Поджелудочная железа (ПЖ) - это глубоко расположенная в организме человека анатомическая структура, выделить которую крайне сложно хирургически: верхушка хвоста ПЖ находится в трудно- доступном анатомическом участке - воротах селезенки, а головка органа располагается позади желудка и поперечно-ободочной кишки. До начала прошлого века о физиологии этого органа было известно крайне мало. Реальные успехи в хирургии ПЖ были достигнуты только в ХХ веке на основании достижений, полученных из других разделов медицины (физиологии, радиологии, анестезиологии), и ведения периоперационного периода. Первоначально операции на ПЖ выполнялись на хвосте, и только потом хирурги перешли к более сложным операциям панкреатодуоденальной резекции. Одна из первых левосторонних резекций ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 г. У больного посредством дистальной панкреатэктомии и спленэктомии была удалена саркома ПЖ. К сожалению, пациент не выжил [1]. В 1889 г. Х. Ruggi [2] успешно резецировал аденокарциному хвоста ПЖ, а годом позднее Е. Briggs [3] - еще одну опухоль с благоприятным исходом. Другие ранние дистальные панкреатэктомии выполнялись Malthe в 1894 г., Е. Tricomi в 1897 г. и Н. Franke в 1901 г. [1, 4, 5].

В настоящее время основной хирургической патологией является рак ПЖ. К сожалению, в течение последних 20 лет прогноз при данной патологии остается неизменным [6]. Хирургические вмешательства при раке ПЖ, включающие панкреатодуоденальную резекцию, дистальную и/или тотальную панкреатэктомию, остаются лечением выбора. Полное (радикальное) удаление первичного опухолевого очага позволяет надеяться на благоприятное течение, если операция выполнена на ранней стадии опухолевого процесса [7]. Однако не все больные имеют раннюю стадию заболевания [8], что снижет вероятность излечения стандартными резекциями ПЖ большинства больных.

Несмотря на новые и весьма обнадеживающие успехи химиотерапии, а также общую тенденцию к более агрессивной хирургии (обширные резекции), отдаленный прогноз при раке (аденокарциноме) ПЖ остается плохим [9]. Двумя наиболее распространенными формами сосудистой инвазии опухоли дистального отдела ПЖ является вовлечение в опухолевый процесс чревного ствола и общей печеночной артерии. До недавнего времени подобная ситуация считалась абсолютным противопоказанием к резекции ПЖ. В 1953 г. L. Appleby [10] предложил резекцию en bloc чревного ствола с дистальной резекцией ПЖ и тотальной гастрэктомией при лечении местно-распространенного рака желудка. Эта операция была впервые адаптирована к резекции опухолей тела и хвоста ПЖ в 1976 г. Nimura [11]. В 1991 г. S. Hishinuma выполнил две дистальные панкреатэктомии с резекцией чревного ствола и сохранением желудка, получившие название «модифицированной операции Appleby» [9, 12].

Нами описано клиническое наблюдение «модифицированной операции Appleby» для распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением печеночного кровотока. По данным центральной печати, этот тип операции не отражен в российской литературе, хотя ее описание важно для хирургов, сталкивающихся с распространенным раком ПЖ.

Цель данной статьи - описание первого опыта применения в российской хирургии «модифицированной операции Appleby» для распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением печеночного кровотока.

В последние 10 лет нами выполнялось 15-20 дистальных резекций в год. К сожалению, в 2011-2012 гг. «модифицированная операция Appleby» была выполнена только двум нашим пациентам (оба случая были успешными). Далее представлено клиническое наблюдение, выполненное в 2011 г.

