Этиология приобретенных (клапанных) пороков сердца, хотя и претерпевает с годами определенные изменения, считается тем не менее довольно хорошо изученной. В последние десятилетия преобладавшие ранее ревматические пороки уступили место дисплазиям соединительной ткани (миксоматозная дегенерация митрального клапана, его пролапс, аортальная недостаточность у больных с марфаноподобными синдромами) и дегенеративным процессам, в том числе у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном (аортальный стеноз). Немалой остается доля и «классического» (бактериального, много реже — грибкового) инфекционного эндокардита (ИЭ), что обусловлено широким внедрением хирургических технологий с имплантацией в сердце искусственных клапанов и устройств, а также распространением наркомании и ВИЧ-инфекции. В разряд казуистически редких отошли сифилитические аортальные пороки. Поражение трехстворчатого клапана (в абсолютном большинстве случаев его недостаточность) чаще всего имеет относительный характер и обусловлено дилатацией правых отделов сердца.

На этом фоне привлекают к себе внимание случаи необъяснимых в рамках общепринятой этиологической классификации пороков митрального, аортального и трикуспидального клапанов, которые диагностируются у пациентов различного возраста в последние 2—3 года. Их общей чертой является анамнестическая связь симптомов сердечной недостаточности с перенесенной вирусной инфекцией при отсутствии убедительных признаков поражения сердца до этого, а также данных в пользу перенесенного ИЭ — затяжных периодов лихорадки, частичной эффективности антибактериальной терапии, грубого разрушения створок клапанов, следов абсцессов и вегетаций. При этом во всех случаях, которые будут представлены в данной публикации, установлена коронавирусная природа инфекции.

Несмотря на достаточный срок, прошедший после объявления пандемии SARS-CoV-2, описания необратимого поражения клапанов сердца вследствие самой новой коронавирусной инфекции без развития ИЭ как осложнения COVID-19 нам до сих пор неизвестны. Данная инфекция рассматривается многими авторами как фактор риска «классического» ИЭ, что обусловлено способностью самого вируса вызывать иммуносупрессию, а также иммуносупрессивным воздействием ряда препаратов, которые используются в лечении COVID-19 [1, 2]. Основными возбудителями ИЭ, которые высеваются из крови у больных коронавирусной инфекцией (суммарно с частотой до 70%), являются Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus [3]. При отрицательных результатах посева крови и удаленного клапана ИЭ тем не менее демонстрирует типичные черты бактериального воспаления — в первую очередь нейтрофильную инфильтрацию эндокарда [4].

Мы, как и некоторые другие авторы, описали также случаи небактериального тромбоэндокардита как в острый период COVID-19, так и в рамках постковидного миокардита [5—7]: такой эндокардит носит характер лимфоцитарного, его присоединение отмечено у тяжелых больных (с более выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка). Однако в представленных случаях эндокардит не приводил к развитию тяжелого поражения клапанов сердца с формированием необратимого порока. Материал кардиохирургических клиник последних 3 лет заслуживает подробного морфологического и вирусологического анализа клапанов, эндо- и миокарда у пациентов с недавно развившимися пороками сердца и коронавирусной инфекцией в анамнезе, однако на сегодняшний день результаты такого анализа нам неизвестны.

Ниже представляем описание 4 случаев формирования клапанных пороков сердца после новой коронавирусной инфекции (с обнаружением белков вируса в ткани эндо- и миокарда и развитием в сердце аутоиммунного воспаления), которые стали основанием для госпитализации пациентов в кардиохирургическое отделение.

Цель исследования — изучить клинико-морфологические проявления необратимого поражения клапанов с формированием пороков сердца вследствие эндомиокардита, ассоциированного с перенесенной инфекцией SARS-CoV-2.

Диагноз приобретенного порока сердца, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией, установлен на основании данных анамнеза, клинического и инструментального исследований, включавших электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское мониторирование, эхокардиографию (ЭхоКГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Перенесенная инфекция SARS-CoV-2 диагностирована на основании положительной полимеразной цепной реакции на вирус при исследовании назофарингеального мазка, последующего появления в крови IgG к данному вирусу, не связанного с вакцинацией, а также обнаружения белков коронавируса в миокарде.

