Введение

Рак молочной железы (РМЖ) устойчиво занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [1]. HER2-положительный РМЖ является одним из наиболее агрессивных подтипов заболевания, характеризуется наличием амплификации (удвоения копий) гена HER2 и, как следствие, увеличением числа рецепторов HER2 на поверхности опухолевых клеток, что приводит к многократной стимуляции процессов пролиферации и неконтролируемому делению опухолевых клеток [2].

Генная амплификация характеризуется фокальным высокоуровневым удвоением ДНК, сгруппированным на 1 или более плечах хромосомы. Общие амплифицированные сайты, обнаруженные в HER2-амплифицированных опухолях, включают 8p12, 8q24, 11q13, 17q12 и 20q13 [3]. Геномный анализ ампликона 17q12—q21 выявил повторную амплификацию многих генов, включая HER2, причем сама амплификация гена HER2 может стать драйвером геномной нестабильности и одновременно привести к удвоению копий и активации других генов. Коамплифицированные гены, расположенные в самой маленькой области амплификации HER2-ампликона, включают MED1, STARD3, GRB7, THRA и RARA; кроме того, часто отмечена коамплификация генов HER2 и Topo2a, которая расположена в отдельном нижележащем ампликоне [3].

Генная HER2-амплификация (удвоение копий гена HER2), вероятно, инициируется разрывом двухцепочечной ДНК и происходит только в клетках, наделенных способностью проходить через клеточный цикл, несущий поврежденную ДНК. Хотя механизмы, приводящие к амплификации гена, остаются в значительной степени неизвестными, окончательное распределение HER2-амплифицированной ДНК было охарактеризовано в некоторых деталях. Амплифицированная ДНК может образовывать тандемные массивы внутри хромосомы (homogeneous staining regions — HSR), которые определяются при микроскопическом исследовании как однородно окрашенные области. Кроме того, HER2-амплифицированная ДНК может храниться во внехромосомных объектах, так называемых doubleminutes — DM; они не содержат центромер, не участвуют в митотическом веретене и не распределяются равномерно между дочерними опухолевыми клетками [4]. Соотношение хромосомной и внехромосомной амплификаций гена HER2 составляет 2:1, однако клиническое значение места локализации амплифицированной ДНК пока не ясно, поскольку ответ на анти-HER2-терапию при хромосомной и внехромосомной амплификации гена HER2 идентичен [5].

В 2016 г. S. Loi и соавт. [6] представили дополнительный анализ результатов исследования HERA, в котором доказали, что ответ на адъювантную терапию трастузумабом зависит от уровня амплификации гена HER2. В данном исследовании все пациентки имели HER2+ статус, подтвержденный при иммуногистохимическом исследовании (HER2—3+) либо при FISH-исследовании (соотношение копий гена HER2/17-я хромосома 2 и более). Однако эффективность адъювантной терапии трастузумабом и показатели отдаленной выживаемости напрямую зависели от самого уровня амплификации гена. При положительной и высокой амплификации HER2 (соотношение 5 и более) адъювантная терапия трастузумабом имела весомый выигрыш в снижении риска смерти у больных с люминальным раком (HR 0,66) и нелюминальными карциномами (HR 0,78). У пациенток с положительной, но низкой амплификацией (2 и более, но менее 5) преимущества от назначения трастузумаба в снижении риска смерти имели только больные с нелюминальным раком (HR 0,61), в то время как у пациенток с гормоноположительным HER2+ статусом преимущества от назначения трастузумаба не отмечено (HR 1,03) [6]. Эти данные позволяют задуматься о потенциальной роли уровня амплификации гена HER2 в селекции больных для анти-HER2-терапии.

Для пациенток с локализованным и местно-распространенным HER2-положительным РМЖ особую важность представляет назначение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) с анти-HER2-блокадой, поскольку при таком подходе вероятность достижения полного регресса (pCR) максимальна, что реализуется в высоких показателях отдаленной выживаемости [2, 7]. Поиск надежных предикторов высокого ответа опухоли на анти-HER2-терапию крайне необходим как с онкологических, так и с фармакоэкономических позиций. По данным метаанализа Р. Cortazar и соавт. [8], около 50% больных имеют вероятность достижения полного регресса после неоадъювантного лечения трастузумабом.

