Введение

Коронавирусная болезнь стала причиной самой масштабной пандемии XXI века. Несмотря на то что COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19) в первую очередь поражает дыхательную систему, известно, что многие так называемые постковидные пациенты, не имеющие симптомов острого инфекционного процесса, длительное время испытывают физиологические, психологические и когнитивные расстройства [1, 2]. К самым распространенным осложнениям относятся неврологические, причем Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 (SARS-CoV-2) оказывает патогенное влияние на центральную (ЦНС) и периферическую (ПНС) нервную систему за счет непосредственного инфицирования вирусом SARS-CoV-2, эффектов провоспалительных цитокинов и развития гипоксии [3, 4]. Безусловно, это основные, но далеко не единственные механизмы, приводящие к патологии ЦНС. В связи с этим клинические проявления поражения ЦНС разнообразны и зависят от многих факторов, в том числе от топики повреждения, наличия предшествующей патологии, степени повреждения и т.д. В настоящем обзоре обобщены имеющиеся на сегодня относительно немногочисленные исследования в области развития неврологических осложнений, связанных с перенесенной COVID-19.

Пути проникновения вируса в центральную нервную систему

Еще в июне 2020 г. в статье J. Huang, опубликованной в журнале Frontiers in Neurology, представлены возможные пути проникновения SARS-CoV-2 в ЦНС [5]:

Нейрональный путь. SARS-CoV-2 может распространяться в ЦНС путем ретроградного транспорта через обонятельный нерв, как это наблюдается в случае других респираторных вирусов.

Гематоэнцефалический путь. Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), предотвращающий попадание больших молекул напрямую в ЦНС, состоит из тесно связанных между собой эндотелиальных клеток, базальной мембраны и концевых ножек астроцитов. При воздействии вирусной инфекции на эндотелиальные клетки и астроциты ГЭБ теряет свою защитную функцию, поскольку вирусный рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2) экспрессируется в эпителиальных клетках, и SARS-CoV-2 может вызывать прямое повреждение ГЭБ, проникая в ЦНС.

Инфицирование клетки хозяина происходит посредством связывания спайк-протеина вируса и рецептора АПФ-2. Подобно АПФ-2 для SARS-CoV-2, облигатными рецепторами для некоторых других коронавирусов также являются протеазы [6]. Важно, что каталитическая активность этих рецепторов не является необходимой для их рецепторной функции и не перекрывается с сайтом связывания вируса. Следовательно, низкомолекулярные ингибиторы АПФ-2 не блокируют инфекцию, вызванную SARS-CoV-2. Тем не менее исследования показали, что снижение регуляции АПФ-2 в результате инфекции SARS-CoV-2 способствует более тяжелому протеканию заболевания, нарушая функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [7].

В целом рецептор SARS-CoV-2 АПФ-2 широко представлен в тканях ЦНС, присутствует как на мембране, так и в цитоплазме нейронов и глиоцитов, в коре и подкорковых серых узлах, клетках гипоталамуса и гипофиза, принимая участие во многих нормальных физиологических процессах. SARS-CoV-2 может повреждать ЦНС как посредством прямой репликации вируса, так и вследствие нарушения иммунного ответа. Поскольку рецепторы АПФ-2 также экспрессируются на мембране спинного мозга, вирус может проникать в спинной мозг посредством связывания с данными рецепторами на поверхности периферических волокон [8].

A. Pepe и соавт. (2022) полагают, что нейрональные клетки человека, невосприимчивые к инфекции эндоцитарным путем, могут быть инфицированы при совместном культивировании с пермиссивными инфицированными эпителиальными клетками. SARS-CoV-2 индуцирует образование туннельных нанотрубок и использует этот путь для распространения на неинфицированные клетки. В клетках корреляционная флуоресценция и криоэлектронная томография показывают, что SARS-CoV-2 связан с туннельными нанотрубками между пермиссивными клетками. Кроме того, внутри туннельных нанотрубок между пермиссивными и непермиссивными клетками наблюдаются множественные везикулярные структуры, такие как двухмембранные везикулы, сайты репликации вируса. Авторы подчеркивают, что ими обнаружен ранее неизвестный механизм распространения SARS-CoV-2, который, вероятно, используется в качестве пути для проникновения в непермиссивные клетки и усиления инфекции в пермиссивных клетках [9].

