История HER2 и HER2-low

Рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2) — тирозинкиназный трансмембранный белок семейства рецепторов эпидермального фактора роста человека (EGFR или ERBB), кодируется в 17-й хромосоме (17q21). Семейство ERBB объединяет тирозинкиназы EGFR (ERBB1), ERBB2 (HER2), ERBB3 и ERBB4. Амплификация гена ERBB2 приводит к повышению уровня белка ERBB2 на клеточной мембране примерно с 20 000 в нормальной клетке до 2 300 000 в опухоли, последовательной гомо- или гетеродимеризации с другими членами семейства ERBB, что вызывает самоактивацию и активацию нескольких сигнальных путей (PI3K/AKT/mTOR, MAPK, STAT, Scr) [1]. Амплификация гена HER2 (ERBB2) и гиперэкспрессия белка являются важнейшими прогностическим и предиктивным маркерами рака многих локализаций: молочной железы, пищевода и желудка, яичников, толстой кишки, легких, мочевого пузыря и др. Активирующие мутации ERBB2 имеют несколько горячих точек, являющихся мишенями для таргетных препаратов, могут вовлекать внеклеточный домен (S310F), околомембранную область (R678Q), киназный домен (L775S, L866M, V777L, V842I, R868W). Пациентам с HER2-положительными опухолями показаны HER2-блокаторы: моноклональные антитела к HER2 (трастузумаб, пертузумаб и маргетуксимаб), конъюгаты антител к HER2 с лекарственными средствами (ADC) (трастузумаб эмтанзин, T-DM1 и трастузумаб дерукстекан, T-Dxd) и ингибиторы тирозинкиназы (тукатиниб, лапатиниб и нератиниб) [2]. Первой локализацией, в которой была доказана эффективность анти-HER2-терапии, стал рак молочной железы (РМЖ) [3], позже — рак желудка [4]. HER2-негативные опухоли ранее не имели значительного клинического преимущества от применения традиционных HER2-блокаторов.

Ситуация изменилась после расширения доказательной базы о потенциальной эффективности применения комбинированных HER2-блокаторов (коньюгатов моноклональных антител и цитостатиков) у пациентов с HER2-негативным РМЖ.

В результате обобщения данных клинических исследований P. Tarantino и соавт. [5] в 2020 г. предложили концепцию «HER2-low» для РМЖ, закрепив определение этого уровня реакции как РМЖ HER2 1+ или 2+ при негативном ISH (рис. 1). В июне 2022 г. опубликованы результаты 3-й фазы рандомизированного многоцентрового открытого клинического исследования, в котором приняли участие 557 пациенток с нерезектабельным или метастатическим РМЖ с низким уровнем HER2 по оценке эффективности T-Dxd (DESTINY-Breast-04, DB-04, NCT03734029), показавшего значимое увеличение выживаемости больных по сравнению с контрольной группой [6]. На основании этих данных уже в августе 2022 г. FDA одобрил T-Dxd в качестве терапии первой линии у пациенток с нерезектабельным или метастатическим HER2-low РМЖ. Разработка новых конъюгатов анти-HER2-препаратов и подтверждение их эффективности в группе больных РМЖ HER2-low в корне изменили подход к планированию лечебной траектории и потребовали пересмотра патолого-анатомической оценки HER2-статуса опухоли.

Рис. 1. Предложенное изменение оценки HER2-статуса РМЖ с учетом концепции HER2-low.

В 2021 г. публикуются результаты DESTINY-CRC01 (NCT03384940) и появляется место для HER2-диагностики в колоректальном раке, где объективный ответ продолжался у 45,3% пациентов с HER2-позитивными опухолями на протяжении 27,1 нед [7]. В 2022 г. опубликованы результаты DESTINY-Lung01 (NCT03505710), в котором 55% пациентов с немелкоклеточным раком легкого и мутацией в гене HER2 продемонстрировали объективный ответ опухоли на лечение в течение 9,3 мес [8]. В 2023 г. на конгрессе ASCO докладывают первые результаты исследования DESTINY-PanTumor02 (NCT04482309), в которое включены опухоли с иммуногистохимической экспрессией HER, независимо от локализации (рис. 2) [9].

Рис. 2. Ключевые вехи развития HER2-терапии [3, 4, 6—14].

БВ — безрецидивная выживаемость; ОВ — общая выживаемость; ОО — объективный ответ опухоли на лечение; РЖ — рак желудка; T-Dxd — трастузумаб дерукстекан.

Общие рекомендации

Наличие новых терапевтических подходов к расширению таргетной анти-Her2-терапии потребовало разработки различных систем оценки HER2-статуса для карцином разных локализаций. Однако методические подходы к преаналитическому и аналитическому этапам определения HER2-статуса являются одинаковыми, независимо от локализации рака.

Ключевым этапом получения правильного результата определения HER2-статуса является не только собственно этап проведения исследования иммуногистохимическим (ИГХ) методом и методами гибридизации in situ (ISH), но и этапы исследования, связанные с получением материала для исследования, фиксацией, гистологической проводкой и подготовкой срезов для исследования.

Для преаналитического этапа важнейшими являются параметры, которые неоднократно были подчеркнуты в различных методических рекомендациях (ASCO/CAP, клинические рекомендации Минздрава России, различные руководства для врачей и др.), в том числе в последних Рекомендациях CAP 2023 г. [15, 16].

К ним относятся следующие параметры:

— время холодовой ишемии (время между удалением ткани из организма пациента и началом фиксации);

— время фиксации;

— тип фиксатора, если он отличается от 10% забуференного формалина;

— обработка биологического образца специфическими реактивами, которая потенциально может изменить его иммунореактивность (например, декальцинация) [17];

— клон первичного антитела;

— система детекции;

— валидация протокола исследования в лаборатории.

Рекомендованным фиксирующим раствором является 10% нейтральный формалин [18], могут использоваться как готовые фиксирующие растворы, так и приготовленные в лечебном учреждении. Время начала фиксации после удаления ткани из организма не должно составлять более 1 ч, желательно поместить ткань в 10% нейтральный формалин в течение 20—30 мин. Органы и большие фрагменты ткани должны быть разрезаны патологоанатомом в соответствии с правилами при помещении материала в фиксирующий раствор. Объем используемого фиксирующего раствора должен превышать объем фиксируемого материала в 10—15 раз.

