Рак желудка (РЖ) остается одним из наиболее распространенных видов опухолей во всем мире. В 2018 г. он стал причиной более чем 1 млн новых случаев заболеваемости и около 783 тыс. летальных исходов, что выводит РЖ на 5-е место по заболеваемости и 3-е — по смертности среди всех злокачественных новообразований [1]. Стоит отметить, что превалирование РЖ среди других опухолей наблюдается у мужчин (8,5%), в то время как у женщин этот показатель в 2 раза меньше (4,8%) [2]. РЖ является ведущей причиной смертности в нескольких странах Западной Азии (Иран, Туркменистан и Кыргызстан), показатели заболеваемости заметно повышены в Восточной Азии (Монголия, Япония, Республика Корея), тогда как в Северной Америке и Северной Европе они более низкие [1]. В Российской Федерации в 2018 г. частота РЖ (у обоих полов) составила 5,9% от числа всех новообразований. Впервые диагноз РЖ установлен 21 279 мужчинам и 15 662 женщинам. Отмечается преобладание этой патологии в Центральном Федеральном округе [3].

Попытки разработать и внедрить в практическую деятельность врача классификации РЖ были начаты давно. Однако каждая из них существовала незначительный период времени, что связано с появлением новых и развитием уже существующих методов диагностики РЖ, обеспечивающих выявление ранее неизвестных гистологических типов. Большое количество классификаций РЖ, существование которых автономно в различных странах и объединениях, отсутствие консенсуса в мировом сообществе врачей привели к тому, что один и тот же патологический процесс в желудке кодировался разными названиями. Согласно классификации P. Lauren, РЖ делят на кишечный, диффузный и смешанный типы [4]. Карциномы кишечного типа, по классификации ВОЗ, имеют тубулярное и папиллярное строение, а к диффузным относят перстневидно-клеточные подтипы. В 2000 г. в классификации ВОЗ для желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представлена характеристика диффузного типа рака желудка как опухоли из плохо сцепленных клеток («poorly cohesive cells»). Однако в следующем издании классификации ВОЗ 2010 г. уже появляется термин «poorly cohesive carcinoma (including signet ring cell carcinoma and other variant)», которым предлагается обозначать все диффузные карциномы. В последней актуальной классификации ВОЗ ЖКТ 2019 г. сохраняется «poorly cohesive carcinoma», в которой выделяют перстневидно-клеточный и неперстневидно-клеточный подтипы (PCC-NOS).

Учитывая противоречивость терминов и необходимость адаптации англоязычной терминологии в отечественной печати, мы решили проанализировать частоту встречаемости термина «poorly cohesive carcinoma» в англоязычной и русскоязычной литературе (в различных вариантах перевода), а также предложить свою трактовку перевода и обозначить целесообразность его использования.

Были использованы базы данных Pubmed.gov, eLibrary.ru. В поисковое окно вводились слова «диффузный рак желудка», «плохо когезивная карцинома желудка», «карцинома из плохо сцепленных клеток», «перстневидно-клеточная карцинома желудка», «перстневидно-клеточный рак желудка», «дискогезивная карцинома желудка», «signet ring cell carcinoma of stomach», «poorly cohesive carcinoma of stomach»

На запрос о «signet ring cell carcinoma of stomach» в базах Pubmed.gov было найдено 3605 статей, из них 2356 публикаций в открытом доступе (1374 опубликованы за последние 5 лет). На запрос о «poorly cohesive carcinoma of stomach» найдено всего 490 статей, из которых 342 доступны для открытого прочтения (247 из них опубликованы за последние 5 лет).

При введении в поисковое окно баз данных eLibrary.ru сочетания терминов «диффузный рак желудка» найдено 6125 статей, из которых 3566 опубликованы в полнотекстовых журналах. На запрос о «плохо когезивной карциноме желудка» и «карциноме из плохо сцепленных клеток» не найдено ни одной статьи. При запросе «перстневидно-клеточная карцинома желудка» найдена 291 статья (из них полнотекстовые 277), «перстневидно-клеточный рак желудка» — 665 статей (все полнотекстовые), «дискогезивная карцинома желудка» — 4 статьи (все полнотекстовые).

В настоящее время существует достаточно много классификаций РЖ, основанных на различных критериях. В клинической практике РЖ в зависимости от стадии процесса разделяют на раннюю и позднюю формы, что позволяет запланировать не только диагностическую тактику, но и объем необходимого лечения.

При патологоанатомическом исследовании биопсийного и операционного материала при РЖ используют классификации, основанные на анатомической локализации (МКБ, по Siewert), макроскопической форме (по Bormann), а также гистологических особенностях (по Lauren, ВОЗ, Ming, Nakamura, Mulligan, Goseki, Carneiro и др.) [5].

Гистологическую классификацию стали применять более полувека назад, когда P. Lauren предложил вариант классификации РЖ. Автор после изучения 1344 случаев заметил, что данный патологический процесс можно классифицировать на два основных типа: первый — высокодифференцированный, или интестинальный (кишечный), и второй — недифференцированный, или диффузный. Позже выделили третий — смешанный вариант [5]. В еще более поздних публикациях предлагают выделять недетерминированные опухоли.

Однако эта классификация не смогла на достаточном уровне отразить различные варианты морфофункциональных изменений при РЖ. В 2000 г. ВОЗ была принята классификация опухолей «Патология и генетика опухолей пищеварительной системы», согласно которой диффузный тип РЖ получил название «перстневидно-клеточная карцинома» [6].

