Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза принадлежит к числу труднейших проблем пульмонологии [3, 4]. Во всех сомнительных случаях решающая роль в ней традиционно отводится оценке микроскопической картины гранулематозного воспаления в биоптатах легких и лимфатических узлов средостения, полученных на завершающих этапах клинико-рентгенологического и лабораторного исследований. Такая оценка не всегда является категоричной, в этом случае дифференциальная диагностика затруднительна или даже заходит в тупик. Это неудивительно, поскольку эпителиоидно-клеточные гранулемы, разительно похожие друг на друга, встречаются как при туберкулезе и саркоидозе, так и при многих других заболеваниях, за счет чего область дифференциальной диагностики собственно туберкулеза и саркоидоза существенно расширяется, а ее границы становятся довольно расплывчатыми [6].

Патологоанатом находится в более выгодном положении по сравнению с рентгенологом, который, как указывал Г.Р. Рубинштейн, ставит в соответствие гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких 25 форм с очаговой милиароподобной диссеминацией в обоих легких. Еще более внушительный список различных нозологических единиц - до 120, если не более, приводит на выбор в аналогичной ситуации С.А. Рейнберг [5].

Предпринимались неоднократные попытки сделать дифференциальную диагностику туберкулеза и саркоидоза морфологическими методами как можно более простой, определенной и уверенной путем детализации микроскопической картины и выявления таких ее особенностей, которые отмечались бы исключительно при саркоидозе или туберкулезе, будучи их необходимыми и достаточными признаками. Так, определяли саркоидоз как собственно продуктивное воспаление, при котором отсутствуют признаки альтерации и прежде всего казеозного некроза, столь типичного для туберкулеза [4]. Кроме того, уделялось самое пристальное внимание некоторым курьезным морфологическим деталям, например астероидным тельцам, тельцам Шауманна, тельцам Hamazaki-Wesenberg и др. [16] или иммунологическим маркерам - относительному числу Т-лимфоцитов, макрофагов и других иммунокомпетентных клеток в гранулемах [4].

Тем не менее некоторые авторы описывали некрозы и при саркоидозе, другие же обнаруживали астероидные тельца и тельца Шауманна отнюдь не при саркоидозе, а при туберкулезе. Не оправдались надежды и на специфичность дифференциальной диагностики с помощью тех или иных иммунологических тестов.

Выход из этой патовой ситуации состоит, на наш взгляд, в ужесточении требований к оценке структурных особенностей биоптатов: необходимо строго придерживаться однозначной трактовки морфологических данных, имея в виду известное логическое правило veritas demonstrationis tollit errorem nominis (правильность описания предмета устраняет заблуждение относительно названия). Именно в таком аспекте мы провели сравнительный анализ комплексной клинико-морфологической диагностики туберкулеза и саркоидоза как своеобразных диссеминированных поражений легких и лимфатических узлов с учетом результатов иммуногистохимического выявления антигенов микобактерий.

В работе рассмотрены материалы 120 больных, наблюдавшихся в различных специализированных лечебных учреждениях и больницах общего профиля Санкт-Петербурга в 2010-2012 гг. У них имелись рентгеноморфологические признаки диссеминированного поражения легких и/или внутригрудных лимфатических узлов, которые в совокупности с клинической симптоматикой и данными лабораторных исследований оказались недостаточными для трактовки их нозологической сущности и в равной степени свидетельствовали в пользу как туберкулеза, так и саркоидоза при исключении, строго говоря, какой-либо иной патологии. Это служило показанием для трансторакальной биопсии легких и/или лимфатических узлов средостения.

Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Романовскому-Гимзе и по Цилю-Нельсену (ЦН). Выявляли также антиген PAB Myсobacterium tuberculosis complex с помощью иммуногистохимических методов [11] в лаборатории морфологических исследований Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС и на кафедре патологической анатомии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета.

Результаты гистологического и иммуногистохимического исследований оценивали, руководствуясь тремя критериями:

1) тривиальным фактом, что саркоидоз в отличие от туберкулеза не принадлежит к числу инфекционных заболеваний, следовательно, прежде чем подтвердить или отвергнуть клинико-рентгенологический диагноз туберкулеза, надо выяснить, есть ли в гранулемах возбудитель туберкулеза;

2) условием, принятым a priori, что воспалительный процесс при саркоидозе в отличие от туберкулеза сохраняет продуктивный характер с начала и до конца, саркоидные гранулемы не подвергаются некрозу ни при каких обстоятельствах, что является их имманентным свойством;

3) исключением такой ситуации, когда туберкулез и саркоидоз переходят друг в друга или же сочетаются у одного и того же больного; иными словами, считая, что в логическом аспекте туберкулез и саркоидоз находятся в отношении дизъюнкции, а никак не конъюнкции.