Время фиксации, как указано в рекомендациях ASCO/CAP, должно составлять не менее 6 ч [18]. Для операционного материала оптимальное время фиксации составляет 24—48 ч, для биопсийного — 8—12 ч. Фиксация должна проводиться при комнатной температуре 15—25 °C. Временные параметры гистологической проводки зависят от типов проводящих аппаратов и должны быть валидированы в каждой лаборатории. Следует избегать длительного пребывания фрагмента ткани в расплавленном парафине, поскольку данный белок является термолабильным и может разрушаться. Эту особенность белка HER2/neu следует учитывать и при высушивании срезов для ИГХ-исследования, и при проведении демаскировки на водяной бане или в модуле предобработки для иммуногистостейнеров.

Для подавляющего большинства карцином, кроме немелкоклеточного рака легкого, для которых может применяться анти-HER2-таргетная терапия, HER2-статус определяется исследованием экспрессии этого белка ИГХ-методом или путем оценки количества копий гена HER2 с помощью метода ISH в различных вариантах. Методы ISH используются для дополнительного исследования наличия амплификации гена HER2 в случаях неопределенного результата ИГХ-исследования (2+). При выполнении исследований методами ИГХ и ISH на образце одной и той же опухоли результаты должны быть сопоставлены при оценке данных. Наиболее вероятной причиной несоответствия может быть неверное выполнение или интерпретация одного из исследований, но в небольшом количестве случаев наблюдается гиперэкспрессия белка без амплификации гена, также возможны вариант амплификации гена без гиперэкспрессии белка или выраженная внутриопухолевая гетерогенность [18].

В ряде случаев существует необходимость проведения исследования на материале после декальцинации. Валидационные исследования по определению HER2-статуса на таких образцах были выполнены не для всех локализаций опухоли. Однако общим правилом является использование для декальцинации не растворов на основе кислот, а декальцинирующих растворов на основе ЭДТА, при этом в лаборатории должны быть проведены собственные валидационные исследования с использованием собственных положительных и отрицательных контрольных образцов.

При определении HER2-статуса опухолей возможно получение как ложнопозитивных, так и ложнонегативных результатов. Как указывают эксперты CAP, ложноположительные результаты при исследовании HER2-статуса могут быть обусловлены рядом факторов [18]:

— краевым артефактом, что возможно при исследовании образца кор-биопсии, в этом случае опухолевые клетки по краям образца окрашиваются сильнее, чем в центре. Образцы с более сильным окрашиванием по краю исследуемой ткани следует оценивать с осторожностью;

— цитоплазматическим окрашиванием, которое может маскировать мембранное окрашивание и затруднять интерпретацию результатов;

— перекрашиванием образца (сильное окрашивание мембран нормальных клеток), это может быть связано со слишком высокой концентрацией антитела при титровании;

— оценкой окрашивания не в инвазивном раке, например во внутрипротоковом компоненте РМЖ (DCIS).

Ложнонегативные результаты, по мнению экспертов CAP, при определении HER2-статуса могут быть связаны со следующими факторами [18]:

— длительное время холодовой ишемии;

— гетерогенность опухоли. При исследовании на малом образце ткани опухоли и получении негативного HER2-статуса при возможности целесообразно повторить анализ на другом образце, содержащем большее количество инвазивной карциномы;

— неправильное титрование при использовании концентрированных антител (слишком низкая концентрация) или недостаточная демаскировка;

— значительное перекрашивание гематоксилином, что может затруднять оценку мембран со слабой интенсивностью окраски.

Предотвратить ошибки при определении HER2-статуса позволяет обязательное использование внутрилабораторных тканевых контролей, которые должны демонстрировать ожидаемый характер экспрессии HER2.

В настоящее время для определения HER2-статуса наиболее распространенными являются следующие антитела и наборы реагентов, имеющие регистрационные удостоверения Росздравнадзора России:

— моноклональные кроличьи антитела, клон HER2 4В5 VENTANA;

— моноклональные мышиные антитела, клон HER2 CB11 Leica;

— поликлональные мышиные антитела, c-erbB2 (А0485) Dako Agilent;

— моноклональные мышиные антитела, клон Her2/neu PBM-46A6;

— набор HercepTest Dako Agilent (для ручной и автоматизированной постановки);

— набор Oracle HER2 IHC System Leica.

Оптимальными для использования в клинической практике являются антитела в готовом разведении при использовании с системой визуализации, рекомендованной производителем антител и протоколом исследования, адаптированным к определенной инструментальной платформе [19]. Закрытые протоколы, разработанные для различных иммуногистостейнеров, позволяют минимизировать ошибки персонала при адекватном качестве материала лаборатории. Однако и при использовании закрытых протоколов строго необходимо применять внутрилабораторные положительные и отрицательные контрольные образцы, нанесенные или на каждое предметное стекло со срезов материала, который исследуется, либо один контрольный образец в каждом раунде проведения ИГХ-окрашивания [19]. Также обязательно использование реагента негативного контроля для каждого образца опухоли. При проведении исследования в ручном режиме следует точно контролировать время и температуру демаскировки на водяной бане для предотвращения разрушения белка при длительном нагревании [19]. В случае использования открытого протокола (LDT-тест) и замены в нем любого реагента должна быть проведена внутрилабораторная валидация нового протокола. Согласно правилам, валидация проводится на 25—100 образцах, конкордантность новой и уже используемой методики должна составлять не менее 95%. Сложность валидации протокола для концентрированных антител определяется и тем, что приемлемого внутреннего контроля для оценки экспрессии белка HER2 с помощью ИГХ-метода не существует [18]. Поэтому для валидации LDT-тестов надо использовать и внутрилабораторный тканевый контроль, и клеточные культуры с известным уровнем экспрессии HER2/neu.

В тех случаях, когда при ИГХ-исследовании получен неопределенный результат (2+), для определения HER2-статуса опухоли должно быть проведено исследование методом гибридизации in situ с применением любой технологии ISH, которая есть в наличии в лаборатории.

В настоящее время применяются три варианта гибридизации in situ, позволяющие определить наличие/отсутствие амплификации гена HER2: флюоресцентная гибридизация in situ (FISH), хромогенная гибридизация in situ (CISH) и усиленная серебром гибридизация in situ (SISH). В некоторых методиках используется один зонд для определения количества копий гена HER2, но методология большинства анализов включает также зонд для подсчета количества хромосом (CEP17) и определения соотношения сигналов HER2 к копиям хромосомы 17 [18]. В рекомендациях ASCO/CAP 2018 г. подчеркнуто, что желательно использовать двухзондовые методы ISH, дающие более точные результаты определения наличия амплификации, особенно когда она имеет низкие показатели (4—6 меток гена HER2) [9]. Сейчас для исследования амплификации гена HER2 наиболее широко применяются следующие наборы реагентов и зонды:

— HER2 IQFISH pharmDx Dako Agilent;

— Leica HER2 FISH System;

— PathVision ABBOTT;

— Her2/neu (ERBB2, 17q12) KREATECH DIAGNOSTICS;

— HER2 Dual ISH DNA Probe Coctail INFORM VENTANA.