Мы предположили, что чувствительность опухоли к анти-HER2- терапии может напрямую зависеть от количества копий гена HER2 и увеличения их числа, а кластерная амплификация может служить критерием «особой» чувствительности к анти-HER2-терапии. Возможно, именно эта группа больных не будет нуждаться в эскалации лечения на послеоперационном этапе, что позволит сократить токсичность терапии и финансовые расходы.

Материал и методы

Изучены результаты лечения 73 больных РМЖ II–III стадии, получивших комплексное лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с 2015 по 2018 г. У всех (82,2%) пациенток установлен HER2+ статус до начала лечения на основании данных ИГХ-анализа — HER2+++ или FISH-исследования, амплификация гена HER2 выявлена у 17,8%. Все пациентки на 1-м этапе получали НАХТ в комбинации с трастузумабом ± пертузумабом и последующее хирургическое лечение с оценкой степени лекарственного патоморфоза первичной опухоли и регионарных метастазов. Возраст пациенток составлял от 29 лет до 71 года, средний возраст – 49,1 года, медиана – 51,5 года. Почти половина пациенток (49,3%) были старше 51 года, 36,9% — в возрасте от 36 до 50 лет, 13,6% — моложе 35 лет. У 8,2% пациенток размер опухоли соответствовал T1 по классификации TNM (до 2,0 см), у 31,5% — T2, у 15,1% — Т3, и 45,2% пациенток имели размер опухоли T4. Только у 15,1% исходно не были поражены регионарные лимфатические узлы, 41,1% имели статус N1, 16,4% — N2 и 27,4% — N3. Таким образом, 45,2% пациенток имели первично-операбельные стадии (T1−3N0−1) и 54,8% — местно-распространенное заболевание. У всех пациенток степень анаплазии опухоли была G2—G3; умеренно-дифференцированные карциномы выявлены у 79,1% и низкодифференцированные — у 20,9% больных. Показатель Ki-67 трактовался как высокий при значении 20% и более у 91,5% пациенток и был низким (менее 20%) всего у 8,5% женщин. Люминальный HER2-положительный РМЖ был диагностирован у 41,1% пациенток, у 58,9% опухоли были гормононегативными. Предоперационная системная терапия включала 2 варианта лечения: 1) антрациклинсодержащие режимы у 75,3% больных (4 цикла химиотерапии по схеме АС с переключением на 4 цикла паклитаксела в дозе 175 мг/м² либо 12 еженедельных введений паклитаксела 80 мг/м², одновременно с введением таксанов проводили терапию трастузумабом 8 мг/кг (нагрузочная доза), далее 6 мг/кг 1 раз в 3 нед); 2) безантрациклиновый режим у 24,7% пациенток (доцетаксел 75 мг/м² + карбоплатин AUC 6 + трастузумаб 8 мг/кг (нагрузочная доза), далее 6 мг/кг 1 раз в 3 нед ± пертузумаб 840 мг (нагрузочная доза), далее 420 мг 1 раз в 3 нед). После окончания НАХТ пациенткам выполняли оперативное лечение (радикальная мастэктомия — 78,1%, органосохраняющее лечение — 21,9%) с последующей оценкой степени лекарственного патоморфоза; полный регресс (pCR) трактовался как отсутствие инвазивного рака в молочной железе (bpCR) и в молочной железе и регионарных лимфатических узлах (tpCR). Последующую адъювантную терапию (системная и/или лучевая) проводили в соответствии с клиническими рекомендациями. Клинико-морфологическая характеристика наглядно представлена в табл. 1.

Для выполнения генетического этапа исследования (оценки статуса гена HER2) использовали биопсийный материал, полученный до начала лечения (core-биопсия опухоли ± регионарных лимфатических узлов). Наличие или отсутствие амплификации гена HER2 определяли с помощью набора HER2 IQFISHpharmDx (DAKO) и по соотношению красных и зеленых сигналов в ядрах клеток, согласно инструкции к набору и рекомендациям ASCO/CAP 2018. HER2+ статус в 87,1% случаев соответствовал первой категории критериев ASCO/CAP 2018 для HER2-положительного рака молочной железы, а именно: соотношение HER2/17-й хромосомы 2,0 и более и количество копий гена HER2 4 и более сигнала на клетку; кластерная амплификация гена HER2 (существенное увеличение и тесное скопление меток гена HER2, которые образуют сливающиеся пятна) выявлена в 30,1% случаев (см. рисунок).