Больной Н., 45 лет, с диагнозом рак тела ПЖ после неоадъювантной химиотерапии гемцитабином был направлен на хирургическое лечение. Пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Выявлена распространенная опухоль, имелось подозрение на метастазы в печень (менее 3 узлов). Полный онкоскрининг не подтвердил наличия распространенного процесса (прорастания в соседние органы) и отдаленных метастазов в кости, легкие и другие органы (кроме узлов, подозрительных на метастазы в печени). Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением повышенных уровней СА 19-9 и СА 125. Подробная оценка последовательных срезов брюшной полости на КТ, выполненная перед операцией в динамике, свидетельствовала об уменьшении размера опухоли после химиотерапии с сохранением вовлечения в опухолевый процесс чревного ствола.

Операция выполнена в плановом порядке 28 июля 2011 г. В ходе диагностической лапаротомии было выявлено, что опухоль ограничена пределами ПЖ и соседними близлежащими структурами. Признаки отдаленного метастазирования не подтверждены.

На первом этапе операции выделяли общую печеночную и гастродуоденальную артерии до макроскопического уровня распространения опухоли. Согласно методикам, описанным в литературе, в ходе мобилизации чревного ствола неоднократно проверялась пульсация собственной печеночной артерии для достоверного подтверждения адекватного коллатерального кровотока через ветви верхней брыжеечной артерии [13-16]. Однако при временном пережатии общей печеночной артерии пульсация собственной печеночной артерии становилась заметно слабее. Это указывало на то, что коллатеральный кровоток через ветви a. pancreaticoduodenalis присутствует, но ослаблен. Наблюдения за пациентом с пережатой общей печеночной артерией (без ее пересечения) в течение 15, 30 и 60 мин показали, что наполнение собственной печеночной артерии постепенно восстановилось. Далее было выполнено туннелирование портальной вены с подтверждением отсутствия ее вовлечения в опухолевый процесс.

Следующим этапом выполняли мобилизацию en bloc дистальных отделов ПЖ и селезенки, окруженных «сосудистой петлей» (без пересечения сосудистых структур). Данная методика позволяет осуществить полный доступ к чревному стволу и корню верхней брыжеечной артерии более тщательно и достоверно. После полного контроля над всем сосудистым руслом ПЖ была пересечена справа от портальной вены. Селезеночная вена и левая желудочная артерия были также пересечены. Удаляемый хирургический комплекс на этом этапе оставался фиксированным к чревному стволу и общей печеночной артерии. Их пересечение позволяет тут же удалить хирургический комплекс. Данная методика предоставляет возможность максимально долго поддерживать печеночный артериальный кровоток.

Чревный ствол был пересечен, завершена резекция en bloc опухоли ПЖ, селезенки и чревного ствола. После этого был удален хирургический комплекс. Дренаж брюшной полости 19F («Ethicon. Inc.») был установлен в левые отделы брюшной полости.

Общая схема операции и ее отдельные этапы представлены на рис. 1-3.

Пациент трансфузии крови не получал. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на 12-е послеоперационные сутки. Дренаж брюшной полости удален на 3-и послеоперационные сутки. Выполнена послеоперационная ангио-КТ, результаты которой подтвердили нормальное функционирование печени и ее удовлетворительное кровоснабжение (рис. 4-5).

Современный хирургический подход к левосторонней резекции ПЖ по поводу рака (методика дистальной резекции ПЖ, выполняемая автором статьи)

Методика дистальной резекции ПЖ разработана W. Mayo [17] в 1913 г. Крайне интимное вхождение селезеночной артерии и вены в ткань тела ПЖ делает мобилизацию блоком селезенку и хвоста ПЖ достаточно безопасной опцией. При этом перевязку селезеночной артерии и вены осуществляют около их отхождения и впадения соответственно. Несмотря на то, что при выполнении дистальной резекции железы по поводу доброкачественного заболевания селезенка часто может быть сохранена, с точки зрения онкологической радикальности, сохранение селезеночной артерии является опасным в случаях ее резекции по поводу рака. Именно поэтому спленэктомия является рутинной операцией при дистальной панкреатэктомии (как это описано в методике по Mayo и во всех последующих описаниях данной операции), при которых селезеночная артерия пересекается и перевязывается на раннем этапе операции. Используя эту простую и безопасную методику, можно успешно оперировать любого пациента.