Полностью автоматизированными являются исследования методом FISH на иммуностейнерах BOND Leica и Omnis Dako Agillent и методом SISH — Ventana BenchMark.

Исследования с использованием готовых наборов в автоматизированном режиме проводятся по закрытым уникальным протоколам, разработанным для каждого прибора. При применении метода FISH необходимо обращать внимание на характеристики использованных производителем флюоресцентных красителей для точного подбора фильтров флюоресцентного микроскопа.

Получение неудовлетворительных результатов, непригодных для оценки ISH, может быть связано с [18]:

— длительной фиксацией в формалине [20];

— фиксацией в неформалиновых фиксаторах [21];

— обработкой ткани или фиксацией с использованием кислоты (например, декальцинация кислотными растворами), что может разрушать ДНК [22];

— недостаточной/избыточной обработкой ткани протеазами;

— наличием сильной аутофлюоресценции [16].

При проведении исследования неавтоматизированным методом FISH необходимо обращать внимание на подбор временных и температурных параметров на всех этапах проведения исследования. Этапы денатурации и гибридизации проводятся в соответствии с рекомендациями производителя зондов.

Для правильной интерпретации результатов ISH-исследования, независимо от метода ISH, необходимо точно определить на препарате, окрашенном гематоксилином и эозином, или на ИГХ-препарате (HER2) область инвазивной карциномы, которая должна включать не менее 20 неперекрывающихся опухолевых клеток с наличием сигналов, выявляющих как ген HER2, так и CEP17. При невозможности точно определить область подсчета в темном поле при методе FISH образец оценке не подлежит [23]. При соотношении HER2/CEP17, близком к значению 2, или при гетерогенности опухоли необходимо увеличить количество клеток для подсчета минимум еще на 20 и проанализировать 2—3 области опухоли. Примеры оцениваемых клеток представлены в табл. 1. При выявлении амплификации хотя бы в одной области опухоль получает статус HER2-положительной. Необходимо выбирать участки опухоли с наиболее типичной для данного образца морфологией и размером клеточного ядра и обязательным наличием обеих меток при двухзондовом методе ISH. При двухзондовом методе при наличии в клетках только одного сигнала образец оценке не подлежит. В отличие от ИГХ-метода в методе ISH на препарате всегда присутствует внутренний контроль — нормальные клетки с наличием 17-й хромосомы и гена HER2. Начинать анализ препарата надо с определения размера сигнала в нормальных клетках, поскольку при оценке ISH проводится подсчет количества сигналов в ядре с учетом того, как оцениваются два близко лежащих сигнала.

Таблица 1. Примеры меток в опухолевых клетках при исследовании FISH и SISH

Для РМЖ, рака желудка, колоректального рака, рака эндометрия существуют Рекомендации по интерпретации результатов ISH-исследования, которые надо применять для определения HER2-статуса [16, 18].

Правильное проведение преаналитического и аналитического этапов определения HER2-статуса позволяет устанавливать его адекватно для карцином различных локализаций в соответствии с принципами и пороговыми значениями для каждой локализации.

HER2 в раке молочной железы

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, статус HER2 необходимо оценивать при всех формах впервые выявленного инвазивного РМЖ и при прогрессировании ранее диагностированной болезни. Оценка статуса HER2 базируется на результатах ИГХ-исследования и одно- или двухзондовой гибридизации in situ (ISH), таких как FISH, CISH/SISH [18, 24]. По разным оценкам, HER2-low РМЖ составляет 31—51% всех случаев РМЖ, чаще характеризует HR+ опухоли, составляя 43,5—67,6%, реже — HR– (15,7—53,6%). При этом местнораспространенные опухоли являются HER2-low в 35,2—63,2% наблюдений [25].

Большинство HER2-low РМЖ люминальные (люминальный A 29,3—65,5%; люминальный B 22,8—50,5%; базальный 4,6—7,7%), гормонопозитивные, с низким индексом пролиферации Ki-67, слабочувствительны к неоадъювантной химиотерапии (НАХТ), частота pCR 9,8—36,3% [26]. При этом целесообразность выделения отдельного биологического/клинического подтипа HER2-low РМЖ остается спорной: описаны противоречивые выводы о прогностической ценности такого деления [18], что может быть связано с различиями в дизайне исследований, конечной точке, сроке наблюдения. С точки зрения молекулярной генетики в HER2-low РМЖ по сравнению с HER2-0 выше экспрессия мРНК ERBB2, чаще встречаются мутации PIK3CA, реже — мутации TP53, чаще выявляется амплификация FGFR1 [27]. Есть данные об изменении экспрессии HER2 в первичной опухоли после НАХТ, при местных рецидивах, отдаленных метастазах. Среди факторов, влияющих на изменение экспрессии HER2 при РМЖ, рассматривают двунаправленное перекрестное взаимодействие между ER и HER2; последствия эндокринной терапии; активацию пути NF-kB химио- и лучевой терапией [25, 28].

Стандарт определения статуса HER2 в РМЖ разрабатывается экспертной группой ASCO-CAP, рекомендации пересматриваются каждые 5 лет. В рекомендациях 2023 г. основные положения остались неизменными по сравнению с версией 2018 г. [16, 26]. Концепция HER2-low отражена в разделе комментариев к ответу, подчеркивается клиническая необходимость формирования новых пороговых значений для оценки статуса HER2, что, вероятно, станет возможным после завершения ряда клинических исследований.

HER2-статус определяется с применением ИГХ-исследования или при помощи оценки количества копий HER2 методами гибридизации in situ исключительно в инвазивном РМЖ. Интерпретация результатов окрашивания приведена на рис. 3 и в табл. 2 и 3.

Рис. 3. Алгоритм исследования HER2-статуса по рекомендации ASCO-CAP 2023.

Таблица 2. Критерии оценки HER2-статуса опухолей различных локализаций при иммуногистохимическом исследовании

Примечание. * — кластер опухолевых клеток — 5 клеток опухоли, образующих кластер.

