Скрининг — это использование скрининговых исследований в бессимптомной популяции. Важно разграничивать популяционный скрининг (систематический, программный, организованный) и оппортунистический, т. е. несистематическое использование скрининговых исследований в обычной медицинской практике.

Целью скрининга является не обнаружение болезни или состояния, а снижение неблагоприятных исходов, т. е. заболеваемости и смертности в целевой популяции.

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что скрининг колоректального рака (КРР) на основе гваяковой пробы на скрытую кровь (gFOBT) коррелирует со снижением смертности от КРР на 15—33%, на основе гибкой сигмоидоскопии (ГСС) — на 25—50% (при левой локализации КРР), а на основе колоноскопии — на 60—70% (при левой локализации КРР) [1].

Программа популяционного скрининга КРР должна быть специально организована и иметь орган управления, ответственный за ее реализацию. Необходимо четко определить целевую популяцию, возрастные категории участников, методы скрининга и интервалы между обследованиями; при этом следует обеспечить высокий охват целевой популяции.

Для осуществления программы популяционного скрининга КРР требуется эффективная инфраструктура информационных технологий, включающая системы приглашений, напоминаний, отслеживания результатов скрининга и клинических исходов. Критически важным является наличие регистра КРР, который может быть связан со всеми другими базами данных, включая лаборатории и эндоскопические центры [2].

В течение последних двух десятилетий на фоне расширения диапазона методов скрининга КРР во многих странах были реализованы программы популяционного скрининга. Тем не менее в отношении его внедрения сохраняются большие географические вариации. Как и следовало ожидать, программы скрининга чаще реализуются в западных странах с более высоким уровнем заболеваемости КРР и более доступными ресурсами здравоохранения (см. таблицу).

В 2003 г. на основе убедительных доказательств эффективности выявления КРР на доклинической стадии Совет Европы рекомендовал всем государствам-членам разработать программы скрининга КРР для мужчин и женщин в возрасте от 50 до 74 лет с ежегодными или двухгодичными обследованиями на основе gFOBT и проведением колоноскопии у лиц с положительными результатами [3].

В 2015 г. 24 страны Европы уже внедрили общенациональные программы скрининга КРР или находятся в процессе их развертывания. Например, в Финляндии, Франции, Словении и Великобритании полностью завершилось внедрение организованного скрининга КРР. В Бельгии, Нидерландах, Дании, Ирландии, Италии, Мальте, Польше и Испании развертывание программы продолжается. В Норвегии, Португалии и Швеции внедрение скрининга КРР находится на стадии пилотных проектов.

В то же время Словакия (где отмечена самая высокая заболеваемость КРР в Европе), Болгария, Албания, Босния и Герцеговина, Косово, Македония, Черногория, Румыния, Сербия и Россия не имеют национальных программ скрининга КРР [4].

Англия. Английская национальная программа скрининга КРР для населения в возрасте 60—69 лет началась в 2006 г. Тестирование на основе gFBOT проводилось с интервалом в 2 года. Первый этап был завершен в 2010 г. Из 2 млн приглашенных лиц участие в скрининге приняли 49,6% мужчин и 54,4% женщин. Охват составил 52%. Положительные результаты теста были получены у 2% участников (2,5 и 1,5% от числа обследованных мужчин и женщин соответственно). Из них 83% прошли колоноскопию, по итогам которой у 10,1% был выявлен КРР (n=1772) [5].

Франция. Французская национальная программа скрининга КРР на основе gFOBT началась в 2008 г. для населения в возрасте 50—74 лет. Охват составил 34,3%. Положительные результаты были получены у 2,8% участников скрининга, из которых 88% прошли колоноскопию. Среди них КРР был диагностирован у 7,5% (у 9% мужчин и у 5,8% женщин). Частота выявления КРР составила 1,9% [6].

Италия. Скрининг КРР был организован в Ломбардии — в густонаселенном регионе на севере Италии с самой высокой в стране заболеваемостью КРР. Программа скрининга для населения в возрасте 50—69 лет началась в 2005—2006 гг. Скрининг проводился с применением иммунохимического исследования кала на скрытую кровь (FIT) с пороговым уровнем 20 пг/г. Второй этап программы был завершен в 2009 г. Частота выявления КРР на первом и втором этапах составила 2,5 и 1,6 на 1000 участников соответственно [7].

Испания. Различные программы скрининга КРР были реализованы во всех областях Испании для населения в возрасте 50—69 лет. Эти программы в основном используют FIT. В 2014 г. охват целевой популяции варьировал в разных регионах, но в среднем составил 49,2% (51,41% среди женщин и 47,01% среди мужчин). В среднем 6,56% результатов теста были положительными, чаще у мужчин (8,2%), чем у женщин (5,17%). Частота выявления КРР составляла 2,75 на 1000 участников скрининга [8].