A.H. Bayat и соавт. (2022) представили исследование, в котором использованы ткани гиппокампа, взятые у людей, умерших после COVID-19 [10]. В результате гистологического исследования выявлены массивная дегенерация нейронных клеток и изменения морфологии глиальных клеток в образцах гиппокампа. В гиппокампе исследованных отделов головного мозга наблюдались морфологические изменения пирамидных клеток, усиление апоптоза, снижение нейрогенеза, изменение пространственного распределения нейронов в пирамидном и зернистом слое. В результате полученной информации можно предположить, что ухудшение памяти может быть долгосрочным неврологическим осложнением, которое, в свою очередь, является фактором, предрасполагающим к развитию нейродегенеративных изменений через механизмы нейровоспаления и окислительного стресса.

Как упомянуто выше, помимо прямого воздействия вируса SARS-CoV-2 на головной мозг к развитию расстройств ЦНС может приводить «цитокиновый шторм», так как именно в этот период отмечаются повышение проницаемости ГЭБ и выход иммунокомпетентных клеток из кровеносного русла в паренхиму головного мозга, а также активация местной воспалительной микроглиальной реакции в белом веществе. Индуцированные COVID-19 патологические астроглиальные реакции могут способствовать появлению различных нейропсихических симптомов, манифестации или утяжелению симптомов нейродегенеративных заболеваний.

В настоящее время концепция «цитокинового шторма» изучена достаточно подробно [11]. Избыточный ответ иммунной системы может способствовать выработке цитокинов и хемокинов, а именно интерлейкинов (IL) IL-2, IL-6, IL-7 и IL-10, фактора некроза опухоли α и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Эти цитокины и хемокины вызывают экстенсивную активацию нейровоспалительных каскадов и повышенную возбудимость нейронов посредством активации глутаматных рецепторов с последующей индукцией судорог. Воспалительная теория инфекции SARS-CoV-2 также подтверждена стероидным ответом у пациентов с COVID-19, сопутствующим тяжелому энцефалиту. Чрезмерная реакция иммунной системы на инфекцию SARS-COV-2 может вызвать воспалительное повреждение и отек головного мозга, что, в свою очередь, еще больше усиливает «цитокиновый шторм».

Когнитивные нарушения (КН) являются наиболее частым и инвалидизирующим проявлением последствий COVID-19. В ряде исследований показано, что КН при постковидном синдроме имеют большую длительность и стойкость по сравнению с КН при других постинфекционных состояниях [12—14]. У лиц, перенесших COVID-19 в легкой или средней форме, симптомы КН встречаются часто [11]. Отмечено, что более 85% пациентов молодого и среднего возраста, большинство которых перенесли COVID-19 в легкой форме, отмечали спутанность сознания с первой недели заболевания, а признаки КН продолжительностью около 7 мес регистрировали более чем у 55% пациентов [15].

Полагают, что развитие КН может быть обусловлено рядом механизмов: нейротропизмом вируса, эндотелиальной дисфункцией, повышением проницаемости ГЭБ, нервно-сосудистой дисфункцией, гипоксией и гипоперфузией, усилением тромбообразования, системным провоспалительным состоянием и нарушением мозгового кровообращения [16—18]. Кроме того, показано, что гипераммониемия, которая может развиться при поражении печени на фоне COVID-19, негативно влияет на астроциты головного мозга, что влечет за собой КН [19, 20]. Некоторые исследовательские работы свидетельствуют о том, что нейротоксин аммиак приводит к увеличению активности бензодиазепиновых рецепторов в астроцитах. Это становится причиной повышенного синтеза нейростероидов, что, в свою очередь, обусловливает развитие КН [21].

