердечная смерть, аритмии сердца, сердечная недостаточность), своевременная диагностика которых, лечение глюкокортикостероидами, замедляющими развитие признаков сердечной недостаточности, а также имплантация кардиовертера-дефибриллятора повышают выживаемость пациентов [7]. Нередко значительная дилатация полостей сердца при саркоидозе является основанием для трансплантации органа.

Этиология и патогенез саркоидоза

В большинстве случаев заболевание встречается в возрасте 25—45 лет, вместе с тем в Европе и Японии отмечен второй пик заболеваемости в возрасте 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин [8, 9]. Саркоидоз редко встречается у лиц моложе 15 лет и старше 70 лет [2].

В настоящее время саркоидоз рассматривают как заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора, характеризующееся развитием и формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться. По мнению многих исследователей [1, 3], диагностика саркоидоза проводится при исключении других причин, вызывающих похожие клинические симптомы. Неказеозные гранулемы являются морфологическим признаком заболевания и часто ассоциируются с вовлечением легких, сердца, лимфатических узлов, глаз, кожи, селезенки, печени, костей, околоушных желез или других органов и тканей [1, 2].

Генетические факторы, вероятно, участвуют в возникновении заболевания, поскольку у родственников первой линии риск развития саркоидоза в 5 раз выше по сравнению с группой контроля [10]. Результаты исследований [11] указывают на наличие локусов хромосом, ответственных за лейкоцитарные антигены комплекса HLA человека, полиморфизм генов TNF-α, ангиотензинпревращающего фермента, рецепторов к витамину D. Результаты анализа HLA семей с саркоидозом показали, что наследование часто полигенное, включающее генотипы HLAR3 класса I и B8 и II класса HLADR3 [12]. Наличие HLA-DQB1*0601 и аллеля TNFA2 у японских женщин с саркоидозом сердца также указывает на влияние генетических факторов [11].

В развитии саркоидоза отмечают участие как потенциальных антигенов микроорганизмов (Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, Mycoplasma orale, вирусы гепатита С, герпеса, Эпштейна—Барр, ретровирус, цитомегаловирус и др.), экологических факторов (вдыхание пыльцы растений, пыли алюминия, глины, талька, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов, титана, циркония, порошка тонера, органической пыли, плесени, сельскохозяйственной пыли, лака для волос), лекарственных средств (сульфониламиды, метотрексат), индуцирующих образование гранулем у генетически предрасположенных лиц с патологическим иммунным ответом [12, 13].

При воздействии антигенов у людей с наследственной предрасположенностью клеточный иммунный ответ вызывает образование гранулем в результате дисбаланса субпопуляций иммунорегуляторных клеток и ослабления Т-клеточного звена иммунитета. Саркоидные гранулемы в начале заболевания в основном состоят из мононуклеарных фагоцитов и CD4-положительных Т-хелперов типа 1, секретирующих интерлейкин-2 и интерферон-γ [7, 12]. Развитие болезни обусловлено смещением профиля цитокинов: интерлейкин-1, синтезируемый активированными макрофагами, стимулирует Т-лимфоциты, тем самым замыкает порочный круг, поддерживая иммунную воспалительную реакцию. В поздние стадии заболевания во время фибропролиферативной фазы определяют преобладание Т-хелперов типа 2, отвечающих за развитие гуморального ответа, продуцирующих интерлейкин-6, оказывающих противовоспалительное действие и приводящих к рубцеванию ткани [12].

Патологическая анатомия саркоидоза сердца

При патолого-анатомическом исследовании случаев с подозрением на изолированный саркоидоз сердца необходимо тщательное, прежде всего макроскопическое изучение всех органов, начиная с кожи, с целью выявления или исключения признаков системного поражения. Наиболее часто в системный процесс вовлекаются легкие, лимфатические узлы, периферические, центрального средостения и корней легких [14].

При макроскопическом исследовании при нормальных размерах органа необходимо дифференцировать саркоидоз сердца с гипертрофической кардиомиопатией или при расширении полостей желудочков с ишемической или неишемической дилатационной кардиомиопатией, обусловленной воспалительными процессами (миокардит, системные заболевания соединительной ткани, болезнь Шагаса, грибковые инфекции, туберкулез), а также с аритмогенной дисплазией правого желудочка [3]. Вскрытие сердца производится по току крови с последующим тщательным исследованием миокарда желудочков и выявлением белесоватых плотных очагов, варьирующих по размеру.