Проанализировали частоту достижения bpCR и tpCR при различных клинико-морфологических факторах, а также влияние уровня амплификации гена HER2 на частоту достижения полного регресса опухоли, расчеты проведены с использованием международной статистической программы SPSS, версия 20.0, значения трактовались как статистически достоверные при показателях p<0,05.

Результаты и обсуждение

Полный регресс опухоли молочной железы (bpCR) отмечен у 57,4% пациенток, у 48,9% зафиксирован полный регресс первичной опухоли и регионарных метастазов (tpCR). Частота достижения bpCR не коррелировала с такими факторами, как N-статус, стадия, степень злокачественности G, статус гормональных рецепторов и уровень Ki-67 (p>0,05). В противоположность этому отмечена зависимость частоты bpCR от возраста женщин, режима химиотерапии, добавления к лечению пертузумаба и количества гена копий HER2. Так, частота достижения bpCR у пациенток моложе 35, 36–50 и старше 50 лет была 22,2, 57,7 и 71,9% соответственно; p=0,026. Режим терапии также значимо влиял на эффективность лечения, максимальная частота bpCR отмечена при применении режима TCH±Р — 80%, при антрациклинсодержащих режимах 52,8%; p=0,045. Добавление пертузумаба на неоадъювантном этапе позволило достичь высокую частоту полного регресса в молочной железе у 88,9%, в то время как при применении трастузумаба частота bpCR составила 54,2%; p=0,049, что полностью согласуется с международными данными [8]. Высокодостоверной оказалась зависимость достижения полного лечебного патоморфоза с кластерной амплификацией гена HER2 в первичной опухоли: частота bpCR составила 81% при ее обнаружении и 48,9% при ее отсутствии; p=0,013 (табл. 2).

Важно отметить, что частота выявления кластерной амплификации уменьшалась при увеличении размеров первичной опухоли: при опухолях размером T1 была максимальной — 66,7%, при размерах T2 — 34,8%, при T3 — 45,5%, при T4 составила всего 15,5% (p=0,032). Более того, кластерную амплификацию достоверно чаще наблюдали у пациенток с нелюминальным подтипом по сравнению с люминальными карциномами — 44,2% против 10,0% (p=0,002).

Проанализировали факторы, влияющие на частоту достижения полного морфологического ответа первичной опухоли и регионарных метастазов (tpCR); единственным значимым фактором в этом анализе оказалось наличие кластерной амплификации гена HER2, при которой частота tpCR достигла 68,8% против 38,7% (p=0,01), другие факторы в данном анализе не достигали критериев достоверности.

HER2+ РМЖ является одним из самых агрессивных вариантов заболевания, что обусловлено биологическим феноменом — наличием генной амплификации HER2 и, как следствие, увеличением числа рецепторов эпидермального фактора роста 2-го типа на поверхности опухолевой клетки, что создает биологические предпосылки для постоянной стимуляции сигнальных каскадов и неконтролируемой прогрессии опухоли [2]. С появлением нового класса биологических препаратов анти-HER2-агентов нацеленного действия прогноз заболевания существенно улучшился не только при ранних, но и при распространенных стадиях заболевания. Однако ключом к индивидуализации лечения при раннем HER2+ РМЖ является неоадъювантная лекарственная терапия, позволяющая в кратчайшие сроки у каждой пациентки оценить ответ опухоли на проведенную терапию, прогноз заболевания и биологическую гетерогенность, а также оптимизировать дальнейшее адъювантное лечение [8—11]. Определение маркеров-предикторов «особой» чувствительности к анти-HER2-терапии позволило бы проводить научно обоснованную селекцию больных для эскалации и деэскалации лечения, что могло бы способствовать оптимизации лечения, сокращению токсичности и финансовых затрат.