Таблица 3. Критерии оценки HER2-статуса опухолей различных локализаций методом гибридизации in situ при результате ИГХ 2+

Допустимо использование для определения амплификации HER2 метода однозондовой ISH.

Критериями отрицательного результата являются:

— среднее количество копий HER2 менее 4 сигналов на клетку;

— среднее количество копий HER2 4 сигнала на клетку и более, но менее 6, и одновременно ИГХ 0, 1+ или 2+;

— среднее количество копий HER2 4 сигнала на клетку и более, но менее 6, и одновременно группа ISH 5 (методом двухзондовой ISH).

Позитивный HER2-статус выставляется при:

— среднем количестве копий HER2 6 сигналов на клетку и более;

— среднем количестве копий HER2 4 сигнала на клетку и более, но менее 6, и одновременно ИГХ 3+;

— среднем количестве копий HER2 4 сигнала на клетку и более, но менее 6, и одновременно группа 1 ISH (методом двухзондовой ISH).

В 2018 г. для оценки наличия амплификации методом двухзондовой ISH было выделено 5 категорий, которые приведены в табл. 4.

Таблица 4. Оценка результатов определения амплификации HER2 методом двухзондовой ISH

При выявлении 2, 3 и 4-й ISH-групп желательно привлечение второго специалиста для оценки и необходимо сопутствующее проведение ИГХ-исследования для окончательной постановки диагноза, основанного на комбинированной интерпретации результатов ISH и ИГХ, при ИГХ 0-1+ выставляется отрицательный статус, при 3+ — положительный. Результаты анализа при HER2 2+ приведены в табл. 3.

В отличие от рекомендаций CAP 2023 рекомендации ASCO-CAP 2023 не поддерживают внедрение терминологии HER2-low в рутинную практику, подчеркивая, что выделение новых категорий HER2-статуса пока не обосновано. При этом комитет ASCO-CAP подчеркивает перспективные исследования эффективности комбинированных анти-HER2-препаратов у пациентов с низким уровнем экспрессии HER2.

Результаты HER2 IHC 1+ или 0 по-прежнему интерпретируются как HER2-отрицательные (HER2 без гиперэкспрессии) с использованием ранее рекомендованных критериев оценки. Для выявления группы пациентов, отвечающих критериям включения для лечения T-Dxd, необходимо указывать полуколичественный балл ИГХ. Пример: HER2-отрицательный (присутствует окрашивание 1+). Кроме этого, ASCO-CAP предлагает расширить комментарий к заключению, используя следующую формулировку [18]:

«Пациенты с РМЖ с амплификацией HER2 ИГХ 3+ или ИГХ 2+/ISH могут иметь право на несколько видов терапии, нарушающей сигнальные пути HER2. Инвазивный РМЖ «HER2-негативный» (ИГХ 0, 1+ или 2+/ISH без амплификации) корректнее назвать «HER2-негативным в отношении гиперэкспрессии белка или амплификации гена», так как при этом может наблюдаться высокий уровень HER2-сигнала без гиперэкспрессии гена. Пациенты с РМЖ HER2 ИГХ 1+ или ИГХ 2+/ISH без амплификации могут иметь право на лечение, направленное на неамплифицированные/негиперэкспрессированные уровни HER2 для доставки цитотоксических препаратов (что невозможно при ИГХ 0)».

Критерии включения пациентов в группы применения T-Dxd не валидированы. Так как эффективность T-Dxd (в группе ИГХ 1+ или ИГХ 2+/ISH без амплификации) может зависеть от порога ИГХ 0/ИГХ 1+, в рекомендациях ASCO-CAP подчеркивается важность дифференцировки этих групп с соблюдением следующих рекомендаций:

1. Изучение микропрепаратов, окрашенных HER2 ИГХ, с использованием стандартизированных критериев оценки ASCO-CAP.

2. Для дифференцировки группы 0 и 1+ оценка HER2 ИГХ при большом увеличении (40).

3. При получении пограничных результатов (более 10% клеток с неполным слабым/едва заметным окрашиванием мембраны) привлечение второго мнения.

4. Использование контролей с широким диапазоном экспрессии HER2 (включая 1+).

5. Необходимо уделять особое внимание преаналитическому этапу обработки материала РМЖ из первичных и метастатических очагов.

Рак желудка

В 2010 г. были опубликованы результаты рандомизированного исследования третьей фазы ToGA (Trastuzumab for Gastric Cancer), показавшие статистически значимое увеличение общей выживаемости пациентов с аденокарциномой желудка при применении таргетной терапии трастузумабом у HER2-позитивных пациентов [4]. Согласно ряду исследований [31, 32], позитивный статус выявляется в 5—24% случаев рака желудка, при этом в опухолях кишечного типа этот феномен отмечается в 32% случаев, а в диффузных — в 6% [33].

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, выполнение анализа на HER2 рекомендовано пациентам с местнораспространенной, неоперабельной или диссеминированной аденокарциномой. По результатам исследования ToGA Коллегией американских патологов в 2016 г. были написаны рекомендации по оценке HER2-статуса рака желудка, на которые ссылаются и отечественные документы [24].

Исследование HER2-статуса при раке желудка начинается с ИГХ-исследования. В качестве материала может выступать биопсийный образец, полученный при гастроскопии, лапароскопии, операционный материал, взятый при резекции желудка или гастрэктомии, ткань метастаза в печени или лимфатическом узле, цитоблок из аспирата брюшной или плевральной полости [34]. Известно, что декальцинация в кислотных растворах может быть вредна для проведения последующих ИГХ- и ISH-исследований, однако влияние на получаемый результат сильно зависит от используемой декальцинирующей жидкости [17, 35]. Для выполнения анализа HER2 на материале костных метастазов, проведенных через декальцинирующий раствор, в лаборатории должна быть осуществлена валидация метода [34].

Для рака желудка исследование начинается с этапа иммуногистохимии, который не может быть заменен ISH-исследованием. Связано это с тем, что в процессе ToGA амплификация гена HER2 была выявлена в 11% случаев ИГХ 0 и в 12% случаев ИГХ 1+, при этом выгоды от назначения трастузумаба эти пациенты не получили [36]. В более позднем исследовании амплификация гена HER2 была установлена в 10,9% случаев рака желудка из 258 исследованных случаев, при этом гиперэкспрессия наблюдалась у 12,2% из 148 пациентов, а результаты ИГХ и FISH совпали в 90% случаев [37].