Морфологический диагноз эндомиокардита верифицирован при жизни с помощью эндомиокардиальной биопсии правого желудочка, интраоперационной биопсии, в 1 случае подтвержден также при аутопсии. Исследование миокарда включало окраски гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с антителами к CD3, CD20, CD45, CD68, к нуклеокапсидному и Spike-белкам SARS-CoV-2.

Описание наблюдений

Больная Л., 65 лет, госпитализирована в кардиохирургическое отделение в марте 2022 г. с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки ног, выраженную общую слабость, перебои в работе сердца, сухой кашель.

Из анамнеза: в течение жизни физические нагрузки переносила удовлетворительно. Около 5 лет отмечались подъемы АД до 150 и 90 мм рт.ст. При холтеровском мониторировании в 2017 г. нарушений ритма не было. В декабре 2019 г. — январе 2020 г. возникали эпизоды лихорадки (с подъемом температуры тела до 40 °C), кашель. В течение длительного времени сохранялись выраженная слабость, одышка, с мая стала отмечать периодические отеки голеней и стоп, на ЭКГ — инфарктоподобные изменения. В сентябре 2020 г. перенесла новую коронавирусную инфекцию, после чего наросла одышка, появилась политопная экстрасистолия. Начата кардиотропная терапия без существенного эффекта — появились асцит, плевральный выпот справа. В начале 2021 г. при ЭхоКГ установлена дилатация правых отделов сердца с трикуспидальной регургитацией 3-й степени, фракция выброса левого желудочка 56%, при коронарографии значимых стенозов нет. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выявлено объемное образование заднего средостения, которое в июне 2021 г. торакоскопически удалено по месту жительства в Таганроге (морфологический диагноз: целомическая киста средостения без признаков злокачественности). Состояние временно улучшилось, в августе при МСКТ диагностирован массивный плевральный выпот справа, данных, подтверждающих тромбоэмболию легочной артерии, нет. Удалено 2 л серозной жидкости.

В октябре — повторная МСКТ легких (очаговых изменений нет), проведена пункция правой плевральной полости с удалением 1 л жидкости. В январе 2022 г. — по данным МРТ сердца снижение сократимости миокарда левого и правого желудочков (фракция выброса 34 и 17%), обширное очаговое поражение миокарда желудочков, вероятнее всего, неишемического генеза, тромб в полости правого желудочка. Начата терапия варфарином.

При ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка 30—32%, правого — 20%, трикуспидальная недостаточность 3—4-й степени, выраженная дилатация правых отделов сердца, левого предсердия, акинез верхушечных сегментов левого желудочка. На ЭКГ снижение вольтажа QRS во всех отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательные зубцы T в отведении V₁—V₃. Зарегистрировано около 5 тыс. желудочковых экстрасистол в сутки. В начале марта вновь перенесла коронавирусную инфекцию (ПЦР положительный) без значимых изменений в клинической картине. Консультирована кардиологом, принято решение о проведении эндомиокардиальной биопсии правого желудочка.

Результаты гистологического исследования (рис. 1): эндокард склерозирован, с лимфогистиоцитарной инфильтрацией и очагами фибриноидного некроза; субэндокардиальная ткань представлена фиброзной и очагами жировой ткани с лимфогистиоцитарными инфильтратами. Кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы с выраженными дистрофическими изменениями, кариопикнозом и лизисом отдельных ядер. В строме лимфогистиоцитарные элементы (более 14 в 10 полях зрения), тромбоваскулиты микрососудов и крупные поля фиброза. ИГХ-исследование: CD45-позитивные лимфоциты 61 на 1 см², CD3 — 35 на 1 см², CD20 — нет, CD68 — 11 на 1 см², выявлены белки коронавируса (Spike- и нуклеокапсидный). Заключение: активный лимфоцитарный миокардит с признаками эндотелиита (постковидный).

Рис. 1. Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка больной К., 65 лет.

Диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в миокарде (а, б, г—е) и эндокарде (в), очаговый заместительный (а) и перимускулярный (в) фиброз. а—в — окраска гематоксилином и эозином; г—е — ИГХ-исследование с антителами к CD45 (г, д), CD3(е).