В нашем исследовании генетический анализ (оценка статуса гена HER2) выполнен у 73 больных с HER2+ РМЖ II—III стадии, получивших комплексное лечение: НАХТ с анти-HER2-блокадой с последующим хирургическим этапом ± адъювантной терапией. Для оценки уровня амплификации гена HER2 использовали биопсийный материал, полученный до начала лечения (core-биопсия опухоли ± регионарных лимфатических узлов). Наличие или отсутствие амплификации гена HER2 определяли стандартным методом флюоресцентной in situ-гибридизации, согласно рекомендациям ASCO/CAP 2018. Кластерная амплификация гена HER2 (существенное увеличение и тесное скопление меток гена HER2, которые образуют сливающиеся пятна) была выявлена в 30,1% случаев. При анализе наших результатов отмечено, что кластерная амплификация гена HER2 оказалась независимым фактором-предиктором достижения полного патоморфологического ответа как первичной опухоли, так и регионарных метастазов. Частота bpCR была максимальной у пациенток с наличием кластерной амплификации – 81%, при ее отсутствии — 48,9%; p=0,013. Кроме того, при наличии кластерной амплификации гена HER2 частота достижения полного регресса первичной опухоли и лимфатических узлов была максимальной — 68,8%, в то время как у больных с ее отсутствием была в 2 раза ниже — 38,7%; p<0,01. Отмечена важная закономерность: с увеличением размеров первичной опухоли с T1 до T4 частота выявления кластерной амплификации прогрессивно уменьшалась (от 66,7 до 15,5%); p=0,032. Можно предположить, что при увеличении размеров опухоли нарастает пул гетерогенных опухолевых клеток, что может «разбавлять» популяцию HER2-амплифицированных опухолевых клеток [10]. Кроме того, кластерная амплификация достоверно чаще наблюдалась у пациенток с нелюминальным подтипом по сравнению с люминальными карциномами – 44,2% против 10,0% (p=0,002), что может быть причиной более низкой частоты ответа на НАХТ трастузумабом при люминальных HER2+ карциномах [8].

Заключение

Таким образом, наше исследование косвенно подтвердило результаты исследования HERA, в котором высокий уровень амплификации гена HER2 ассоциировался с максимальной эффективностью адъювантной терапии трастузумабом [6]. По нашим данным, наличие кластерной амплификации гена HER2 является наиболее значимым фактором чувствительности к неоадъювантной анти-HER2-терапии при РМЖ II—III стадии, ассоциируется с максимальной частотой достижения полного лечебного патоморфоза как первичной опухоли в молочной железе, так и регионарных метастазов. Дальнейшее изучения данного биологического феномена может помочь оптимизации лечебного алгоритма при HER2+ РМЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.В.К., И.П.Г., Л.Г.Ж.

Сбор и обработка материала — О.О.Г., А.А.М., Л.Э.З., Ю.Ю.А., Н.А.С., Е.А.Т.

Статистическая обработка данных — К.И.В., Д.А.М.

Написание текста — И.В.К., Л.Э.З., Ю.Ю.А., И.П.Г.

Редактирование — И.В.К., Г. А.Ф., И.В.П., Л.Г.Ж.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Колядина И.В. — https://orcid.org/0000-0002-1124-6802; e-mail: irinakolyadina@yandex.ru

Завалишина Л.Э. — https://orcid.org/0000-0002-0677-7991

Ганьшина И.П. — e-mail: ganshinainna77@mail.ru

Андреева Ю.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-4749-6608

Франк Г.А. — https://orcid.org/0000-0002-3719-5388

Гордеева О.О. — https://orcid.org/0000-0002-8266-0218

Жукова Л.Г. — e-mail: zhukova.lyudmila008@gmail.com

Мещеряков А.А. — e-mail: a_meshcheryakov@mail.ru

Савелов Н.А. — e-mail: niksavelov@yandex.ru

Тузова Е.А. — e-mail: tea-81@yandex.ru

Морозов Д.А. — e-mail: emulator2008@rambler.ru

Поддубная И.В. — https://orcid.org/0000-0002-0995-1801

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Колядина И.В., Завалишина Л.Э., Ганьшина И.П., Андреева Ю.Ю., Франк Г.А., Гордеева О.О., Жукова Л.Г., Мещеряков А.А., Савелов Н.А., Тузова Е.А., Морозов Д.А., Поддубная И.В. Роль кластерной амплификации гена HER2 как маркера «особой» чувствительности к неоадъювантной анти-HER2-терапии трастузумабом при раке молочной железы II—III стадии. Архив патологии. 2019;81(6):56-62. https://doi.org/10.17116/patol20198106156