Методика определения HER2-статуса несколько отличается при работе с операционным материалом и биопсийным образцом. Так, для операционного материала исследователь учитывает полное, латеральное и базолатеральное окрашивание 10% опухолевых клеток и более, а для биопсийного материала учитываются те же паттерны окрашивания, но достаточно кластера из 5 опухолевых клеток. Для цитоблока применяются критерии операционного материала [32, 34], которые подробно приведены в табл. 2.

При получении результата ИГХ-исследования 2+ необходимо провести ISH-исследование. Подсчет осуществляется по правилам, описанным выше. Алгоритм анализа подразумевает разделение полученных результатов на 4 группы в зависимости от среднего количества копий гена HER2 и центромеры 17-й хромосомы (CEP17), а также их соотношения (см. табл. 3) [34].

При получении неопределенного результата нужно привлечь к анализу второго специалиста, повторить исследование желательно на другом блоке.

В 2020 г. K. Shitara и соавт. [13] опубликовали результаты исследования DESTINY-Gastric01, проведенного на азиатской популяции. Терапия трастузумабом дерукстеканом привела к значительному улучшению ответа и общей выживаемости по сравнению со стандартной терапией у пациентов с HER2-положительным раком желудка. Позже начато исследование на европейской популяции, в котором у 38% пациентов был отмечен объективный ответ опухоли на проводимую терапию конъюгированным таргетным препаратом [14].

Оценка статуса HER2 при колоректальном раке (КРР)

Эффективное использование HER2 в качестве мишени в вопросе терапии РМЖ и рака желудка стало поводом к осуществлению попыток определения возможности его применения в лечении КРР. Известно, что амплификация/гиперэкспрессия HER2 при карциномах толстой кишки встречается реже, чем при РМЖ и раке желудка, однако результаты исследований демонстрируют отличия в их распространенности (от 2—3% и выше). В отдельных популяциях у пациентов с КРР отмечен более высокий процент гиперэкспрессии/амплификации HER2, в частности в случаях КРР с отсутствием генетических мутаций (wild-type KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA) указанный показатель составляет до 36% [38—43]. Активация HER2-опосредованного сигнального пути при карциномах данной локализации обозначена как один из прогностических биомаркеров формирования опухолевой резистентности в терапии моноклональными антителами к рецептору эпидермального фактора роста [38, 44]. A. De Cuyper и соавт. указывают, что применение цетуксимаба и панитумумаба улучшает показатели общей выживаемости в случаях метастатического КРР с мутацией RAS дикого типа, однако двойная блокада HER2-сигнального пути в таких комбинациях, как трастузумаб—лапатиниб или трастузумаб—пертузумаб, показывает значимо более высокие результаты противоопухолевого эффекта в лечении этой группы больных [44, 45]. Данные представленных исследований указывают, что ген HER2 является активным при КРР и потенциально может иметь ключевое значение при разработке терапевтических подходов к лечению карцином обозначенной локализации, что определяет обоснованность необходимости оценки HER2-статуса в рамках рутинного тестирования.

Положения Руководства по оценке молекулярных биомаркеров при КРР, разработанного совместно экспертами ASCP (American Society for Clinical Pathology), CAP (College of American Pathologists), AMP (Association for Molecular Pathology) и ASCO (American Society of Clinical Oncology), 2017, рекомендуют при рассмотрении вопроса о назначении анти-EGFR-терапии проводить всем пациентам тестирование на наличие RAS-мутаций [46].

В клинических Рекомендациях NCCN (National Comprehensive Cancer Network. Colon cancer, Version 1.2023 — March 29, 2023) определено, что все пациенты с метастатическим КРР должны проходить генетическое типирование на предмет наличия RAS (KRAS и NRAS) и BRAF-мутаций в отдельности или в составе NGS-панели. Пациентам при условии выявления любой известной KRAS- и NRAS-мутации не должна назначаться терапия цетуксимабом или панитумумабом. Обнаружение мутации BRAF V600E при КРР определяет ответ опухоли на цетуксимаб как маловероятный или низкий, если не использовать в качестве дополнительного препарата BRAF-ингибиторы. В случаях КРР при наличии подтвержденных мутаций RAS или BRAF оценка HER2-статуса опухоли не показана.

Рекомендации NCCN предлагают при КРР использовать для оценки HER2-статуса опухоли три возможных метода — ИГХ, FISH-метод и NGS. При использовании метода ИГХ HER2-положительными считаются карциномы кишки (HER2 3+), в которых отмечается интенсивное мембранное окрашивание (периферическое, базолатеральное или латеральное) более чем 50% опухолевых клеток. В случаях определения HER2-статуса как 2+ должно проводиться FISH-тестирование. Амплификация HER2 методом FISH считается положительной при условии, в котором соотношение HER2/CEP17 будет равным или превышать значение 2 (2 и более) более чем в 50% клеток. Амплификацию гена HER2 с помощью NGS-метода определяют в соответствии с аналитическим алгоритмом конкретной используемой платформы. Анти-HER2-терапия соответственно показана лишь в случаях карцином с амплификацией гена HER2 при условии наличия KRAS- и BRAF- дикого типа [29, 47, 48].

Международные рекомендации по оценке молекулярных маркеров при КРР, в частности Рекомендации ESMO и Паназиатские рекомендации ESMO, в настоящее время не рассматривают возможность стандартной оценки амплификации гена HER2 вне клинических исследований [49, 50]. JSMO не рекомендует оценивать HER2-статус, однако предлагает проводить NGS-исследование, которое может включать анализ данного маркера, у пациентов с прогрессированием заболевания на фоне стандартной химиотерапии [51].

Широкое распространение при КРР получила разработанная E.Valtorta и соавт. [29] система диагностических критериев оценки позитивности HER2-статуса HERACLES. В литературе [52] также представлены данные, демонстрирующие возможность применения для оценки HER2-статуса опухоли при КРР критериев GEA (Gastroesophageal adenocarcinoma). В настоящее время значение и необходимость оценки HER2 при КРР как молекулярной мишени для выбора персонализированной терапии подтверждены данными многих исследований как в случае диагноза первичной карциномы кишки, так и при метастатическом раке, однако не установлено единого подхода в плане обязательного проведения и выбора определенных критериев диагностики [53].