При возможной резектабельности опухоли (данная ситуация окончательно может быть определена только в ходе собственно операции - мобилизации ПЖ), тонкоигольная аспирационная цитология в предоперационном периоде не рекомендуется, так как это приводит к потенциальному риску метастазирования по ходу пункционного тракта [18].

Доступ в брюшную полость осуществляется через срединный разрез. Однако возможен и билатеральный субкостальный доступ, который в ряде медицинских центров считается более предпочтительным. Далее выполняется тщательная ревизия всех органов и тканей брюшной полости для выявления диссеминации опухолевого процесса (метастазов). Желудочно-толстокишечная связка рассекается между зажимами. Все визуализируемые селезеночно-толстокишечные спайки также тщательно рассекаются (обычно без риска развития кровотечения). При этом правая a. gastroepiploica сохраняется, так как она обеспечивает кровоснабжение сальника. Короткие желудочные сосуды пересекаются. После полного раскрытия малого сальника можно достоверно определить края ПЖ. Если ранее не было выявлено распространения опухоли в других, ранее обследованных отделах брюшной полости, важным моментом является выявление метастатических участков на дорсальной серозной поверхности желудка или других перитонеальных поверхностях малого сальника. Другая зона, которую нужно тщательно оценить, - это связка Трейца, так как опухоли тела ПЖ могут вовлекать в процесс 4-ю порцию двенадцатиперстной кишки. Следует помнить, что вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов часто обнаруживается даже при маленьких размерах рака ПЖ [19], поэтому обязательным является диссекция лимфатических узлов вокруг чревной артерии.

Следующим этапом операции является определение вероятного сосудистого вовлечения опухолью, которое может привести к отмене дальнейших этапов операции и выполнения резекции. Интраоперационный ультразвук помогает определить взаимоотношение опухоли и сосудов. Если вовлечение подтверждено, резекция не должна выполняться. Эта оценка начинается с определения взаимоотношения опухоли с чревным сплетением и его ветвями. Вовлечение лимфатических узлов вокруг чревного ствола не является противопоказанием для резекции (также подтверждено, что вовлечение чревного ствола или общей печеночной артерии не снижает вероятность отдаленной выживаемости) [19-20]. Далее осуществляется диссекция воротной вены над и под железой, после чего освобождается дорсальная часть ПЖ. Для того чтобы снизить риск кровотечения, швы накладываются справа и слева сразу от портальной вены через верхний и нижний края ПЖ, включая 1 см собственно ткани ПЖ, и туго затягиваются. ПЖ пересекается над портальной веной с помощью ножа, диатермокоагуляции или степлера, а культя пересеченной железы сверху дополнительно ушивается. Если есть сомнения, ткань края культи исследуют с помощью срочной гистологии. Мобилизация каудальной поверхности тела ПЖ от забрюшинных отделов осуществляется для определения взаимоотношения опухоли и верхней брыжеечной артерии. Селезеночная артерия пересекается максимально близко к чревному стволу, а селезеночная вена - сразу же перед соединением с нижней брыжеечной веной. Если это позволяет радикальность операции или если впадение вены находится далеко справа, выполняют близкое лигирование с соединением селезеночной и верхней брыжеечной венами. Обычно нижняя брыжеечная вена может быть сохранена, но при необходимости возможно ее пересечение без риска дополнительных осложнений.

После этого отсеченный конец тела или хвоста ПЖ отводится вверх с использованием зажимов или наложенных швов. Железа вместе с приблизительно 1 см ретроперитонеальной клетчатки (толщина удаляемой ткани) одномоментно удаляются с селезеночной артерией и селезеночной веной из панкреатического ложа. Все мелкие сосуды по ходу удаления блока тканей перевязываются. Если дальнейшую латеральную диссекцию сложно выполнить технически, селезенка вывихивается в операционную рану и максимальная дистальная часть хвоста ПЖ иссекается из панкреатического ложа с использованием этого доступа. Если предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не осуществлялась, «нежную» проверку проксимального отдела панкреатического протока (в культе ПЖ) для подтверждения его проходимости проводят с помощью пуговчатого зонда.