Состояние расценено как хронический активный SARS-CoV-2-ассоциированный эндомиокардит тяжелого течения. Начата иммуносупрессивная, кардиотропная, антиаритмическая терапия, в результате которой состояние пациентки улучшилось; фракция выброса левого желудочка увеличилась до 45%, улучшилась систолическая функция правого желудочка, несколько сократились его размеры, но сохранялась тяжелая трикуспидальная недостаточность. Не исключалась возможность выполнения трансплантации сердца, однако кардиохирурги совместно с пациенткой приняли решение о протезировании клапана. Операция выполнена в сентябре 2022 г., в раннем послеоперационном периоде больная умерла.

При аутопсии отмечены гипертрофия миокарда и массивный кардиосклероз миокарда обоих желудочков (рис. 2): размеры сердца 14×11×6 см, масса 474 г (норма 236—325); толщина стенки левого желудочка 1,6 см (норма 0,9—1,1 см), правого — 0,4 см (норма <0,5 см); крупные белесоватые участки, сливающиеся между собой, волокнистого вида, плотной консистенции, с нечеткими контурами. Трикуспидальный клапан периметром 5 см, митральный — 4 см, створки утолщены, белые, непрозрачные, плотной консистенции. Венечные артерии на всем протяжении с неравномерно утолщенными стенками за счет единичных стабильных фиброзных серо-желтых бляшек, незначительно стенозирующих просвет. На аорте также имеются липидные пятна, полоски желтого цвета, формирующиеся единичные бляшки желто-белого цвета.

Рис. 2. Посмертное морфологическое исследование сердца больной К., 65 лет.

а—д — массивный очаговый фиброз левого и правого желудочков (а, г, д), заслонки трикуспидального клапана (б) и створки митрального клапана (в) плотные, белые, непрозрачные, с вшитым хирургическим материалом в форме полуколец; е—з: некроз кардиомиоцитов (е), диффузный субэндокардиальный и перимускулярный фиброз (ж, з) с фокусами липоматоза (е, з), лимфогистиоцитарная инфильтрация в эндокарде и миокарде (е, ж); и — Spike-белок коронавируса в клетках инфильтратов. е—з — окраска гематоксилином и эозином; и — ИГХ-исследование.

Больная Я., 56 лет, поступила в кардиохирургическое отделение 17.04.23 с жалобами на одышку при небольших нагрузках, давящие боли в грудной клетке при физической нагрузке.

Из анамнеза: в течение нескольких лет отмечались подъемы АД до 200/110 мм рт.ст., постоянной гипотензивной терапии не получала. Четких сведений о перенесенной коронавирусной инфекции нет. С конца 2020 г. начали беспокоить давящие боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке, интенсивность их нарастала. При ЭхоКГ выявлены умеренная дилатация левых камер сердца, снижение фракции выброса до 42%, уплотнение створок митрального клапана с регургитацией 3-й степени. В клинике подтверждено наличие митрального порока сердца с признаками его пролапса: створки подвижные, неравномерно уплотнены, движение разнонаправленное, очаг кальция в основании задней створки, фиброз головок папиллярных мышц. Левый желудочек умеренно расширен, фракция выброса 45%. Выявлен также пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 2-й степени.

После исключения коронарного атеросклероза больной выполнены протезирование митрального клапана механическим протезом Medtronic 31 мм и пластика трикуспидального клапана по Бойду. При морфологическом исследовании удаленного митрального клапана створки его склерозированы, гиалинизированы, с очаговыми лимфогистиоцитарными инфильтратами, располагающимися в толще створок, а также с явлениями васкуляризации ткани. В биоптате ушка левого предсердия эндокард склерозирован, с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, в субэндокардиальной зоне группы адипоцитов с лимфогистиоцитарными инфильтратами (рис. 3). Кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы, с выраженными дистрофическими изменениями, кариопикнозом и лизисом цитоплазмы и ядер в группах клеток. В строме лимфогистиоцитарные элементы (более 14 в 10 полях зрения) и продуктивные васкулиты, отек и перимускулярный склероз. При ИГХ-исследовании миокарда выявлены белки коронавируса (Spike- и нуклеокапсидный белок).