Существует острая необходимость в применении более строгих методов оценки КН в научных исследованиях. В 2022 г. опубликованы результаты масштабного ретроспективного исследования, в которое включены данные 67 046 пациентов с острыми респираторными заболеваниями и впервые выявленным симптоматическим или бессимптомным диагнозом COVID-19 в период с марта 2020 г. по сентябрь 2021 г. В этом исследовании пациенты распределены в группы сравнения на основании схожести по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний. Индексной была дата установления диагноза COVID-19 или острой инфекции верхних дыхательных путей (ВДП). Согласно результатам исследования, КН возникли в 7,6 случая на 1000 человеко-лет в группе COVID-19 и 5,1 случая на 1000 человеко-лет в группе острой инфекции ВДП. Коэффициент заболеваемости снижался с возрастом: с 10,08 в возрастной группе ≤50 лет до 1,03 в возрастной группе >70 лет. Таким образом, КН в группе COVID-19 встречались чаще, особенно у лиц молодого возраста, чем при острой дыхательной недостаточности [22].

Еще в одном продольном когортном исследовании дана характеристика когнитивного снижения, связанного с COVID-19. Авторы исследования поставили перед собой цель — определить, возникает ли снижение когнитивных функций с началом COVID-19 и является ли оно более выраженным у пациентов с постострыми последствиями инфицирования SARS-CoV-2 или тяжелым течением COVID-19. В исследование включено 276 пациентов с COVID-19 и 217 пациентов контрольной группы. Лонгитюдные модели показали значительное снижение когнитивной способности (p=0,001) у лиц, перенесших COVID-19, после поправки на функционирование, демографические и медицинские факторы до появления COVID-19. Исследователи сделали вывод, что COVID-19, скорее всего, связан с наблюдаемым снижением когнитивных функций. Поэтому оправдано наблюдение за этими пациентами на предмет снижения скорости обработки информации и зрительной рабочей памяти, а также определение долгосрочного прогноза этого снижения [23].

Несмотря на проводимые исследования, достоверно определить связь между развитием КН и степенью тяжести перенесенной COVID-19 инфекции не представляется возможным. Неоднократно проводились попытки изучить данный факт, однако исследования проведены на малой выборке пациентов и не дали в итоге четкого представления об этой проблеме. Например, в 2020 г. M. Almeria и соавт. в журнале Brain, Behavior, and Immunity — Health опубликовано описание одноцентрового когортного исследования, в которое включено 35 взрослых пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с подтвержденной инфекцией COVID-19. Нейропсихологическая оценка проведена одним и тем же обученным нейропсихологом. Пациенты с имеющимися КН в анамнезе, любыми заболеваниями ЦНС или психическими заболеваниями исключены из исследования. Отмечено, что пациенты с головной болью, аносмией, дисгевзией, диареей и те, кто нуждался в оксигенотерапии, имели более низкие оценки в баллах в субтестах памяти, внимания и исполнительной функции по сравнению с бессимптомными пациентами. Пациенты с головной болью и клинической гипоксией имели более низкие оценки в баллах по глобальному когнитивному индексу. Обнаружены также более высокие показатели тревоги и депрессии у пациентов с когнитивными жалобами. Таким образом, факторами риска КН были неврологические симптомы во время инфекции, диарея и оксигенотерапия. Когнитивные жалобы связаны с тревогой и депрессией [24].

Немаловажную роль в поражении ЦНС играет гипоксия на фоне дыхательной недостаточности (ДН) при тяжелом течении COVID-19. Нейроны головного мозга очень чувствительны к гипоксии, при этом кора и подкорковые серые узлы в большей степени чувствительны, чем белое вещество. Острое повреждение мозга при критической гипоксемии характеризуется тяжелыми и необратимыми КН. Считается, что при отсутствии нарушений сознания (без гипоксической комы) ишемически-гипоксическая энцефалопатия имеет благоприятный прогноз. Однако восстановление нормального функционирования нейронов может занять значительное время (иногда до нескольких месяцев), особенно у пациентов с остаточными признаками ДН [25].