Строение саркоидных гранулем подобно туберкулезным гранулемам, в отличие от которых в них отсутствует, как правило, казеозный некроз. Гранулема обычно содержит макрофаги, многоядерные гигантские клетки и эпителиоидные клетки в дополнение к лимфоцитам, моноцитам, тучным клеткам и фибробластам [3]. Изменения в тканях зависят от стадии развития патологического процесса: макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация, эпителиоидно-клеточная гранулема, фиброз. Структура саркоидной гранулемы зависит от стадии развития: на ранней в центре гранулемы отмечают скопление эпителиоидных и гигантских клеток, на периферии – преимущественно лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки; на поздней — фиброзирование с характерной гиалинизацией [11]. В биоптатах тканей обнаруживают гранулемы на разных стадиях развития и не находят соответствия между клинической, рентгенологической и морфологической стадией процесса [7].

В сердце гранулемы располагаются в любом отделе миокарда, часто левого желудочка, излюбленная локализация — свободная стенка левого желудочка, базальная часть межжелудочковой перегородки, папиллярные мышцы, свободная стенка правого желудочка, межпредсердная перегородка. Локализация гранулем и очагов фиброза обусловливает клиническую манифестацию нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности (рис. 1).

Рис. 1. Нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность при саркоидозе сердца в зависимости от локализации очагов в миокарде и изменений камер сердца. МЖП — межжелудочковая перегородка, А-В — атриовентрикулярный, Л — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, ЖТ — желудочковая тахикардия, СН — сердечная недостаточность.
Значительно реже поражается область эндокарда и перикарда [6]. Нередко наблюдают поражение сосудов — васкулопатию малого круга кровообращения, коронарных артерий [9].

В гранулемах вырабатываются биологически активные вещества, в том числе ангиотензинпревращающий фермент. Известно, что высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента коррелирует с высокой активностью патологического процесса при саркоидозе [5]. Установлено, что из-за повышенного образования витамина D альвеолярными макрофагами развивается нарушение обмена кальция, проявляющееся клинически гиперкальциемией и гиперкальциурией, формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, других органах [3, 7].

Клиническая картина саркоидоза сердца

Несмотря на редкое прижизненное выявление саркоидоза сердца в связи с неспецифичностью симптомов, предположение о поражении сердца возникает при появлении аритмии, кардиомиопатии или вовлечении перикарда [11]. Стадия развития и положение гранулем относятся к определяющим клинические проявления факторам. Существуют три последовательных гистологических этапа развития гранулемы, включающие отек, гранулематозную инфильтрацию и фиброз, приводящие к рубцеванию, обусловливающие своеобразную клиническую симптоматику и изменения результатов инструментальных визуализирующих методов диагностики. В случае предположения о саркоидозе сердца важно учитывать локализацию патологического процесса: гранулематозное воспаление распространяется на миокард, преимущественно на свободную стенку левого желудочка, межжелудочковую перегородку, папиллярные мышцы, редко — на правый желудочек и предсердия [3, 11]. В патологический процесс изредка вовлекаются перикард и эндокард.

Среди жалоб пациента с саркоидозом сердца обращают внимание на боли в области сердца, ощущение сердцебиения, «замирания» сердца, синкопе. Распространенность аритмий сердца, по мнению исследователей, от 0 до 65%: атриовентрикулярная блокада встречается в 26—62%, блокада ножек пучка Гиса — в 12—61%, наджелудочковая тахикардия — в 0—15%, желудочковая тахикардия — в 2—42%, внезапная сердечная смерть — в 12—65% случаев [14, 15].

Полная атриовентрикулярная блокада относится к наиболее распространенным нарушениям проводимости у людей молодого возраста с саркоидозом сердца, в связи с тем что гранулемы или участки фиброза располагаются в области межжелудочковой перегородки, распространяясь на артерию, кровоснабжающую атриовентрикулярный узел. Японские исследователи [16] отметили полную атриовентрикулярную блокаду сердца у женщин старше 50 лет, в 11% случаев обусловленную саркоидозом сердца. Внезапная сердечная смерть, как первое проявление заболевания, диагностирована в 40% случаев, в результате желудочковой тахикардии — в 25—65% случаев смерти при саркоидозе сердца [15]. Наджелудочковые нарушения ритма, возникающие из-за дилатации предсердий, встречаются реже по сравнению с желудочковыми аритмиями.