Рис. 3. Интраоперационные биоптаты сердца больной Я., 56 лет.

а—ж — дезорганизация соединительной ткани в клапане (а), диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в эндокарде (а, б, ж) и миокарде (в, г, е, ж); з — нуклеокапсидный белок коронавируса. а—г — окраска гематоксилином и эозином; д—з — ИГХ-исследование с антителами к CD3 (д, е), CD45 (ж), нуклеокапсидному белку коронавируса (з).

Больная Б., 30 лет, госпитализирована в кардиологическое отделение 30.03.23 с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении, сухой кашель.

Считала себя здоровой до конца декабря 2022 г., когда заболела ОРВИ с температурой до 38,5 °C в течение 5 дней, принимала парацетамол; 6 января резко возникла боль за грудиной. С 10 января вновь лихорадка до 38 °C, сухой кашель. Состояние расценивалось как обострение хронического бронхита, в течение 1 нед проводилась антибактериальная терапия. Температура нормализовалась, однако появились боль за грудиной, одышка при минимальной нагрузке, отеки голеней и стоп. В начале марта при МСКТ выявлен плевральный выпот справа, начата терапия лазиксом с положительным эффектом. При выполненной впервые ЭхоКГ выявлена митральная регургитация 3-й степени, заподозрен ИЭ, госпитализирована. При поступлении отеков нет, хрипы не выслушиваются, постоянная тахикардия 90—100 уд. в 1 мин, интенсивный систолический шум с эпицентром на верхушке. В анализах крови лейкоцитоз 11,0—15,0^.10⁹/л без сдвига формулы влево, тромбоцитоз 460,0—540,0^.10⁹/л, прокальцитонин в пределах нормы. Посев крови отрицательный, при чреспищеводной ЭхоКГ вегетаций на митральном клапане не выявлено. Определяется тяжелая митральная регургитация (3—4-й степени) за счет ограничения подвижности задней створки. Выявлено умеренное повышение титров антикардиальных антител (к ядрам кардиомиоцитов 1:40, к антигенам эндотелия и гладкой мускулатуры 1:160), которое не позволяло исключить миокардит, однако систолическая функция не была нарушена, нарушения ритма не регистрировались. При МСКТ коронарных артерий исключен их атеросклероз.

В результате медикаментозной терапии самочувствие значительно улучшилось, однако тяжелая необратимая митральная недостаточность требовала оперативной коррекции: 3 мая выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом (пластика признана невозможной), послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. При морфологическом исследовании интраоперационных биоптатов выявлена картина лимфоцитарного эндомиокардита, в ткани клапана, а также в лимфоцитах, макрофагах, эндотелии сосудов обнаружены белки коронавируса (рис. 4), что подтвердило коронавирусную природу эндомиокардита.

Рис. 4. Интраоперационные биоптаты митрального клапана и миокарда больной Б., 30 лет.

Диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в эндокарде (а, б, г—е) и периваскулярно в миокарде (в); нуклеокапсидный белок (ж) и Spike-белок (з) в ткани клапана и клетках инфильтратов. а—в — окраска гематоксилином и эозином; г—з — ИГХ-исследование с антителами к CD45 (г, д), CD3 (е), нуклеокапсидному белку (ж) и Spike-белку коронавируса (з).

Больной К., 36 лет, госпитализирован в кардиохирургическое отделение в апреле 2023 г. с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, отеки ног, быструю утомляемость.

В течение жизни физические нагрузки переносил хорошо, шумы в сердце не выслушивались. При диспансеризации в 2018 г. выполнена ЭхоКГ, выявлен двустворчатый аортальный клапан. Консультирован в НЦССХ им. А.Н. Бакулева — рекомендовано хирургическое лечение, от которого пациент отказался, чувствовал себя хорошо. В начале 2023 г. перенес ОРВИ с фебрильной лихорадкой на протяжении 2—3 дней (предположительно, COVID), серологическая диагностика в тот период не проводилась. С начала марта отметил появление и нарастание одышки при обычных нагрузках, боли за грудиной, отеки к вечеру. При осмотре признаков застоя нет, систолический и короткий диастолический шум с эпицентром в точке Боткина, АД 110 и 60—70 мм рт.ст. При ЭхоКГ картина функционально двустворчатого аортального клапана с формированием стеноза умеренной степени тяжести (V_max 285 см/с, среднесистолический градиент 23 мм рт.ст.) и недостаточности III степени, фиброз и кальциноз створок, фракция выброса левого желудочка 30%. При МСКТ сердца патологии коронарных артерий нет. В крови отмечено повышение титра антител к антигенам ядер кардиомиоцитов до 1:160. По данным МРТ дилатация левых камер и правого предсердия, фракция выброса левого желудочка 25%, очаговое поражение миокарда межжелудочковой перегородки неишемического генеза, эктазия восходящего отдела аорты.