У пациентов с ДН на фоне COVID-19 возникают различные неврологические жалобы, включающие головную боль, нарушения обоняния и вкуса, чувство тревоги, нарушения сна. В 2020 г. C. Liguori и соавт. в журнале Brain, behavior, and immunity опубликованы результаты исследования — анамнестического опроса пациентов с диагнозом COVID-19. Опросник состоял из 13 пунктов, каждый из которых связан с конкретным симптомом. В исследование включено 103 пациента с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, при этом 94 (91,3%) пациента сообщили, по крайней мере, об одном неврологическом симптоме [26]. Нарушение сна было наиболее частым симптомом, за которым следовали дисгевзия, головная боль, гипосмия и депрессия. Женщины чаще предъявляли жалобы на гипосмию, дисгевзию, головокружение, онемение/парестезии, дневную сонливость, боль в мышцах. При этом боль в мышцах и дневная сонливость наблюдались чаще в первые 2 дня после поступления в стационар. Наоборот, нарушения сна чаще отмечали пациенты со сроком госпитализации более 7 дней. У этих пациентов выявлены более высокие уровни лейкоцитов и низкие уровни С-реактивного белка. Эти лабораторные данные коррелировали с возникновением гипосмии, дисгевзии, головной боли, дневной сонливости и депрессии.

В 2021 г. итальянскими исследователями представлены результаты реабилитации 87 пациентов, поступивших в реабилитационное отделение после перенесенного COVID-19 [27]. Всем пациентам выполнены мини-оценка психического состояния (MMSE), Монреальская когнитивная оценка (MoCA), оценка депрессии по шкале Гамильтона и измерение функциональной независимости. Пациенты разделены на 4 группы в зависимости от респираторной поддержки в острой фазе болезни: группа 1 (оротрахеальная интубация), группа 2 (неинвазивная вентиляция с использованием двухфазного положительного давления в дыхательных путях), группа 3 (маски Вентури), группа 4 (без кислородной терапии). Последующие наблюдения проводились через месяц после выписки. По результатам исследования из 87 пациентов (62 мужчины, средний возраст 67,23±12,89 года) у 80% наблюдались нейропсихологические нарушения (согласно результатам MoCA и MMSE), а у 40% — легкая или умеренная депрессия. Пациенты группы 1 имели более высокие баллы, чем лица группы 3, по зрительно-пространственным/исполнительным функциям (p=0,016), называнию (p=0,024), кратковременной и долговременной памяти (p=0,010 и p=0,005 соответственно), абстракции (p=0,024) и ориентации (p=0,034). Пациенты группы 1 были моложе лиц групп 2 и 3. КН коррелировали с возрастом пациентов. Только у 18 пациентов была аносмия, причем их данные не отличались от данных других пациентов. Уровни функциональной независимости (<100) не различались между группами пациентов. Таким образом, пациенты с тяжелыми функциональными нарушениями имели более выраженные когнитивные и эмоциональные расстройства, что могло быть обусловлено, в том числе, их пребыванием на искусственной вентиляции легких, но в целом отмечалась корреляция с возрастом пациентов.

В 2022 г. L. Crivelli и соавт. в журнале Arquivos de neuro-psiquiatria опубликовали результаты исследования КН после перенесенной COVID-19 у 45 пациентов из Южной Америки и 45 человек контрольной группы. Пациентам выполнено обширное нейропсихологическое обследование, в котором оценивались когнитивные функции, такие как память, речь, внимание, исполнительные функции и зрительно-пространственные навыки, включая шкалы психиатрической симптоматики [28]. Выявлены значимые различия между исследуемыми группами в функциях памяти, внимания, исполнительных и речевых. На основании более разнообразного и углубленного проведения неврологических и психиатрических обследований, а также с учетом количества исследуемых пациентов стало очевидно, что COVID-19 вызывает не только когнитивные, но и психические нарушения, что в последующем привлекло еще большее внимание к изучению данной проблемы.

Мало что известно о влиянии COVID-19 на психическое здоровье по сравнению с другими респираторными инфекциями. Целью одного из ретроспективных когортных исследований было выяснить, связан ли COVID-19 со значительным увеличением заболеваемости депрессией и тревожным расстройством у пациентов, наблюдаемых в 1198 клиниках общей практики в Германии, по сравнению с пациентами с диагнозом острой инфекции ВДП. В это исследование включено 56 350 пациентов, у которых впервые диагностирован симптоматический или бессимптомный COVID-19, и 56 350 пациентов с диагнозом острой инфекции ВДП (52,3% женщин, средний возраст 43,6 года). Индексная дата соответствовала дате установления диагноза COVID-19 или острой инфекции ВДП. Частота депрессии и тревожных расстройств не была значительно выше в группе пациентов с COVID-19, чем в группе лиц с инфекцией ВДП [29].