Поражение миокарда наблюдают в 10—30% случаев в виде кардиомиопатии с систолической дисфункцией или сохраненной функцией левого желудочка. По мнению японских исследователей [16], ремоделирование сердца при саркоидозе напоминает гипертрофическую или дилатационную кардиомиопатию. Дифференциальную диагностику с дилатационной кардиомиопатией проводят на основании частых нарушений проводимости, гипокинезии стенок и дефектов перфузии при сцинтиграфии миокарда с преимущественным поражением переднеперегородочной и верхушечной области, увеличения толщины свободной стенки левого желудочка при саркоидозе сердца. Прогрессирующая сердечная недостаточность является причиной смерти пациентов с саркоидозом сердца в 25—75% случаев [3].

Вовлечение перикарда в патологический процесс выявляют у 20% пациентов с саркоидозом сердца. Часто перикардиальный выпот вызывает рестриктивные нарушения с признаками сердечной недостаточности [17].

Гранулематозное поражение клапанов сердца с формированием стеноза или недостаточности и коронарных артерий встречается редко. Поражение коронарных сосудов изредка приводит к развитию клиники инфаркта миокарда и кардиогенного шока [15]. Появление ишемии миокарда в зонах, не соответствующих кровоснабжению коронарными артериями при отсутствии других заболеваний, рассматривают как метаболические нарушения или расстройства микроциркуляции, возникающие в результате васкулопатии с наличием иммунных комплексов в стенках сосудов. Недостаточность клапанов сердца в результате поражения папиллярных мышц и дилатации камеры сердца наблюдают в 68% случаев саркоидоза сердца [18].

Одной из особенностей поражения сердца при саркоидозе является образование аневризм желудочков (10%), формирующихся в области гранулематозного повреждения миокарда или в результате фиброзных изменений в случае длительного применения глюкокортикостероидов [3]. При аневризмах миокарда нередко появляются желудочковые аритмии, рефрактерные к антиаритмическим лекарственным средствам [15].

Таким образом, необъяснимая атриовентрикулярная блокада высокой степени, желудочковые аритмии, систолическая дисфункция левого желудочка, не имеющая других причин, относятся к наиболее частым клиническим признакам саркоидоза сердца.

Инструментальная диагностика саркоидоза сердца

Диагностика изолированного саркоидоза сердца проводится по результатам клинических данных и на начальном этапе рутинных инструментальных исследований: ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ [19].

По мнению исследователей [19], чувствительность ЭКГ в диагностике саркоидоза сердца составляет 33—58%, специфичность — 22—71%. На ЭКГ обнаруживают изменения в виде нарушений проводимости, ритма, неспецифических изменений сегмента ST и зубца T. Признаки желудочковой тахикардии, выявленные на ЭКГ или при суточном мониторировании ЭКГ, рассматривают как фактор риска неблагоприятного исхода поражения сердца [20]. Данные суточного мониторирования ЭКГ, выполненного при скрининге случаев с характерными для саркоидоза сердца нарушениями ритма и проводимости, позволяют прогнозировать положительный результат методов МРТ, сцинтиграфии и/или ПЭТ сердца [21]. Помимо ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, в диагностике используют результаты сигнально-усредненной ЭКГ и электрофизиологического исследования.

Изменения при ЭхоКГ обнаруживают в 24—77% случаев саркоидоза сердца [22]. Следующие признаки, выявленные при ультразвуковом исследовании сердца (трансторакальное или чреспищеводное), позволяют предположить саркоидоз сердца:

— на ранних стадиях при инфильтративном процессе патологическое утолщение (более 13 мм) или на поздних стадиях при фиброзировании истончения (менее 7 мм) межжелудочковой перегородки;

— дилатация и систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка, редко правого желудочка;

— региональная гипокинезия стенок левого желудочка, не соответствующая участкам кровоснабжения миокарда;

— аневризмы левого желудочка;

— дисфункция папиллярных мышц и недостаточность атриовентрикулярных клапанов;

— локальные внутрисердечные образования – крупные гранулемы;

— выпот в полости перикарда;

— снижение глобальной продольной диссоциации;

— равномерное утолщение эндокарда предсердий.