Выполнена эндомиокардиальная биопсия правого желудочка, эндокард утолщен, инфильтрирован отдельными лимфомакрофагальными элементами, в одном из участков резко склерозирован (рис. 5). Кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы с фокусами лизиса цитоплазмы и ядер в отдельных клетках, исчезновением исчерченности, а также со скоплениями гранул липофусцина. Интерстиций неравномерно расширен, набухший, содержит лимфогистиоцитарные элементы (более 14 лимфоцитов на 1 мм²). Микрососуды с явлениями продуктивного васкулита. При окраске по Ван Гизону установлен перимускулярный склероз и склероз стенок капилляров. ИГХ-исследование: CD3 — 12 клеток на 1 мм², CD20 — 0 клеток на 1 мм², CD45 — 12 клеток на 1 мм², CD68 — 3 клетки на 1 мм², положительная реакция на белки коронавируса. Генома кардиотропных вирусов в миокарде не выявлено. Состояние расценено как активный эндомиокардит, начата терапия метилпреднизолоном в дозе 24 мг/сут в сочетании с кардиотропной терапией.

Рис. 5. Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка больного К., 36 лет.

Периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация в миокарде (а) и эндокарде (г), дезорганизация соединительной ткани и резкое утолщение, фиброз эндокарда (б, в). Spike-белок коронавируса в клетках инфильтрата (д), нуклеокапсидный белок в эндокарде (е). а, б — окраска гематоксилином и эозином; в — окраска по Ван Гизону; г—е — ИГХ-исследование антителами к CD45 (г), Spike-белку (д), нуклеокапсидному белку (е).

Обсуждение

Представлено описание 4 пациентов разных полов и возраста, 3 из которых первоначально были госпитализированы в кардиохирургическое отделение с целью оперативного лечения клапанного порока сердца. При этом этиология порока не была ясна и кардиохирургический диагноз не уточнялся (что нельзя признать оправданным, поскольку понятия «приобретенный порок сердца» и «митральный/аортальный порок сердца» являются собирательными и требуют нозологической определенности). Это касается и 30-летней больной, которая первоначально поступила к терапевтам, при этом можно было лишь предполагать перенесенный недавно инфекционный эндокардит, достоверных критериев которого выявлено не было.

В первом случае (у больной 65 лет) сведения о предшествующем поражении клапанов полностью отсутствовали, отчетливо преобладала недостаточность трикуспидального клапана, для которой не было выявлено внешних причин (ТЭЛА, диффузных заболеваний легких и др.). У более молодой (30 лет) пациентки с поражением митрального клапана его тяжелая недостаточность развилась остро, в течение 3 мес, интраоперационно не выявлено отрыва хорд, подтверждено наличие фиброза папиллярной мышцы. У старшей (56 лет) больной с тяжелой митральной регургитацией отмечены признаки миксоматозной дегенерации с пролапсом клапана, однако клиническая симптоматика также развилась остро после перенесенной инфекции.

Наконец, пациенту 36 лет с выявленным ранее двустворчатым аортальным клапаном предлагалось оперативное вмешательство, однако он еще несколько лет после этого хорошо переносил значительные физические нагрузки и был декомпенсирован остро (развитие аортальной недостаточности и тяжелой систолической дисфункции) после COVID-19.