При наличии некроза и/или кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) положение было вполне определенным - речь шла исключительно о туберкулезе (табл. 1)

Несмотря на отсутствие некрозов и КУБ, исследование продолжалось, для того чтобы с большей уверенностью убедиться в том, что у данного больного это обстоятельство не является случайным, а закономерно характеризует гранулематозное воспаление.

При дополнительном целенаправленном просмотре препаратов и при микроскопическом исследовании новых срезов в некоторых случаях все же выявлялись некротические изменения или КУБ, что давало основание диагностировать туберкулез в соответствии с первыми строками табл. 1. В других случаях ни некрозы, ни КУБ не обнаруживались и при дополнительном исследовании, тогда вопрос дифференциальной диагностики решался однозначно в пользу саркоидоза (табл. 2)

Стало быть, дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза является в принципе двухэтапной, и окончательное заключение формулируется на втором этапе и не далее.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза оказалась успешной в 105 из 120 случаев уже на первом этапе микроскопического исследования, когда в эпителиоидно-клеточных гранулемах были обнаружены некрозы и/или КУБ. В 15 остальных случаях на первом этапе такая определенность не была достигнута, что послужило основанием для продолжения исследования, результаты которого изложены ниже.

У больных диссеминированным туберкулезом легких в биоптатах легких и лимфатических узлов обнаруживались эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками. Это были единичные очаги округлой или овоидной формы диаметром 450-800 мкм с четкими контурами, а также конгломераты различной величины, в толще которых границы отдельных очагов не определялись или вырисовывались едва заметно. В легких очаги располагались среди воздушных альвеол с широким просветом, в лимфатических узлах - среди небольших скоплений лимфоидной ткани в виде островков, сохранившихся в их паренхиме после формирования гранулем. Очень часто конгломераты эпителиоидно-клеточных гранулем были столь крупными (resp. субмилиарными), что определялись на поверхности среза биоптата и в окрашенных срезах даже невооруженным глазом.

В легких гранулемы были, как правило, более рыхлыми, чем в лимфатических узлах, их клетки ориентировались в различных направлениях без какой-либо закономерности. В лимфатических узлах с плотно упакованными гранулемами определялась тенденция к более упорядоченному расположению эпителиоидных клеток, иногда в виде концентрических структур. Часть эпителиоидных клеток имела овальную или веретеновидную форму, ядра их были крупными овальными и занимали две трети объема цитоплазмы. Другие эпителиоидные клетки неправильной полигональной формы с округлыми или почковидными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой своими цитологическими особенностями напоминали макрофаги.

Гигантские клетки также отличались полиморфизмом. Они имели различные размеры и число ядер, располагавшихся большей частью в периферических отделах клеток, под цитоплазматической мембраной, как в клетках Лангханса, или же в центре, как в клетках инородных тел. Некоторые гранулемы состояли почти целиком из гигантских многоядерных клеток, среди которых эпителиоидные клетки были едва заметны. В некоторых «туберкулезных» гранулемах определялись астероидные тельца и тельца Шауманна. Тельца Hamazaki-Wesenberg на нашем материале не встречались.

Помимо эпителиоидно-клеточных гранулем, при туберкулезе в легких и лимфатических узлах обнаруживались некрозы. Они были то более, то менее обширными и имели характерный микроскопический вид либо творожистого, либо «фибриноидного» некроза, т.е. экстрацеллюлярного коагуляционного некроза [9] в виде эозинофильных нежнозернистых, гомогенных или волокнистых масс, среди которых располагались остатки ядерного детрита (отдельные хроматиновые глыбки и зерна). Здесь же при окраске по ЦН встречались КУБ.

В ряде случаев эпителиоидно-клеточные гранулемы в легких не определялись, а вместо них обнаруживались разрастания фиброзной ткани, что характерно для поздних проявлений и саркоидоза, и туберкулеза. В таких случаях дифференциальная диагностика на нашем материале большей частью не сталкивалась с трудностями, так как у больных туберкулезом в лимфатических узлах обнаруживались очаги грубого фиброза с гиалинозом и обызвествлением, окруженные эпителиоидно-клеточными гранулемами, что характерно для прогрессирующего туберкулеза. В легких имелись обычно и параспецифические изменения в виде лимфоидных и макрофагальных скоплений в интерстициальной, периваскулярной и перибронхиальной ткани, а также в междольковых соединительнотканных перегородках.