Значительная дилатация левого желудочка и снижение фракции выброса более чем на 40% относятся к неблагоприятным прогностическим факторам. Признаки гранулематозного воспаления обнаруживают как изменения акустических свойств миокарда из-за миоцитолиза и клеточной инфильтрации — макроскопические яркие эхо-сигналы в виде «метели», выявляемые в области межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка [11, 21]. Несмотря на описанные изменения, встречающиеся с различной частотой при саркоидозе сердца, существует мнение о нормальных неинформативных для диагностики ЭхоКГ у пациентов с признаками гранулематозного поражения миокарда, выявленными при МРТ, ПЭТ или на аутопсии [22].

Методом перфузионной сцинтиграфии миокарда с использованием таллия-201 (201Th), технеция-99m (99mTc) или галлия-67 (67Ga) определяют области измененного поглощения радиоизотопа, обусловленные гранулематозными, фиброзными, локальными метаболическими или микрососудистыми нарушениями при саркоидозе сердца [14, 15, 23]. Сцинтиграфическое исследование применяют с диагностической целью и для контроля лечения, поскольку применение глюкокортикостероидов при саркоидозе сердца сопровождается улучшением перфузии миокарда.

МРТ сердца с контрастным усилением гадолинием относится к высокоинформативным методам диагностики поражения миокарда у пациентов с саркоидозом сердца в активную воспалительную стадию и при фиброзировании [24, 25]. Острый воспалительный процесс в миокарде с отеком ткани подтверждается повышением интенсивности сигнала с Т2-взвешенным изображением и ранним усилением гадолиния, фиброзирование — при позднем усилении гадолиния в области миокарда (базального и бокового сегмента, папиллярных мышц) и эпикарда (в отличие от поражения эндокарда при ишемической болезни сердца) с локальными нарушениями движения стенок. В случае изменений эндокарда возникают трудности в дифференциальной диагностике с ишемической болезнью сердца [26]. Результаты МРТ используют для выполнения направленной эндомиокардиальной биопсии, а также для контроля за эффективностью лечения саркоидоза сердца. Чувствительность МРТ в диагностике саркоидоза сердца 75—100%, специфичность 78% [21, 24]. Позднее усиление гадолиния считают маркером желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [27, 28].

Информативность результатов в диагностике саркоидоза сердца значительно повышается в случае применения комбинации МРТ и ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) и исследованием перфузии [6,25]. Поскольку клетки с нарушенным метаболизмом поглощают 18F-ФДГ, неоднородное очаговое поглощение препарата при нормальной перфузии в покое, исследованной с 99mTc или 201Th SPECT, рассматривают как ранние проявления воспаления при саркоидозе сердца [29]. На поздних стадиях в случае рубцевания наблюдают нормальное поглощение 18F-ФДГ и нарушения перфузии миокарда [30]. При метаанализе информативности ПЭТ в диагностике саркоидоза сердца определили чувствительность 89% (95% ДИ 79—96 и специфичность 78% (95% ДИ: 68—86) метода [29]. Положительные результаты нарушений метаболизма и перфузии миокарда, указывающие на активность воспалительного процесса, соответствуют высокому риску развития внезапной сердечной смерти и желудочковой тахикардии [28, 31, 32]. Риск смерти возрастает при поражении правого желудочка [31]. ПЭТ применяют для мониторирования эффекта лечения иммуносупрессивными средствами [33].

К современным методам диагностики относятся электроанатомические технологии, позволяющие сопоставлять трехмерную анатомию сердца с электрической активностью в любой заданной и отображаемой точке. Клиническое применение системы направлено на определение механизмов аритмий, разработку стратегии лечения, важной для пациентов с саркоидозом сердца [3].

Лабораторные методы исследования неспецифичны в диагностике саркоидоза сердца. Целесообразно исследовать уровень сывороточного АПФ, поскольку в 60% случаев системного саркоидоза наблюдают его повышение, при саркоидозе сердца повышение уровня АПФ обнаруживают в 21,8% [34]. Гиперкальциемия, определяемая при саркоидозе, обладает низкой чувствительностью и специфичностью. К биомаркерам, исследуемым при саркоидозе сердца, относят сывороточный IgG, лизоцим, высокочувствительный тропонин Т, натрийуретические пептиды, растворимый рецептор интерлейкин-2, вместе с тем недостаточно данных относительно их роли в диагностике заболевания [32].