B.S. Arica-Polat и соавт. (2022) исследовали 176 пациентов (56,8% женщин и 43,2% мужчин, средний возраст 66,1±13,9 года) [30]. Госпитализированы с симптомами COVID-19 46,6% пациентов, 14,8% нуждались в интенсивной терапии, у 45,9% отмечен диагноз: «деменция в анамнезе». Оценивались результаты магнитно-резонансной томографии и электроэнцефалографии. Выполнены также оценка психического состояния по шкале MMSE, тест рисования часов, тесты на диапазон цифр, тест зрительной памяти, исследованы пальцевая агнозия и идеомоторная апраксия. Наиболее частым неврологическим признаком при COVID-19 была бессонница (20,5%). Показатели тестов MMSE и зрительной памяти у пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой ДН, были ниже, чем у тех, которые получали лечение амбулаторно. Замечено, что у пациентов с тяжелой деменцией COVID-19 протекает в более легкой форме, что может быть объяснено атрофией в пиальной, гиппокампальной и миндалевидной областях головного мозга.

A. Costas-Carrera и соавт. также в 2022 г. опубликовали описание исследования, в котором оценивались когнитивные функции у 58 пациентов, переболевших тяжелой формой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2. В скрининговом тесте MOCA-тест 53,4% пациентов получили оценку ниже порогового значения (<26). Показано, что факторами риска формирования стойких КН являлись острый психоз и количество дней седации на фоне искусственной вентиляции легких, а также высокий уровень С-реактивного белка [31]. Результаты данного исследования заставляют задуматься как об отсроченности развития КН после перенесенного COVID-19, так и о стойкости этих нарушений, возникших в остром периоде заболевания, что свидетельствует о вероятной необходимости амбулаторного наблюдения у врача-невролога пациентов, переболевших COVID-19 с тяжелым течением.

A.M.B. Matos и соавт. в журнале Frontiers in Neurology опубликовали результаты исследования, в которое включено 7 человек в возрасте от 18 до 60 лет с подтвержденным COVID-19 легкой или средней степени тяжести и признаками энцефалопатии, которые возникли через 7 дней после появления респираторных симптомов. Данные пациенты обследованы на предмет КН. Парные сыворотки и цереброспинальная жидкость протестированы на SARS-CoV-2. Динамику показателей сыворотки и интратекальных антител оценивали с помощью олигоклональных полос и индекса иммуноглобулина G. КН оценивали с помощью шкал MMSE, MoCA и теста рисования часов. По результатам данного исследования получены следующие результаты: все пациенты, кроме одного, были женщины, средний возраст составил 42,6 года. Впервые о неврологических симптомах сообщалось в среднем через 16 дней (интервал составил 15—33 дня) после первых симптомов COVID-19. У всех больных отмечались головная боль и изменение поведения. КН наблюдались в основном в фонематической вербальной беглости (MoCA) со средним значением 6 слов в минуту и в изменении зрительно-пространственного построения со средним значением 4 балла. Плеоцитоз спинномозговой жидкости не обнаружен, и только у 1 пациента получен положительный результат на SARS-CoV-2. Согласно данному исследованию, у пациентов выявлен подострый когнитивный синдром, свидетельствующий об инициированном SARS-CoV-2 повреждении корково-подкорковых ассоциативных путей, которое нельзя было объяснить исключительно воспалением и гипоксией, так как у включенных в исследование 7 человек была легкая или умеренная форма COVID-19 [32].