Клиническая связь остро развившейся декомпенсации и клапанной недостаточности с перенесенной инфекцией (подтвержденного либо предполагавшегося COVID-19), предшествующее поражение клапанов у 2 больных заставляли думать об инфекционном эндокардите. Однако ни в одном из представленных случаев данных, подтверждающих перенесенный или текущий «классический» (бактериальный) эндокардит, не было: отсутствовали его основные критерии (вегетации на клапанах, положительная гемокультура), затяжные периоды лихорадки в анамнезе, тромбоэмболические осложнения, спленомегалия, повышение уровня прокальцитонина. Тем не менее клинически такой сценарий до конца не исключался, лишь результаты интраоперационного исследования пораженного клапана (у 3 больных) позволили его окончательно отвергнуть.

Морфологическая картина оказалась сходной у всех описанных больных: выявлена лимфогистиоцитарная инфильтрация как пристеночного, так и клапанного эндокарда с формированием полей фиброза. Одновременно определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация миокарда, которая сочеталась с признаками гибели кардиомиоцитов (некрозом, миолизом) и по результатам ИГХ-исследования полностью соответствовала современным критериям миокардита [8]. Во всех случаях ИГХ-методом выявлены также белки коронавируса (Spike- и нуклеокапсидный), которые локализовались преимущественно в эндотелии сосудов, клетках инфильтратов (также в кардиомиоцитах) и подтверждали факт перенесенной больными новой коронавирусной инфекции. Своеобразной особенностью митрального порока сердца явился также фиброз папиллярной мышцы, который определялся при ЭхоКГ и был подтвержден при интраоперационном исследовании (как макро-, так и микроскопическом). В то же время макроскопически грубой патологии створок клапанов (их массивного кальциноза, сморщивания, деструкции, спаяния) не регистрировалось, что свидетельствует об особом характере вальвулита.

Наиболее близкую аналогию описанного поражения мио- и эндокарда можно провести с ревматизмом: мы наблюдали не только воспалительную лимфогистиоцитарную инфильтрацию, но и признаки дезорганизации соединительной ткани. По всей видимости, морфологическое сходство коронавирусного вальвулита/эндомиокардита с ревматическим кардитом обусловлено общностью их патогенеза (индуцированное реакцией на инфекционный агент аутоиммунное воспаление). Отсутствие гранулематозного процесса у больных, перенесших инфекцию SARS-CoV-2, служит возможным объяснением меньшей степени изменения структуры створок клапанов (что не избавляет часть пациентов от формирования стойкого порока сердца).

Если при ревматизме аутоантитела, перекрестно реагирующие с антигенами сердца, вырабатываются к антигенам ревматогенного стрептококка, то при постковидном миоэндокардите исходная иммунная реакция организма индуцируется антигенами SARS-CoV-2, прежде всего, поверхностно расположенным Spike-антигеном. Длительное сохранение этого (и других) антигенов коронавируса в ткани миокарда, доказанное в нашем исследовании, может рассматриваться в качестве персистирующего индуктора аутоиммунных реакций, в том числе с выработкой антител к антигенам сердца. Доказано, что антитела к белку нуклеокапсида могут перекрестно связываться с белками человека и имеют важное значение в индукции аутоиммунных реакций [9]. В специальных работах показано, что коронавирусная инфекция приводит к появлению у 9—10% больных таких хорошо известных аутоантител, как антинуклеарный фактор и антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), причем их уровень коррелирует с уровнем противовирусных антител и лабораторными признаками иммунного воспаления, а к концу года наблюдения остается повышенным у 5—6% больных [10]. В связи с этим стоит напомнить о возможности развития небактериального тромбоэндокардита в рамках системной красной волчанки и АНЦА-ассоциированных васкулитов. Мы выявили повышение титров специфических антикардиальных антител в острый период коронавирусной пневмонии почти у 75% пациентов [11], а также высокие титры этих антител у представленных больных. Все эти факты дают основание предполагать ведущую роль аутоантител в патогенезе постковидного эндокардита.