По нашему мнению, обработка культи ПЖ остается проблемой, полностью не разрешенной. Рутинное дренирование по Ру петлей тощей кишки одни хирурги рекомендуют проводить [21-22], другие - нет [23-24]. Механическим швом укрытие панкреатической культи приемлемо [21, 23-29] (но, согласно нашему опыту, нежелательно, поскольку вызывает раздавливание значительной части ткани ПЖ по ходу наложения механического шва), как и стандартное ушивание [30]. Однако ни та, ни другая методика не доказала своего превосходства. Учитывая, что панкреатикоеюностомия по Ру повышает продолжительность операции, но реально не решает проблему несостоятельности культи (подтекания панкреатического сока) [28], ее следует считать операцией резерва для больных с расширенным протоком или стриктурой в головке ПЖ. Закрытое дренирование рутинно осуществляется около укрытого конца ПЖ (раневой поверхности ПЖ), а дренаж не удаляется до тех пор, пока больной не сможет, по крайней мере, выпивать достаточное количество жидкости для того, чтобы стимулировать экзокринную секрецию.

Убедительные данные, подтверждающие необходимость выполнять обширную лимфодиссекцию забрюшинного пространства при аденокарциноме тела или хвоста ПЖ, отсутствуют, поэтому данный вопрос остается неразрешенным. Однако значительное число регионарных лимфатических узлов будет всегда включаться в макропрепарат в ходе диссекции чревного ствола и спленэктомии.

Предварительные данные

Имеются сообщения по отдаленным результатам «модифицированной операции Appleby», выполненной для распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением чревного ствола [31-33]. Одновременно по перспективным отдаленным результатам установлено, что эта операция эффективна для контроля болей в брюшной полости и пояснице при вовлечении чревных нервных ганглиев опухолями ПЖ [16]. Кроме того, в ряде исследований сделано заключение, что резекции R0 связаны с существенным выживанием больных по сравнению с паллиативной химиотерапией, а выживаемость и послеоперационные осложнения практически полностью соответствовали имеющимся при стандартных дистальных резекциях ПЖ [31, 34].

Анатомические особенности и обоснование

Анатомическим обоснованием для выполнения данной операции является наличие коллатерального кровообращения между верхней брыжеечной артерией и гепато-панкреато-билиарной системой при неповрежденной панкреатикодуоденальной аркаде. Начиная с первой работы L. Appleby, главной проблемой при подобной операции является обязательное сохранение печеночного артериального кровотока. Хотя некоторые авторы считают, что собственно артериальный печеночный кровоток артерии не важен для функционирования печени и артерия может быть свободно пересечена, если портальная вена не затронута опухолью, тем не менее, печеночное артериальное кровоснабжение следует рассматривать как важный источник кислорода для печеночного метаболизма [31].

Технические особенности

В данном случае коллатеральный кровоток ветвями а. pancreaticoduodenalis гарантировал достаточное артериальное кровоснабжение печени.

К настоящему времени дано достоверное обоснование выполнения расширенной резекции ПЖ при ее дистальном раке с вовлечением крупных сосудистых структур. «Модифицированная операция Appleby» может быть успешно выполнена с явными онкологическими преимуществами по сравнению со стандартными паллиативными операциями, при этом обеспечивая уменьшение болевого синдрома. Обязательным условием является то, что она должна выполняться только для специализированной, хорошо подобранной группы больных, в специализированных центрах хирургами, имеющими значительный опыт в хирургической панкреатологии. Крайне важным является сохранение печеночного артериального кровотока во избежание печеночных осложнений, таких как некроз печени и ее абсцедирование, некроз желчного пузыря, острый холецистит и др. [11, 35].