B. Biagianti и соавт. в журнале Frontiers in Aging Neuroscience в июле 2022 г. опубликовали анализ исследований, количественно оценивающих КН у пациентов, перенесших SARS-CoV-2, без хронических заболеваний в анамнезе, которые были стратифицированы по степени тяжести заболевания. В большинстве исследований (n=13) использовались тесты первого уровня. Наиболее часто применяемыми скрининговыми тестами были MoCA и MMSE, причем первый с большей вероятностью выявлял легкие, а второй — умеренные и тяжелые нарушения. Среди тестов второго уровня широко представлены тесты, оценивающие внимание и исполнительные функции. Дистанционно проводимые тесты показали более низкую частоту КН [33].

Австралийские ученые выявили (2023), что вирус SARS-CoV-2 находят в клетках мозга пациентов, перенесших длительную форму COVID-19, даже спустя несколько месяцев после выздоровления. При этом его разрушительное действие на ткани не прекращается в течение этого времени. Исследователи считают, что найден третий вариант поражения ЦНС: не только гибель клетки или воспаление нейронов, но и так называемое их сплавление. Авторы исследования показали, что инфекция SARS-CoV-2 вызывает слияние нейронов за счет вирусного фузогена, поскольку он полностью имитирует экспрессию белка шипа (S) SARS-CoV-2. Вирусные фузогены участвуют в распознавании, связывании и проникновении вирусов в клетки-хозяева. Во время инфекции эти белки экспрессируются de novo с образованием новых вирусных частиц, переносящихся из секреторных органелл на плазматическую мембрану хозяина и вызывающих слияние клеток. В результате образуются многоядерные синцитии, которые позволяют вирусу размножаться «изнутри», без необходимости выхода вириона во внеклеточное пространство [34].

Поражения периферической нервной системы

Наряду с поражениями ЦНС при COVID-19 встречается и поражение ПНС. Наиболее частым неврологическим проявлением COVID-19 считается поражение обонятельного и вкусового анализаторов. В проведенных исследованиях установлено, что расстройства вкуса и обоняния чаще развиваются у женщин и предшествуют всем другим проявлениям COVID-19, а также, что важно, возникают у пациентов без выраженных симптомов ринита или при их полном отсутствии. Указанные особенности позволяют предположить первичное нейротропное поражение при инвазии вируса в нервные волокна обонятельной системы и последующее их поступление в обонятельные луковицы. Убедительные морфологические и гистохимические подтверждения такой вирусной инвазии в настоящее время не получены. У некоторых пациентов нарушения вкуса и обоняния сопровождаются признаками поражения других черепных нервов. Учитывая значительную распространенность расстройств обонятельной и вкусовой чувствительности у пациентов с COVID-19, выявление этих расстройств можно рассматривать в качестве скринингового теста, причем имеющего максимальную эффективность у пациентов молодого возраста и у женщин.

Группа исследователей выполнила поиск наблюдательных исследований в базах данных PubMed, Embase, Scopus, Cochrane Library и medRxiv, вплоть до октября 2021 г. Первичной конечной точкой была выбрана доля пациентов, перенесших COVID-19, с сохраняющейся вкусовой и обонятельной дисфункцией. Критериям включения отвечали 18 исследований с 3699 пациентами. Вкусовая дисфункция сохранялась у 5,6% пациентов (95% ДИ 2,7—11%), обонятельная дисфункция — у 4,4% пациентов (95% ДИ 1,2—14,6%). На 30-, 60-, 90- и 180-й день соответственно 74,1; 85,8; 90,0 и 95,7% пациентов сообщали о восстановлении обоняния. Восстановление вкуса наблюдалось соответственно у 78,8; 87,7; 90,3 и 98% пациентов. У женщин обоняние восстанавливалось реже на 48%, также как и вкус (на 69%) по сравнению с мужчинами. У пациентов с выраженной дисфункцией частота восстановления обоняния была реже на 52% [35].