Эндомиокардиальную биопсию рекомендуют выполнять для выявления саркоидных гранулем и решения вопроса о наличии изолированного саркоидоза сердца, однако низкая чувствительность (19—32%) и технические погрешности ограничивают роль метода в диагностике заболевания [21, 34]. Материал для биопсии обычно берут из правого желудочка, поражение которого при саркоидозе встречается редко, из-за неравномерного расположения саркоидных гранулем их обнаруживают не часто. При эндомиокардиальной биопсии выявляют неспецифические изменения в виде воспалительных мононуклеарных инфильтратов и/или интерстициального фиброза миокарда. Метод не используют как рутинный, информативность его повышается в случае выполнения биопсии, ориентированной на результаты электроанатомического картирования (ПЭТ, МРТ и сцинтиграфии) [4, 34].

Дифференциальный диагноз при гистологическом исследовании гранулем в сердце проводят с туберкулезом, другими гранулематозными заболеваниями (токсоплазмоз, гистоплазмоз, ревматизм, грибковое поражение, идиопатический гигантоклеточный миокардит, саркоидоподобное поражение при раке) [3, 35].

На сложности диагностики саркоидоза сердца указывает тот факт, что в эксплантированных сердцах пациентов, обследованных современными инструментальными методами, с дооперационным диагнозом дилатационной кардиомиопатии с тяжелой сердечной недостаточностью гистологически обнаруживают неказеозные гранулемы. W. Roberts и соавт. [35] описали 10 пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых саркоидоз сердца не диагностирован до выполнения трансплантации сердца. Исследователи отметили в эксплантированных сердцах неказеозные гранулемы и, несмотря на отсутствие коронарного атеросклероза, рубцовые изменения стенок левого и правого желудочка, межжелудочковой перегородки, расширение полостей сердца.

В нашей клинической практике у пациента М., 38 лет, направленного на трансплантацию сердца с диагнозом «дилатационная кардиомиопатия» с тяжелой сердечной недостаточностью (фракция выброса по Simpson 15%, систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. и легочное сосудистое сопротивление 4,9 ед. Вуда), в эксплантированном сердце обнаружены неказеозные гранулемы.

При макроскопическом исследовании отмечены расширение всех камер сердца, увеличение массы миокарда (320 г). При изучении стенок сердца отметили замещение обычной ткани плотной хрящеподобной тканью в области межжелудочковой перегородки, частично передней и задней стенки правого и левого желудочка, верхушки правого желудочка. При микроскопическом исследовании миокарда среди полей склероза выявлены эпителиоидно-клеточная гранулема без казеозификации с единичными гигантскими клетками типа инородных тел с астероидным тельцем Шаумана в цитоплазме, перифокальная лимфоцитарная инфильтрация (рис. 2, 3).

Рис. 3. В миокарде среди полей склероза множественные эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеозификации и нагноения с единичными гигантскими клетками типа инородных тел, перифокальной лимфоцитарной инфильтрацией. а — ×25; б — ×100. Окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 2. Морфологическая картина изолированного саркоидоза в эксплантированном сердце. а — эпителиоидно-клеточная гранулема без казеозификации в миокарде с единичными гигантскими клетками типа инородных тел, ×100; б — гигантская клетка типа инородных тел с астероидным тельцем Шаумана в цитоплазме, ×400. Окраска гематоксилином и эозином.

Успешность трансплантации сердца при изолированном саркоидозе подтверждается длительным периодом наблюдения за пациентами. Т. Chang и соавт. [36] у 12 (1,33%) пациентов из 901 с трансплантацией сердца (за период с 1990 по 2012 г.) диагностировали изолированный саркоидоз сердца, в том числе у 8 пациентов после трансплантации в эксплантированном сердце. После трансплантации в течение длительного наблюдения не выявлено рецидива саркоидоза сердца или прогрессирования внесердечного патологического процесса, выживаемость пациентов в течение 1 года составила 92%, в течение 5 лет — 83% [36].