Можно провести его аналогию и с инфекционным (бактериальным) эндокардитом — однако больше клиническую, чем морфологическую: порок сердца формировался и/или прогрессировал у представленных пациентов довольно быстро, у части из них сохранялась общевоспалительная активность в крови, у 2 больных имелось предшествующее поражение клапана (функционально двустворчатый аортальный клапан и миксоматозная дегенерация с вероятным пролапсом митрального), которое послужило фоном для развития SARS-CoV-2-ассоциированного эндокардита. Морфологически отсутствует наиболее характерный признак инфекционного эндокардита — инфильтрация эндотелия клапана нейтрофилами, которую мы наблюдали за рамками данного исследования у одного из пациентов с постковидным инфекционным эндокардитом и миокардитом [6].

В литературе [12] имеются немногочисленные описания экспериментального энтеровирусного вальвулита и эндокардита, а также цитомегаловирусного инфекционного эндокардита с поражением митрального и трикуспидального клапанов у больного с инфицированием вирусами иммунодефицита человека и гепатитом C и положительной гемокультурой [13]: частицы вируса обнаружены непосредственно в ткани клапанов, морфологически инфильтраты имели смешанную природу (что говорит и о смешанной этиологии вальвулита). Описаны случаи обнаружения при аутопсии умерших от COVID-19 больных небактериального (марантического) эндокардита [14], однако в представленных наблюдениях недостаточно оснований предполагать прямое воздействие коронавируса на эндокард. Вероятный эндокардит с поражением клапанов сердца в рамках COVID-19 клинически описан только у детей (что также сближает его с ревматическим) [15]. Так, в когорте из 55 детей (младше 18 лет) с COVID-19 и без кардиологического анамнеза вальвулит диагностирован у 17 (31%) на основании данных ЭхоКГ, морфологическое исследование клапанов не выполнялось ни разу; регургитация на клапанах (чаще всего на митральном) выявлена у 5 больных, их катамнез не прослежен [16].

В качестве характерной особенности коронавирусного кардита следует отметить также определенный тропизм SARS-Cov-2 к тканям правого желудочка сердца. Вероятно, имеет значение перегрузка правого желудочка вследствие легочной гипертензии (двусторонняя пневмония, тромбозы ветвей легочной артерии) в рамках острого COVID-19, но нельзя исключить и прямые механизмы его избирательного повреждения. Показано неблагоприятное прогностическое значение снижения систолической функции правого желудочка при острой инфекции [17, 18]. Наиболее тяжелое поражение сердца, которое закончилось фатально, мы наблюдали именно у больной с преобладанием трикуспидальной недостаточности, связанной не только с дилатацией и систолической дисфункцией правого желудочка вследствие выраженного воспаления и фиброза, но и с поражением самого клапана.

Таким образом, представленные наблюдения позволяют говорить об этиологической роли инфекции SARS-CoV-2 в формировании приобретенных клапанных пороков сердца, которые с высокой частотой сочетаются с диффузным миокардитом и систолической дисфункцией миокарда, что следует учитывать при определении показаний к хирургическому лечению и оценке риска оперативного вмешательства. В литературе данные на этот счет практически отсутствуют, необходим дальнейший целенаправленный анализ в первую очередь в кардиохирургических клиниках.

Заключение

Инфекция SARS-Cov-2 ассоциирована с развитием небактериального эндомиокардита, который имеет, вероятно, аутоиммунную природу, характеризуется наличием белков коронавируса в миокарде, лимфоцитарной инфильтрацией и выработкой антикардиальных антител. Клинически он может приводить к поражению клапанов с формированием их необратимой недостаточности (пороков сердца). Предшествующие заболевания клапанов служат фоном для развития подобного поражения, что сближает его с инфекционным эндокардитом. Типично одновременное развитие лимфоцитарного аутоиммунного миокардита, который приводит к развитию/усугублению систолической дисфункции и существенно повышает риск оперативного вмешательства на клапанах, что требует комплексного подхода к лечению подобных больных с обязательным привлечением кардиологов. У больных с неясной природой клапанных пороков сердца и сопутствующей систолической дисфункцией в качестве возможного этиологического фактора следует выявлять и учитывать перенесенную новую коронавирусную инфекцию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Благова, Е.А. Коган

Сбор и обработка материала — О.В. Благова, Е.В. Павленко, А.В. Седов, Ю.В. Лернер, С.В. Чернявский

Статистическая обработка данных — О.В. Благова

Написание текста — О.В. Благова, Е.А. Коган

Редактирование — Е.А. Коган

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.