Одну из наиболее тяжелых форм поражения ПНС представляет собой синдром Гийена—Барре (СГБ), нередко приводящий к стойкому неврологическому дефициту. Как правило, СГБ возникает на фоне различных инфекционных заболеваний, в т.ч. вирусных. Повышенный риск развития СГБ отмечен у пациентов с различными вариантами коронавирусной инфекции, в частности MERS-CoV, и в настоящее время SARS-CoV-2. При наблюдении за когортой из 71 904 пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделения неотложной медицинской помощи, СГБ диагностирован у 11 из них. Распространенность СГБ оказалась существенно более высокой среди пациентов с COVID-19, чем среди пациентов без него (0,15 и 0,02%). У пациентов с СГБ на фоне COVID-19 чаще встречались нарушения вкуса и обоняния, чем у пациентов с СГБ, развившимся на фоне другой, не SARS-CoV-2, инфекции. Авторы отметили, что пациентам с COVID-19 и СГБ чаще требовалась интенсивная терапия, однако сочетание этих заболеваний не приводило к росту летальности [36].

В марте 2022 г. опубликовано исследование, в котором проанализированы данные пациентов с длительным течением COVID-19 без предшествующей заболеванию периферической невропатии или факторов риска развития невропатии в анамнезе, которые направлены для оценки периферической невропатии. Длительность наблюдения составила 1,4 года. Из 17 пациентов (средний возраст 43,3 года, 69% женщин) у 59% выявлены 1 и более признаков, подтверждающих наличие невропатии. Исследование включало 63% биопсий кожи, 17% электродиагностических тестов и 50% тестов вегетативной функции. У 1 пациента диагностирована аксональная невропатия в критическом состоянии, еще у 1 — многоочаговая демиелинизирующая невропатия через 3 недели после легкой формы COVID-19, и у 10 и более человек диагностирована невропатия мелких волокон. Улучшение состояния в среднем составило 52%, хотя ни у одного из пациентов не сообщалось о полном регрессе невропатии [37].

В это же время опубликованы результаты еще одного исследования, в котором участвовали 25 пациентов, обратившихся к неврологу после перенесенного COVID-19 с жалобами на слабость и/или наличие парестезий после курса лечения в реанимационном отделении с подтвержденным тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным SARS-CoV-2. Все пациенты были клинически обследованы неврологом, по показаниям им были выполнены электродиагностические исследования, магнитно-резонансная томография пораженных участков, а также биопсия нервов и мышц. У 14 из 25 пациентов, перенесших длительную госпитализацию по поводу COVID-19, отмечались периферические неврологические осложнения, идентифицированные как плексопатии, периферические невропатии и невропатии защемления. У остальных 11 пациентов не было периферических неврологических причин данных симптомов [38]. Таким образом, идиопатические периферические неврологические осложнения COVID-19 могут быть результатом микротромботической ишемии нерва.

D.S. Saif и соавт. (2022) опубликовали результаты исследования, в котором приняли участие уже 400 пациентов, переболевших COVID-19, разделенных на 2 группы: с симптомами нервно-мышечного поражения или без них. Всем участникам проведено полное клиническое и лабораторное обследование, а также электрофизиологическое исследование. Выявлено, что распространенность периферической невропатии и миопатии у пациентов, перенесших COVID-19, составила 56,3% [39]. Эти данные могут указывать на то, что поражение мышц и периферических нервов часто встречается у пациентов после перенесенного COVID-19, особенно при наличии каких-либо факторов риска.

Заключение

Таким образом, неврологические осложнения относятся к самым частым осложнениям COVID-19. Разнообразие неврологических осложнений свидетельствует о необходимости подробного их изучения для разработки возможных путей предотвращения возникновения, своевременной диагностики и назначения адекватного лечения. В настоящее время выполнено не так много исследований, демонстрирующих развитие неврологических осложнений COVID-19, однако проблема достаточно серьезная и многогранная, поскольку неврологические осложнения могут вызывать стойкое снижение качества жизни пациентов и в некоторых случаях их инвалидизацию. В связи с этим продолжаются исследования осложнений COVID-19, в том числе ретроспективные, особенно с учетом возможности оценки долгосрочных осложнений на большей выборке пациентов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.А. Бернс, Е.В. Тавлуева; поиск наблюдательных исследований в базах данных - А.А. Панфилова, С.И. Салихова, Е.В. Зернова, М.А. Хадорич; написание текста — С.А. Бернс, А.А. Панфилова, С.И. Салихова, Е.В. Тавлуева; редактирование — С.А. Бернс, Е.В. Тавлуева, М.А. Хадорич.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.