Несмотря на появление технических средств и значительное совершенствование методов исследования, диагностических критериев, позволяющих определенно выявлять саркоидоз сердца, не разработано. В 2015 г. дополнены критерии 2006 г. японского общества по изучению саркоидоза и других гранулематозных болезней, включающие большие и малые признаки [6].

Согласно критериям, диагноз саркоидоза сердца правомочен при наличии двух больших признаков и более; 1 из 5 больших признаков и более 2 из 3 малых признаков.

К большим признакам относятся следующие:

— атриовентрикулярная блокада 2—3-й степени или постоянная желудочковая тахикардия;

— истончение базальной части межжелудочковой перегородки или морфологические изменения желудочков (аневризма, истончение или утолщение других стенок желудочка);

— нарушение сокращения левого желудочка (фракция выброса менее 50%) или регионально аномальное движение стенки;

— аномальное поглощение миокардом при сцинтиграфии с 67Ga или ПЭТ с 18F-ФДГ;

— отсроченное накопление гадолиния при МРТ.

Малыми признаками считают:

— нестабильную желудочковую тахикардию, многофокусные или частые преждевременные желудочковые экстрасистолы, блокаду ножек пучка Гиса или патологический зубец Q;

— дефекты миокарда при перфузионной сцинтиграфии;

— интерстициальный фиброз или инфильтрацию моноцитами выше средней степени при эндомиокардиальной биопсии.

Учитывая отсутствие золотого стандарта диагностики саркоидоза сердца и влияние нарушений ритма и проводимости сердца на прогноз пациентов, экспертный совет общества нарушений ритма (HRS) в 2014 г. предложил критерии, включающие результаты гистологического исследования сердца и других органов, эффективность лечения атриовентрикулярной блокады высокой степени глюкокортикостероидами и результаты визуализирующих методов диагностики [37].

Критерии HRS предусматривают гистологическую диагностику: определение неказеозных эпителиоидных гранулем при эндомиокардиальной биопсии при отсутствии альтернативных причин и клиническую диагностику вероятного саркоидоза сердца. В случае системных проявлений саркоидоза в диагностике поражения сердца учитывают результаты гистологического подтверждения внесердечного саркоидоза и один или несколько признаков при исключении альтернативных причин поражения сердца:

— эффект при атриовентрикулярной блокаде от терапии глюкокортикостероидами и/или иммуносупрессорами;

— необъяснимо низкую фракцию выброса левого желудочка (менее 40%);

— атриовентрикулярную блокаду 2-й степени типа Мобитц 2 или 3;

— необъяснимую устойчивую желудочковую тахикардию (спонтанную или индуцированную);

— повышенную метаболическую активность миокарда, выявленную при ПЭТ с 18F-ФДГ;

— позднее накопление гадолиния при МРТ,

— положительное накопление галлия-67 при сцинтиграфии миокарда.

Таким образом, несмотря на то что диагностика изолированного саркоидоза сердца вызывает трудности, своевременное распознавание заболевания является важным ввиду развития серьезных осложнений (внезапная сердечная смерть, сердечная недостаточность и желудочковые тахиаритмии). Выявление саркоидоза сердца проводится на основании комплексного исследования, включающего рутинные (ЭКГ, ЭхоКГ) и специальные методы, визуализирующие структуры сердца и перфузию миокарда (МРТ, ПЭТ и сцинтиграфия). Результаты исследования анализируют, ориентируясь на клинические признаки, исключая другие заболевания с похожими проявлениями. Эндомиокардиальная биопсия, обладая низкой чувствительностью и не являясь рутинным исследованием, как диагностический метод имеет вспомогательное значение в выявлении изолированного саркоидоза. Своевременное применение глюкокортикостероидной или иммуносупрессивной терапии с оценкой ее эффективности является одним из критериев диагностики саркоидоза сердца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Трисветова Евгения Леонидовна — д-р мед. наук, проф. 2-й кафедры внутренних болезней; e-mail: trisvet-47@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0003-4168-7219

Список литературы:

  1. Iannuzzi MC, Fontana JR. Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics. JAMA. 2011;305(4):391-399.
  2. Rybicki BA, Iannuzzi MC. Epidemiology of sarcoidosis: recent advances and future prospects. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28(1):22-35. https://doi.org/10.1055/s-2007-970331
  3. Ayyala US, Nair AP, Padilla ML. Cardiac sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008;29(3):493-508.
  4. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, Levine GN, Narula J, Starling RC, Towbin J, Virmani R. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(24):3076-3093.
  5. Soejima K, Yada H. The work-up and management of patients with apparent or subclinical cardiac sarcoidosis: with emphasis on the associated heart rhythm abnormalities. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(5):578-583.
  6. Au K, Wong D, Newbigin K, Allen R, Scalia GM. Multimodality imaging to diagnose isolated cardiac sarcoidosis and determine regional inflammatory activity levels. CASE (Phila). 2017;1(5):171-175. https://doi.org/10.1016/j.case.2017.06.002
  7. Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, Vihinen T, Miettinen H, Ylitalo K, Kaikkonen K, Tuohinen S, Haataja P, Kerola T, Kokkonen J, Pelkonen M, Pietilä-Effati P, Utrianen S, Kupari M. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation. 2014;131(7):624-632. https://doi.org/10.1161/circulationaha.114.011522
  8. Morimoto T, Azuma A, Abe S, Usuki J, Kudoh S, Sugisaki K, Oritsu M, Nukiwa T. Epidemiology of sarcoidosis in Japan. Eur Respir J. 2008;31(2):372-379. https://doi.org/10.1183/09031936.00075307
  9. Hillerdal G, Nöu E, Osterman K, Schmekel B. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis. A 15-year European study. Am Rev Respir Dis.1984;130(1):29-32. https://doi.org/10.1164/arrd.1984.130.1.29
  10. Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, Rossman MD, Barnard J, Frederick M, Terrin ML, Weinberger SE, Moller DR, McLennan G, Hunninghake G, DePalo L, Baughma RP. A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170 (12):1324-1330.
  11. Ipek E, Demirelli S, Ermis E, Inci S. Sarcoidosis and the heart: a review of the literature. Intractable Rare Dis Res. 2015;4(4):170-180.
  12. Yanardag H, Tetikkurt C, Bilir M, Yılmaz E. Association of HLA antigens with the clinical course of sarcoidosis and familial disease. Monaldi Arch Chest Dis. 2017;87(3):835.
  13. Takashige N, Naruse TK, Matsumori A, Hara M, Nagai S, Morimoto S, Hiramitsu S, Sasayama S, Inoko H. Genetic polymorphisms at the tumour necrosis factor loci (TNFA and TNFB) in cardiac sarcoidosis. Tissue Antigens. 1999;54(2):191-193.
  14. Isobe M, Tezuka D. Isolated cardiac sarcoidosis: clinical characteristics, diagnosis and treatment. Int J Cardiol. 2015;182:132-140.
  15. Houston BA, Mukherjee M. Cardiac sarcoidosis: clinical manifestations, imaging characteristics, and therapeutic approach. Clin Med Insights Cardiol. 2014;8(Suppl.1):31-37.
  16. Yoshida Y, Morimoto S, Hiramitsu S, Tsuboi N, Hirayama H, Itoh T. Incidence of cardiac sarcoidosis in Japanese patients with high-degree atrioventricular block. Am Heart J. 1997;134(3):382-386.
  17. Fluschnik N, Lund G, Becher PM, Blankenberg S, Muellerleile K. Fulminant isolated cardiac sarcoidosis with pericardial effusion and acute heart failure: Challenging aspects of diagnosis and treatment. World J Clin Cases. 2016;4(3):76-80.
  18. Lam CSP, Tolep KA, Metke MP, Glockner J, Cooper LT. Coronary sarcoidosis presenting as acute coronary syndrome. Clin Cardiol. 2009;32:68-71.
  19. Blankstein R, Waller AH. Evaluation of known or suspected cardiac sarcoidosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(3):e000867.
  20. Chapelon-Abric C, de Zuttere D, Duhaut P, Veyssier P, Wechsler B, Huong DL, de Gennes C, Papo T, Blétry O, Godeau P, Piette JC. Cardiac sarcoidosis: a retrospective study of 41 cases. Medicine(Baltimore). 2004;83(6):315-334.