Оценка статуса HER2 при раке поджелудочной железы

Данные о необходимости исследования и возможных критериях оценки HER2-статуса при раке поджелудочной железы в литературе представлены, скорее, минимально, можно отметить и значимо меньшее количество работ, посвященных этому вопросу. K. Aumayr и соавт. [54] в своем исследовании при изучении возможности рассмотрения повышенной экспрессии HER2 при протоковой панкреатической карциноме как мишени для таргетной терапии применяли для определения HER2-статуса новообразования критерии GEA. В обзоре A. Ieni и соавт. [55], посвященном гетерогенности HER2 с описанием различных методов его определения при злокачественных гастроэзофагеальных неоплазиях, в качестве критериев оценки данного показателя методом ИГХ при решении вопроса о терапии трастузумабом у пациентов с рецидивирующим и метастатическим раком в свою очередь указываются критерии NCCN, а для оценки амплификации HER2 методом FISH представляют рекомендации Руководства ASCO/CAP, аналогичные определению HER2 при РМЖ (соотношение HER2/CEP17 ≥ 2 более чем в 50% клеток). S. Han и соавт. [56] при изучении HER2 в качестве прогностического маркера при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы выявили в опухоли экспрессию любой интенсивности в 41,8% (23/55) случаев, при этом амплификация гена HER2, не зависящая от экспрессии, составила 25,5% (14/55). Выделенные случаи характеризовались более низкими показателями общей выживаемости в сравнении со случаями, имеющими HER2-негативный статус. Исследование также показало, что генетическая гетерогенность HER2, обнаруженная в 70,9% (37/55) случаев, является более характерной для HER2-негативных и HER2-low-опухолей поджелудочной железы и значимо коррелирует с худшей выживаемостью. Авторы в качестве критериев оценки HER2 выбрали использованную в работе M. Hofmann (2008) систему определения HER2-статуса при раке желудка. Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют разработанные критерии оценки HER2 при раке поджелудочной железы, не существует также рекомендаций о необходимости обязательного определения значения этого показателя при карциноме данной локализации, однако вопрос о включении HER2 в панель ИГХ-маркеров как потенциальных терапевтических мишеней широко обсуждается на пути к прецизионной медицине [57].

Оценка статуса HER2 при холангиокарциноме

Холангиокарцинома, являющаяся относительно редкой злокачественной опухолью, имеет агрессивное течение, плохой прогноз и достаточно ограниченный объем лечения в рамках хирургических и химиотерапевтических методов. Значения показателей заболеваемости при данной патологии не снижаются, и появление на протяжении последнего десятилетия технологии геномного секвенирования нового поколения NGS с идентификацией особых молекулярных параметров позволило при холангиокарциноме охарактеризовать клеточный иммунный ландшафт, что стало важным шагом как в научном понимании некоторых биологических аспектов, так и в клиническом подходе при лечении указанных новообразований. На сегодняшний день молекулярная таргетная терапия при холангиокарциноме занимает первоочередную позицию [58—61]. HER2 является одной из основных мишеней при данных карциномах [60—62], однако результаты исследований о прогностической роли HER2 неоднозначны, также для холангиокарциномы на сегодняшний день не существует единых критериев оценки и алгоритма тестирования HER2-статуса.

S. Galdy и соавт. [63] в своей работе, представляющей метаанализ HER2 при холангиокарциноме в западной популяции, показали крайне широкий диапазон позитивной экспрессии HER2 (0—82%) и его амплификации (0—100%), такие данные авторы объяснили отсутствием стандартизированной шкалы для оценки амплификации/экспрессии HER2 и общепринятых проверенных на международном уровне методов, а также различиями пороговых значений для «позитивности» HER2 в опухоли. T. Albrecht и соавт. [64] определяли частоту амплификации HER2 в европейской когорте пациентов с холангиокарциномой, включающей внутрипеченочную (n=155), проксимальную (n=155) и дистальную (n=126) локализации, при помощи комбинированного алгоритма ИГХ и ISH в соответствии со строгим соблюдением рекомендаций GEA по оценке статуса HER2. Количество случаев с наличием амплификации гена HER2 соответствовало значению 1,4%, при этом самый высокий показатель был отмечен в группе пациентов с дистальной холангиокарциномой — 2,4%. Результаты исследования также показали полное отсутствие амплификации гена HER2 во всех случаях с наличием экспрессии HER2, соответствующей показателю 2+ при ИГХ-окрашивании, амплификация гена HER2 не была значимо связана с клиническими параметрами, в том числе с показателями выживаемости. При исследовании 100 случаев резецированных карцином билиарного тракта в 11% была выявлена гиперэкспрессия HER2, при этом показатель безрецидивной выживаемости пациентов с HER2-позитивными опухолями был значимо более низким, чем в группе HER2-негативных новообразований (10,6 и 20,9 мес), медиана общей выживаемости между обозначенными группами не имела статистической значимости (p=0,068) [65]. N. Hiraoka и соавт. [62] при изучении 454 случаев с хирургически резецированными карциномами билиарного тракта с использованием ИГХ, FISH и комбинированного анализа GPA (gen-protein assay) проводили тестирование HER2 в соответствии с рекомендациями GEA. HER2-позитивный статус был определен у 14,5% пациентов, такие случаи коррелировали с низким гистологическим грэйдом (low grade). Уровень гетерогенности HER2 имел высокие значения (до 83%), но не был ассоциирован с исходом заболевания. Часто в HER2-позитивных опухолевых клетках отмечалось снижение экспрессии белка HER2 в более глубоких инвазивных зонах новообразования с одновременной дедифференцировкой ткани. Соответственно результаты исследования демонстрируют вероятность эффективности HER2-таргетной терапии в группе пациентов с холангиокарциномой, имеющей позитивный HER2-статус.

Оценка статуса HER2 при раке эндометрия

Обзор руководств, международных рекомендаций и данных литературы показывает, что оценка показателя HER2 при карциноме эндометрия имеет особенности в зависимости от гистологического типа и наличия TP53-аберрантной мутации.

Результаты II фазы рандомизированного мультицентрового клинического исследования по сравнению эффективности комбинации препаратов карбоплатин—паклитаксел и карбоплатин—паклитаксел—трастузумаб при серозных эндометриальных карциномах, имеющих высокую экспрессию рецептора HER2, показали, что при указанных опухолях на поздних стадиях и при рецидиве применение трастузумаба в дополнение к схеме стандартной химиотерапии приводит к значительному улучшению показателей общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования [66]. В соответствии с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network. Uterine Neoplasms. Version 4.2019) данный терапевтический подход был ограничен либо исключительно серозной карциномой эндометрия, либо серозной карциномой как компонентом смешанной эндометриальной карциномы. В актуальной версии NCCN (National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version 1.2022. Endometrial Carcinoma) рекомендуют проводить ИГХ-тестирование HER2 (с подтверждением HER2-статуса методом FISH) для принятия решения о возможности назначения терапии на поздних стадиях, в случаях рецидива серозной или эндометриальной карциномы или при карциносаркоме, также рекомендуют рассматривать возможность HER2-тестирования при TP53-аберрантной карциноме эндометрия, независимо от гистотипа опухоли.