У 15 больных при окраске гематоксилином и эозином в гранулемах не были найдены некрозы, а при окраске по ЦН не обнаруживались и КУБ. В соответствии с критериями, сформулированными выше, исследование было продолжено. В 8 случаях на дополнительных срезах при окраске по ЦН (с контролем по стандартному образцу) КУБ не были найдены, а в последующем иммуногистохимическом исследовании антигены M. tuberculosis complex не определялись, что дало основание уверенно говорить о саркоидозе.

В 7 случаях при окраске по ЦН обнаруживались нетипичные туберкулезные микобактерии в виде тонких удлиненных палочек, располагавшихся парами в виде буквы V, которые имеются обычно в мазках казеозных масс, а весьма своеобразные микробы с характерными фенотипическими особенностями. Это были короткие утолщенные коккобациллы или кокковидные формы, лежавшие внеклеточно или же в цитоплазме эпителиоидных клеток, макрофагов, эндотелиальных и эпителиальных клеток бронхиол и клеток Лангханса. Они опалесцировали при выведении препарата из фокуса объектива.

Довольно характерны их размеры и тинкториальные свойства. Они были видны лишь при максимально возможном увеличении микроскопа (масленые системы) и имели либо нежно-розовую или бледно-розовую окраску, либо окрашивались в синий цвет и представляли своеобразные цианофильные формы, утратившие кислотоустойчивость. Отмечалось наличие таких зернистых форм в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, а в некоторых случаях - и по Романовскому-Гимзе (некислотоустойчивые зерна и палочки красного цвета).

Генетическую природу своеобразных мелкозернистых форм КУБ и утративших кислотоустойчивость возбудителей удалось уточнить при иммуногистохимическом исследовании. В цитоплазме макрофагов, лимфоцитов, клеток Лангханса, эпителиальных клеток бронхов и нейтрофильных лейкоцитов, а также внеклеточно выявлялись коричневатые палочки, коккобациллы и зернистые формы. Как и в препаратах, окрашенных по ЦН, при иммуногистохимическом исследовании обнаруживались одиночно лежавшие микобактерии туберкулеза и их небольшие группы.

Все изложенное выше позволяет не только подвести итоги наших наблюдений, но и отметить ряд общих соображений в отношении дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза по результатам морфологического исследования. Они касаются в первую очередь бактериоскопии, роль которой в дифференциальной диагностике особенно велика. В связи с этим окраска по ЦН должна стать непременным атрибутом микроскопического исследования. Принимая во внимание фенотипическую изменчивость КУБ, необходимо одновременно проводить контрольное исследование с использованием материала, в котором заведомо имеются микобактерии.

Нельзя не подчеркнуть, что поиск КУБ в препаратах должен быть кропотливым, целенаправленным, а не случайным при максимальном увеличении микроскопа (не менее ×1000). Иначе и быть не может, поскольку распределение КУБ в тканях крайне неравномерно и на «пустых» полях зрения порой приходится всего лишь 1-2 фокуса, где находятся КУБ. Именно при наличии КУБ с характерным фенотипом, будь то палочки и/или зернистые формы, альтернатива «туберкулез или саркоидоз» решается однозначно в пользу туберкулеза.

Необычность форм КУБ не должна вызывать сомнений или смущать. Хорошо известна широкая изменчивость микобактерий туберкулеза, издавна обращавшая на себя внимание. В зависимости от условий культивирования, времени, состава питательной среды и многих других (например, лечебных) факторов возбудители туберкулеза более или менее радикально изменяют свой фенотип и демонстрируют богатейшее разнообразие морфологических форм [7].

В еще большей степени это относится к КУБ, наблюдаемым при бактериоскопии у больных туберкулезом. Трудно представить, чтобы в условиях крайне неблагоприятного микроокружения в организме больного, особенно в ходе агрессивной химиотерапии, КУБ сохраняли свою нативную форму, какую они имеют при росте на искусственной питательной среде в оптимальных условиях культивирования.