В 2010 г. ВОЗ выпущено 4-е издание Международной классификации опухолей ЖКТ, где диффузные карциномы предлагают называть «poorly cohesive carcinoma of stomach (including signet ring cell carcinoma and other variant)» [7].

Уже в 2019 г. ВОЗ издан обновленный вариант классификации опухолей органов пищеварения, в котором было не так много изменений, как ожидалось [8]. Подтип «poorly cohesive carcinoma» без особенных пояснений сохранил свою правомочность.

При дословном переводе с английского «poorly cohesive carcinoma» означает «плохо (слабо) сцепленная карцинома желудка», или «карцинома из плохо сцепленных клеток». Этот термин характеризует морфологические особенности строения опухоли, при которой опухолевые клетки располагаются без видимой связи друг с другом и не формируют четких гистологических структур. Согласно классификации ВОЗ, к ним относятся и перстневидно-клеточные карциномы (код 8490/3 — МКБ — 0—3).

Анализ литературы показал, что в отечественных изданиях этот термин оказался абсолютно невостребованным, но и в англоязычных публикациях не получил широкого распространения. Скорее, он внес больше путаницы, чем порядка в гистологическую классификацию РЖ. В клинических рекомендациях Минздрава России 2020 г. этот термин обходят, на наш взгляд, не совсем корректно. В перечне гистологических типов он звучит как «диффузный рак», а в скобках надпись на английском языке («poorly cohesive carcinoma») [9].

Н.В. Данилова и соавт. [10] при написании обзора литературы «Классификация эпителиальных опухолей желудка ВОЗ 2019 г., 5-е издание» используют термин «дискогезивная карцинома».

Так какой же из вариантов терминологии стоит использовать при описании гистологических характеристик РЖ? По мнению Европейского отделения Международной ассоциации рака желудка, классификация РЖ должна проводиться по последнему отчету ВОЗ, соответствующему всем мировым стандартам [11].

Каждый из ранее упомянутых гистологических типов РЖ имеет свои специфические проявления роста и развития, которые определяют особенность его морфологического строения и некоторые клинические характеристики. Так, карцинома из плохо сцепленных клеток состоит преимущественно из мелких, недифференцированных клеток, не связанных межклеточными контактами, обнаруживаются они нередко в толще стенки желудка на большом протяжении. Этот вид рака содержит большое количество стромальных элементов, не формирует железистых структур, напоминает скирр. Зачастую в карциноме из плохо сцепленных клеток встречаются перстневидные элементы, содержащие пустые вакуоли с оттесненным к периферии клетки ядром (напоминают вид перстня). Касательно макроскопической характеристики — это в большинстве случаев инфильтративная и инфильтративно-язвенные формы.

Карцинома из плохо сцепленных клеток в классификации ВОЗ представлена несколькими вариантами строения: классическими перстневидными клетками, клетками, схожими с гистиоцитами, эозинофильными клетками, содержащими небольшое количество нейтрального муцина, мелкими клетками с небольшим количеством муцина или без него и анапластическими клетками [12]. В дополнение к классификации ВОЗ также был создан консенсус с участием президиума Европейского общества патологоанатомов в отношении морфологического определения и классификации карциномы из плохо сцепленных клеток, где более подробно расписали целесообразность использования и применения ее подтипов:

— перстневидно-клеточный подтип (SRC; >90% клеток напоминают перстни) (рис. 1);

Рис. 1. Карцинома из плохо сцепленных клеток, перстневидно-клеточный подтип.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

— комбинированная карцинома из плохо сцепленных клеток с перстневидно-клеточной карциномой (PC-NOS/SRC; >10% перстневидных клеток, но <90%);

— карцинома из плохо сцепленных клеток неспецифического подтипа (PC-NOS; <10% перстневидных клеток) (рис. 2).

Рис. 2. Карцинома из плохо сцепленных клеток, NOS (неперстневидно-клеточный подтип).

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

В настоящее время основным методом диагностики карциномы из плохо сцепленных клеток остается эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием. Наличие каких-либо патогномоничных иммуногистохимических маркеров, используемых регулярно, к настоящему моменту не найдено. Однако для подтверждения наличия муцина в перстневидных клетках может быть использовано гистохимическое окрашивание альциановым синим [11].

Для прогнозирования клинического течения РЖ в настоящее время используются следующие критерии: размер новообразования, стадия по TNM, степень инвазии, количество исследованных и пораженных лимфатических узлов, наличие/отсутствие лимфоваскулярной и периневральной инвазии, состояние краев резекции, распространенность процесса на стенку пищевода. На протяжении последнего 10-летия активно ведется поиск дополнительных критериев, позволяющих определить прогноз или найти мишени для терапии, но пока безуспешно. К настоящему времени известны некоторые из них — показатели уровня апоптоза, пролиферативной активности и межклеточной адгезии [13].

Заключение

Необходимо строго систематизировать использование различных терминов, характеризующих диффузную карциному желудка. Большинство профессиональных мировых сообществ склоняется к необходимости использовать в практической деятельности актуальную классификацию опухолей желудочно-кишечного тракта Всемирной организации здравоохранения, в которой декларируется употребление термина «poorly cohesive carcinoma», который, по нашему мнению, в переводе на русский язык наиболее корректно звучит как «карцинома из плохо сцепленных клеток». Несмотря на неоднозначность этого термина, мы полагаем, что стандартизация всех этапов морфологического исследования при раке желудка может привести к открытию новых диагностических параметров, отражающих прогноз заболевания, и новых перспектив для совершенствования лечебной тактики. Нестандартизированное применение классификации затрудняет проведение многоцентровых исследований, компрометирует ее актуальность и приводит к использованию врачами более простых терминов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.