В 2020 г. D. Rottman и соавт. [30] провели исследование критериев оценки HER2-статуса рака тела матки. В статье проанализированы критерии ASCO-CAP для РМЖ 2007, 2013 гг., отмечена выраженная генетическая гетерогенность опухолевых клеток. В связи с этим подход для рака эндометрия был доработан. Предложенная шкала оценки была представлена следующими показателями: HER2-негативные случаи (HER2 0) характеризовались отсутствием окрашивания опухолевых клеток; HER2-негативные случаи (1+) — карциномами с наличием слабого прерывистого (неполного) мембранного окрашивания в любой пропорции или слабого полного окрашивания мембран менее чем 10% опухолевых клеток. HER2-сомнительные (2+) опухоли были определены при наличии интенсивного непрерывного (полного) или базолатерального/латерального мембранного окрашивания 30% и менее или непрерывного (полного) или слабого/умеренного базолатерального/латерального окрашивания мембран 10% опухолевых клеток и более. Опухоли, имеющие интенсивное непрерывное (полное) или базолатеральное/латеральное мембранное окрашивание более чем 30% опухолевых клеток, считали HER2-позитивными (3+).

При установлении иммуногистохимического HER2-статуса 2+ необходимо ISH-исследование по критериям ASCO-CAP 2013 г. для РМЖ. Помимо этого, ввиду выраженной гетерогенности авторы рекомендуют выбирать блок с наибольшим количеством материала, стремиться к тому, чтобы площадь опухоли была не менее 1 см² [30].

N. Buza [67] на основании критериев оценки HER2 при РМЖ и раке желудка с учетом результатов клинических исследований для рутинной практики патолога предложил новый алгоритм и критерии тестирования данного показателя в серозной карциноме эндометрия, оценочные категории были классифицированы на основе модифицированных критериев оценки HER2 ASCO/CAP (2007) при РМЖ. Предложенная шкала оценки была представлена следующими показателями: HER2-негативные случаи (HER2 0) характеризовались отсутствием окрашивания опухолевых клеток; HER2-негативные случаи (1+) — наличием слабого прерывистого (неполного) мембранного окрашивания в любой пропорции или слабого полного окрашивания мембран менее чем 10% опухолевых клеток; HER2-сомнительные (2+) опухоли были определены при наличии интенсивного непрерывного (полного) или базолатерального/латерального мембранного окрашивания 30% и менее или непрерывного (полного) или слабого/умеренного базолатерального/латерального окрашивания мембран 10% опухолевых клеток и более. Опухоли, имеющие интенсивное непрерывное (полное) или базолатеральное/латеральное мембранное окрашивание более чем 30% опухолевых клеток, считали HER2-позитивными (3+). У пациентов с сомнительным статусом HER2 (2+) алгоритм тестирования обязательно включает FISH-метод, при котором результат соотношения HER2/CEP17<2.0 оценивают как HER2-негативный. Опухоли, в которых при FISH-методе соотношение HER2/CEP17≥2.0 (или среднее количество копий HER2 более 6 сигналов на клетку) считают HER2-позитивными [68].

L. Vermij и соавт. [69] представили алгоритм тестирования статуса HER2 при TP53-аберрантной серозной эндометриальной карциноме на основе ИГХ-исследования и метода FISH. В группе обозначенных серозных карцином при успешных адекватных результатах оценки HER2-статуса опухоли классифицируют на 4 подгруппы: HER2-IHC0 (отсутствие окрашивания или наличие мембранного окрашивания менее 10% клеток), HER2-IHC1+ (слабое мембранное окрашивание 10% клеток и более), HER2-IHC2+ (умеренное мембранное окрашивание 10% клеток и более), HER2-IHC3+ (интенсивное мембранное окрашивание 10% клеток и более). Случаи HER2-IHC2+ и HER2-IHC3+ требуют обязательного подтверждения статуса результатами HER2-амплификации методом гибридизации in situ (FISH).

Результаты ранее проведенного исследования когорты PORTEC-3 позволили подтвердить среди карцином эндометрия (всего n=407) HER2-позитивный статус в 5,9% случаев (24/407), среди которых присутствовали разные гистологические подтипы с преобладанием серозных опухолей (37,5%), в наименьшем объеме были представлены эндометриоидные (25%) и светлоклеточные карциномы (20,8%). HER2-позитивный статус был тесно связан с TP53-аберрантной подгруппой карцином (23/24 случаев; p<0,0001). Корреляция между наличием TP53-аберрантной мутации и HER2-статусом (p=0,438; p<0,0001) была выражена значительно сильнее (p<0,0001), чем корреляция между серозной гистологией опухоли и статусом HER2 (p=0,154; p=0,002). В работе показано, что HER2-статус при условии его оценки с учетом молекулярной классификации эндометриальных карцином не имел независимого прогностического значения для показателя выживаемости [65]. При изучении 238 случаев TP53-мутантных карцином эндометрия амплификация HER2 была зарегистрирована в 17,2%, отличий в частоте амплификации между разными гистологическими типами не наблюдалось [70]. Представленные результаты подтверждают адекватность и рациональность применения оценки HER2 в эндометриальных карциномах с учетом молекулярной классификации, без тестирования HER2, ориентированного на гистологический вариант, такой подход может оказаться более эффективным для охвата если не всех, то большинства HER2-позитивных опухолей эндометрия при обсуждении вопроса о возможном проведении таргетной анти-HER2-терапии.