Как известно, при окраске по ЦН обнаруживается лишь свойство кислотоустойчивости, которым обладают не только микобактерии туберкулеза, но и целый ряд других возбудителей, в частности возбудители микобактериоза, широко распространенные в окружающей среде [8]. При этой патологии в легких, лимфатических узлах и многих внутренних органах образуются такие же эпителиоидно-клеточные гранулемы, как и при туберкулезе или саркоидозе. Иммуногистохимическое исследование позволило уточнить, что на нашем материале кислотоустойчивые зерна и палочки относятся именно к виду M. tuberculosis, а не к микобактериям других видов.

Это еще один аргумент в пользу того, что внедрение в практику иммуногистохимических методов знаменует определенный прогресс в диагностике не только онкопатологии, но и патологии инфекционной. Он связан с тем, что видовая принадлежность возбудителей, выявляемых в тканях с помощью специфических антител, вызывает меньше вопросов, чем при их окраске традиционными способами. Это обусловлено тем, что чувствительность и специфичность иммуногистохимических методов выше, чем традиционных бактериоскопических, хотя и не уступает в этом отношении микробиологическим и молекулярно-генетическим методам (ПЦР, фаготипирование, иммунофлюоресценция и др.), которым в идентификации микроорганизмов принадлежит, очевидно, последнее слово [12, 14].

Столь же значимо в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза наряду с бактериоскопией и наличие некротических изменений в гранулемах: оно также исключает саркоидоз в соответствии с вышеперечисленными критериями диагностики.

Не составляет исключения и особенный, так называемый фибриноидный некроз в центре некоторых гранулем в виде эозинофильной массы с частицами ядерного детрита, хорошо заметного при окраске гематоксилином и эозином и по Романовскому-Гимзе. Некоторые авторы допускали, что выявление фибриноидного некроза как некроза «особенного», кардинально отличного от казеозного, не исключает саркоидоза. С этим никак нельзя согласиться.

Фибриноидные массы представляют собой свернувшийся транссудат из крови, скапливающийся между некротизированными клетками в виде зернистых, гомогенных или волокнистых образований с вкрапленными в них частицами хроматина. При некрозе эпителиоидных клеток, составляющих основную массу гранулемы, преобладают явления кариолиза, в результате чего масса фибриноидного некроза содержит лишь следы ядерного детрита [9]. При этом воспалительный процесс носит хронический характер, когда некротические изменения отступают на задний план, уступая место продуктивным с развитием эпителиоидно-клеточных гранулем, фиброза и гиалиноза. При воспалительных расстройствах кровообращения (и туберкулезных, и неспецифических), когда повышается проницаемость сосудистой стенки, фибриноид накапливается в ее толще и/или периваскулярно. Это является, в частности, одним из ведущих признаков васкулита, характерного для гематогенного туберкулеза с преимущественным поражением легких, известного в клинике как милиарный туберкулез легких (А19.0 по МКБ-10).

Неспецифический васкулит и фибриноидный некроз относятся к описанным А.И. Струковым параспецифическим изменениям при туберкулезе; они наблюдаются как в самих очагах туберкулезного воспаления, так и вдалеке от них [10]. Стало быть, выявление фибриноидного некроза дает все основания для неоспоримо аргументированной диагностики туберкулеза, а отнюдь не саркоидоза, морфологические проявления которого сводятся исключительно к продуктивной воспалительной реакции. Более подробное обсуждение этих важных вопросов проводилось нами ранее [5].

Клинико-морфологическое разнообразие туберкулеза и саркоидоза, с одной стороны, а вместе с тем и значительное сходство - с другой, столь велики, что при их размежевании требуется уточнить, какие именно формы диссеминированного процесса в легких, обнаруженного при рентгенологическом исследовании, подразумеваются при дифференциальной диагностике и на какой стадии заболевания они наблюдаются. Это выясняется сравнительно просто, если учесть, что и при туберкулезе, и при саркоидозе в патологический процесс, помимо легких, вовлечены и лимфатические узлы средостения. Различия заключаются в последовательности их вовлечения в патологический процесс.

При туберкулезе наиболее ранние изменения обнаруживаются в легких, а лимфатические узлы вовлекаются позже, по мере лимфогематогенной диссеминации, причем изменения в них могут длительно сохраняться даже в тех случаях, когда в легких они исчезают. В то же время при саркоидозе отмечается первичное поражение лимфатических узлов, после чего процесс переходит на легкие, надолго задерживаясь в них. С этой точки зрения наличие легочной диссеминации свидетельствует о далеко зашедшем заболевании. Такие представления о патогенезе саркоидоза отражены и в его классификации, согласно которой различают I стадию заболевания, когда эпителиоидно-клеточные гранулемы не выходят за пределы лимфатических узлов, II, III и IV стадии, при которых наблюдаются соответственно двусторонняя лимфаденопатия средостения, легочная инфильтрация без двусторонней лимфаденопатии средостения или легочный фиброз [5].