  21. Lynch JP 3rd, Hwang J, Bradfield J, Fishbein M, Shivkumar K, Tung R. Cardiac involvement in sarcoidosis: evolving concepts in diagnosis and treatment. Semin Respir Crit Care Med. 2014;35(3):372-390. https://doi.org/10.1055/s-0034-1376889
  22. Shah BN, De Villa M, Khattar RS, Senior R. Imaging cardiac sarcoidosis: the incremental benefit of speckle tracking echocardiography. Echocardiography. 2013;30(7):E213-E214.
  23. Bulkley BH, Rouleau JR, Whitaker JQ, Strauss HW, Pitt B. The use of 201Thallium for myocardial perfusion imaging in sarcoid heart disease. Chest. 1977;72(1):27-32.
  24. Matsuki M, Matsuo M. MR findings of myocardial sarcoidosis. Clin Radiol. 2000;55(4):323-325.
  25. Vignaux O. Cardiac sarcoidosis: spectrum of MRI features. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(1):249-254.
  26. Lagana SM, Parwani AV, Nichols LC. Cardiac sarcoidosis: a pathology-focused review. Arch Pathol Lab Med. 2010;134(7):1039-1046. https://doi.org/10.1043/2009-0274-RA
  27. Greulich S, Deluigi CC, Gloekler S, Wahl A, Zürn C, Kramer U, Nothnagel D, Bültel H, Schumm J, Grün S, Ong P, Wagner A, Schneider S, Nassenstein K, Gawaz M, Sechtem U, Bruder O, Mahrholdt H. CMR imaging predicts death and other adverse events in suspected cardiac sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(4):501-511. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2012.10.021
  28. Mehta D, Mori N, Goldbarg SH, Lubitz S, Wisnivesky JP, Teirstein A. Primary prevention of sudden cardiac death in silent cardiac sarcoidosis: role of programmed ventricular stimulation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4(1):43-48.
  29. Youssef G, Leung E, Mylonas I, Nery P, Williams K, Wisenberg G, Gulenchyn KY, Dekemp RA, Dasilva J, Birnie D, Wells GA, Beanlands RS. The use of 18F-FDG PET in the diagnosis of cardiac sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis including the Ontario experience. J Nucl Med. 2012;53(2):241-248.
  30. Jeudy J, Burke AP, White CS, Kramer GBG, Frazier AA. Cardiac sarcoidosis: the challenge of radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2015;35(3):657-679.
  31. Blankstein R, Osborne M, Naya M, Waller A, Kim CK, Murthy VL, Kazemian P, Kwong RY, Tokuda M, Skali H, Padera R, Hainer J, Stevenson WG, Dorbala S, Di Carli MF. Cardiac positron emission tomography enhances prognostic assessments of patients with suspected cardiac sarcoidosis. J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):329-336. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.09.022
  32. Freeman AM, Curran-Everett D, Weinberger HD, Fenster BE, Buckner JK, Gottschall EB, Sauer WH, Maier LA, Hamzeh NY. Predictors of cardiac sarcoidosis using commonly available cardiac studies. Am J Cardiol. 2013;112(2):280-285.
  33. Watanabe E, Kimura F, Nakajima T, Hiroe M, Kasai Y, Nagata M, Kawana M, Hagiwara N. Late gadolinium enhancement in cardiac sarcoidosis: characteristic magnetic resonance findings and relationship with left ventricular function. J Thorac Imaging. 2013;28:60-66. https://doi.org/10.1097/RTI.0b013e3182761830
  34. Kandolin R, Lehtonen J, Graner M, Schildt J, Salmenkivi K, Kivistö SM, Kupari M. Diagnosing isolated cardiac sarcoidosis. J Intern Med. 2011;270(5):461-468.
  35. Roberts WC, Chung MS, Ko JM, Capehart JE, Hall SA. Morphologic features of cardiac sarcoidosis in native hearts of patients having cardiac transplantation. Am J Cardiol. 2014;113(4):706-712.
  36. Chang TI, Chi NH, Chou NK, Tsao CI, Yu HY, Chen YS, Wang SS. Isolated cardiac sarcoidosis in heart transplantation. Transplant Proc. 2012;44(4):903-906.
  37. Birnie DH, Sauer WH, Bogun F, Cooper JM, Culver DA, Duvernoy CS, Judson MA, Kron J, Mehta D, Cosedis Nielsen J, Patel AR, Ohe T, Raatikainen P, Soejima K. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart Rhythm. 2014;11:1305-1323.