Оценка статуса HER2 при раке мочевого пузыря

Потенциал HER2 как терапевтической мишени при карциномах различных локализаций в настоящее время изучен лишь частично. Одним из таких злокачественных новообразований, при котором прогностическое значение этого маркера в плане возможностей таргетных методов лечения известно в меньшей степени и достигнуты минимальные успехи, является рак мочевого пузыря, в частности особое значение HER2 имеет при мышечно-инвазивной уротелиальной карциноме. Геномный анализ позволил идентифицировать различные молекулярные варианты рака мочевого пузыря, что явилось фактором, определяющим высокий шанс эффективного применения таргетной HER2-терапии. Так, карциномы с люминальным молекулярным подтипом в сравнении с базальными имели наибольшее количество альтераций HER2. Также экспрессия HER2 на уровне белка, вероятно, может указывать на эффективное связывание с моноклональным антителом HER2. Эти данные предполагают возможность отбора группы пациентов, которые с наибольшей долей вероятности имели бы ответ при таргетной терапии [71]. В источниках литературы значения, касающиеся частоты позитивной экспрессии HER2 при уротелиальной карциноме, варьируют, при этом гиперэкспрессия маркера представлена как фактор плохого прогноза заболевания, связанный с низкими показателями выживаемости. Данные исследований [72, 73] показывают, что экспрессия HER2 при карциноме мочевого пузыря в значительной степени связана с грэйдом опухоли и наличием метастазов в лимфатических узлах. Метаанализ K. Gan и соавт. [74], включающий 1398 случаев рака мочевого пузыря, выявил более высокие значения показателя экспрессии HER2 в опухоли по сравнению с нормальными тканями, высокая экспрессия была ассоциирована с большим размером опухоли, более поздней стадией заболевания, грэйдом, наличием лимфогенных метастазов и рецидивами, статистически значимой связи между экспрессией HER2 и выживаемостью обнаружено не было. В метаанализе были представлены результаты оценки экспрессии HER2, основанные на критериях рекомендаций ASCO/CAP по определению HER2 в опухоли при РМЖ (2006). Критерием «позитивности» HER2 было наличие мембранного окрашивания более чем 10% опухолевых клеток, другие случаи считали «негативными». Обзор литературы показывает, что на сегодняшний день единые и общепринятые рекомендации алгоритмов необходимости HER2-тестирования и критериев оценки при раке мочевого пузыря отсутствуют.

Оценка статуса HER2 при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ)

В настоящее время описаны три типа изменений HER2 при НМРЛ: амплификация гена HER2, сверхэкспрессия рецептора HER2 и точечные мутации HER2. Следует подчеркнуть, что мутация и амплификация HER2, а также сверхэкспрессия белка HER2 являются отдельными событиями, которые часто не коррелируют между собой и выявляются с помощью различных методов [39, 75].

Согласно имеющимся данным литературы, частота сверхэкспрессии белка HER2 у пациентов с НМРЛ составляет от 2,4 до 38% и, по данным ряда авторов [76], чаще встречается при высокодифференцированных аденокарциномах.

Проведенные ранее исследования [76—78] свидетельствуют о противоречивом влиянии гиперэкспрессии HER2 на выживаемость пациентов с раком легкого. Однако два метаанализа продемонстрировали, что гиперэкспрессия HER2 у пациентов с раком легкого связана с худшей выживаемостью, особенно при аденокарциноме и ранней стадии НМРЛ [79, 80].

Существующие результаты молекулярного профилирования подтверждают роль гена HER2 в качестве драйвера при НМРЛ. Амплификация гена HER2, по данным ряда авторов, присутствовала у 3% пациентов, не получавших таргетную терапию, тогда как после лечения EGFR-тирозинкиназными ингибиторами амплификация гена HER2 была обнаружена у 13% пациентов. Авторы [75, 81] полагают, что это может быть одним из механизмов, ответственных за приобретенную резистентность к анти-EGFR-терапии.

На сегодняшний день нет клинических рекомендаций по рутинному тестированию в практике HER2 методом ИГХ или оценке амплификации гена при НМРЛ. В то же время группа NCCN рекомендует проводить тестирование на мутации HER2 у всех пациентов с метастатическим неплоскоклеточным НМРЛ или НМРЛ NOS на основании данных клинических испытаний и одобрения FDA фам-трастузумаба дерукстекана-nxki. Тестирование на мутации HER2 может быть рассмотрено у пациентов с метастатическим плоскоклеточным раком [82]. Данные F. Saalfeld и соавт. [83] свидетельствуют, что пациенты с мутациями HER2 реагируют на схемы иммунотерапии первой линии.

Следует отметить, что частота мутаций HER2 при НМРЛ колеблется от 2 до 4%; они более вероятны у женщин, никогда не куривших и азиатской национальности, и зависят от гистологического подтипа аденокарциномы [84—86].

Наиболее распространенная мутация HER2 происходит в 20-м экзоне (дупликация или инсерция аминокислот YVMA в кодон 776-й (YVMA 776-779 ins). Данный тип альтераций составляет приблизительно 80—90% от всех мутаций в данном гене [77, 84]. Реже наблюдаются другие активирующие мутации.

Оценка статуса HER2 в карциномах слюнных желез

Пациенты, имеющие HER2-позитивный статус рака слюнных желез, в настоящее время могут рассматриваться для назначения таргетной анти-HER2-терапии [87, 88]. При этом данные о позитивности карцином слюнных желез крайне вариабельны. Согласно результатам метаанализа K. Egebjerg и соавт. [89], который включал 50 исследований (3372 пациента) с 16 гистологическими субтипами рака слюнных желез, спектр позитивности в отношении HER2 варьировал в диапазоне от 0 до 43% и зависел от гистологического подтипа карциномы. На основании результатов исследований, представленных в метаанализе, предполагаемая распространенность HER2-позитивности имела наибольшие значения при следующих гистологических вариантах опухолей: 43% (95% ДИ: 36—51%) при протоковой карциноме, 39% (95% ДИ: 32—45%) при карциноме ex-плеоморфная аденома, 17% (95% ДИ: 7,5—33%) при плоскоклеточной карциноме, 13% (95% ДИ: 7,6—21%) при аденокарциноме, 6,7% (95% ДИ: 0,17—32%) при низкодифференцированной карциноме, 5,5% (95% ДИ: 2,9—9,6%) при мукоэпидермоидной карциноме, 4,3% (95% ДИ: 1,4—13%) при миоэпителиальной карциноме, 1,8% (95% ДИ: 0,04—9,6%) при эпителиально-миоэпителиальной карциноме, 0,45% (95% ДИ: 0,0097—18%) при ацинарно-клеточной карциноме и 0,15% (0,037—5,4%) при аденоидно-кистозной карциноме. Однако данные о сопоставимости оценки критериев позитивности в разных исследованиях не позволили провести подгрупповой анализ для всех гистологических вариантов. При этом авторы уточнили, что наиболее конкордантные результаты между ИГХ-тестированием и ISH удается достигнуть при использовании клонов антител Dako и Ventana. Поскольку в настоящее время нет руководства по тестированию на HER2 для пациентов с раком слюнных желез, эксперты NCCN обращаются к рекомендациям ASCO/CAP по тестированию на HER2 при РМЖ [90].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.