Таким образом, в сомнительных случаях при наличии эпителиоидно-клеточных гранулем без некрозов, но с выявлением КУБ в сочетании с параспецифическими изменениями в виде васкулитов и фибриноидных некрозов в легких и лимфатических узлах средостения (или же только в этих лимфатических узлах) речь идет о первичном прогрессирующем туберкулезе легких.

В тех случаях, когда обнаруживается исключительно легочная диссеминация, наиболее вероятным является хронический милиарный туберкулез легких. Фтизиатрам хорошо известны такие случаи, проблемные в клинико-рентгенологическом плане; по данным М.Р. Борока и других авторов, больные наблюдаются на протяжении многих лет без сколько-нибудь определенного диагноза [2]. Как видно из всего вышеизложенного, решающую роль биопсии с использованием иммерсионной бактериоскопии на основе надежных красителей, а также иммуногистохимических методов в такой ситуации трудно переоценить.

Место саркоидоза в общей нозологии человека до сих пор неизвестно. Не будучи в состоянии выделить тот или иной этиологический фактор, стремятся абстрагироваться, говоря либо о полиэтиологической природе этого заболевания, либо о реактивных изменениях в тканях в присутствии инородных тел, опухолевого роста и др. [4, 15, 16].

С нашей точки зрения, безуспешность поисков этиологических факторов саркоидоза - далеко не случайное обстоятельство. Оно является не результатом недостаточности фактических данных в этом разделе частной нозологии, а скорее методологическим просчетом, связанным с приверженностью преувеличивать роль этиологических факторов в понимании общей природы патологического процесса. Иными словами, это та ситуация, когда чисто этиологический примат в понимании сущности болезни является, по словам И.В. Давыдовского, абстрактным и бесполезным.

Сравнительная патология дает веские основания считать саркоидоз патологией sui generis - адъювантной болезнью, а саркоидоз человека - одним из видов этой болезни. Не входя в детали, ограничимся замечанием, что этот важнейший вопрос был специально затронут ранее [1].

Клинические, рентгеноморфологические и гистологические особенности гранулематозных изменений при диссеминированном процессе в легких сами по себе и в совокупности недостаточны для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза.

Патологоанатомическое заключение не может идти далее констатации того, что при гистологическом исследовании легких, лимфатических узлов, глаз, кожи или какого-либо иного органа больного обнаруживается характерная гранулематозная реакция. Все сомнения в вопросах дифференциальной диагностики саркоидоза, как и в любом другом диагностически сложном случае, решаются отнюдь не морфологическим исследованием особенностей саркоидной гранулемы, пусть даже с использованием электронной микроскопии и иммуногистохимии, а комплексным клинико-морфологическим сопоставлением, когда устанавливается системный характер поражения с эпителиоидно-клеточной гранулематозной реакцией по крайней мере в двух органах, в данном случае в легких и лимфатических узлах средостения. Иными словами, дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза требует тесной взаимосвязи морфолога с клиницистами, рентгенологами и другими участниками диагностического процесса на каждом его этапе.

Решающее значение в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза имеет иммерсионное бактериоскопическое исследование на основе надежных красителей и иммуногистохимических маркеров. При выявлении кислотоустойчивых микобактерий (с непременным учетом их крайней фенотипической изменчивости в настоящее время) диагноз саркоидоза исключается.

1. Гистологические особенности гранулематозных изменений при диссеминированном процессе в легких сами по себе и в совокупности с клиническими и рентгенологическими данными недостаточны для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза. Решающее значение имеют данные бактериоскопического исследования с использованием иммуногистохимических методов.

2. Наличие продуктивных изменений в виде эпителиоидно-клеточных бугорков и гранулем без некрозов при выявлении КУБ делает диагноз саркоидоза столь маловероятным, что дает основание склониться в сторону туберкулеза.

3. Кислотоустойчивостью, выявляемой при окраске по Цилю-Нельсену, обладают как возбудители туберкулеза, так и нетуберкулезные микобактерии. Иммуногистохимическое исследование позволяет уточнить таксономическую принадлежность микобактерий.

4. Целью дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза является не только их точное размежевание, но и уточнение формы (стадии) заболевания, проявлением которого служит легочная диссеминация, в соответствии с современной классификацией этих нозологических форм.