Нидерланды. В Нидерландах развертывание национальной программы скрининга КРР на основе FIT началось в 2014 г. Охват скринингом достиг 68,2% целевой популяции. Первоначально установленный пороговый уровень 15 пг/г пришлось увеличить до 47 пг/г, поскольку доля лиц с положительными результатами оказалась выше, чем ожидалось (12%). Это привело к большому количеству ложноположительных результатов и невозможности обеспечить выполнение всех колоноскопий. При первоначальном пороговом уровне FIT положительный результат был получен у 10,1% женщин и у 14,5% мужчин. Колоноскопия была выполнена у 74,3% от числа этих пациентов. Среди них КРР был обнаружен у 763 (6,7%). Частота выявления КРР составила 5,9 на 1000 участников скрининга [9].

Литва. В Литве национальная программа скрининга КРР на основе FIT для населения в возрасте 50—74 лет началась в 2009 г. Охват целевой популяции течение 3 лет составил 46%. Положительные результаты FIT выявлены у 7,2% участников, из них 66,1% прошли колоноскопию. У 3,1% прошедших колоноскопию выявлен КРР [4].

Словения. В Словении скрининг КРР проводится с 2009 г. В 2014 г. программа скрининга включала FIT с интервалом в 2 года для населения в возрасте 50—69 лет. Охват целевой популяции составил 57,8% (53,2% мужчин, 62,3% женщин). У 6% участников получены положительные результаты FIT (7,6% мужчин и 4,7% женщин). Среди них при колоноскопии в 2,12% случаев (n=159) выявлен КРР [4].

Канада. В Канаде в настоящее время все десять провинций уже внедрили организованные программы скрининга КРР. Исключение составляют три территории (Юкон, Нунавут и Северо-Западные территории), где организованный скрининг КРР еще не развернут в связи с нехваткой ресурсов/объектов здравоохранения и низкой плотностью населения. Большинство провинций в качестве скринингового теста используют FIT у лиц в возрасте от 50 до 74 лет со средним риском КРР [10]. В провинции Онтарио первоначально (с 2008 г.) также применялся gFOBT [11]. В 2013 г. в Онтарио охват целевой популяции скринингом КРР всеми методами обследования составил 58%. Ранние совокупные результаты первого этапа скрининга (с января 2009 г. по декабрь 2011 г.) в пяти других провинциях (Британская Колумбия, Саскачеван, Манитоба, Новая Шотландия и остров Принца Эдуарда) показали гораздо более низкий уровень участия (16,1%) [12]. Помимо организованного скрининга, в большинстве провинций Канады в различной степени доступен оппортунистический скрининг с применением колоноскопии.

США. Рабочая группа профилактических программ США (USPSTF) в настоящее время рекомендует лицам со средним риском КРР в возрасте 50—75 лет либо ежегодные скрининговые исследования с помощью gFOBT, либо периодические обследования с применением эзофагогастродуоденоскопии или колоноскопии [13].

По данным Национального опроса по охране здоровья, охват скринингом в соответствии с рекомендациями USPSTF среди взрослых в возрасте 50 лет и старше увеличился с 34% в 2000 г. до 63% в 2015 г. Кроме того, в 2015 г. отмечены следующие факты:

— только 7% взрослых 50 лет и старше сообщили о прохождении в предыдущем году скрининга с применение gFOBT или FIT, в то время как 60% опрошенных за последние 5 лет прошли эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию за предыдущие 10 лет;

— лица в возрасте 50—64 лет (58%) были менее мотивированы на скрининг, чем в возрасте 65 лет и старше (68%);

— охват скринингом среди белых (65%) и чернокожих (62%) был выше, чем среди американских индейцев и уроженцев Аляски (54%), латиноамериканцев (50%) и азиатов (49%);

— самым низким был охват скринингом среди незастрахованных (25%) и иммигрантов, которые проживали в США менее 10 лет (34%);

— охват скринингом целевой популяции колебался от 58% в Вайоминге до 76% в Массачусетсе;

— охват скринингом более 80% лиц 65 лет и старше был в девяти штатах (Калифорния, Делавэр, Флорида, Мэн, Мэриленд, Мичиган, Нью-Хэмпшир, Род-Айленд и Висконсин).

По сравнению с 1975 г., смертность от КРР к 2014 г. в США снизилась вдвое (с 28 до 14 на 100 тыс. населения). Снижение смертности в период с 1975 по 2000 г. на 53% объясняется внедрением скрининга КРР, а также улучшением лечения (12%) и изменением в факторах риска КРР (35%). Темпы снижения в последнее десятилетие несколько ускорились: с 2005 по 2014 г. смертность от КРР снижалась в среднем на 2,5% в год [14, 15].

В связи с отсутствием в США как общенациональной системы медицинского страхования (за исключением государственных Medicare и Medicaid), так и государственной системы медицинского обслуживания, скрининг КРР в основном является оппортунистическим. В то же время в различных регионах США развернут организованный скрининг. Два основных примера включают программу Kaiser Permanente^​*​ в Северной Калифорнии и программу Управления по охране здоровья ветеранов (Veterans Health Administration). Показатели участия в программе Kaiser Permanente в Северной Калифорнии удвоились с 2004 г. и составили в 2010 г. 69% [16], тогда как в программе Управления по охране здоровья ветеранов охват скринингом лиц в возрасте 52 лет и старше достиг 68% уже в 2001 г. [17].

Мексика. Мексика также начала кампанию по повышению осведомленности населения о КРР, ориентированную на скрининг с использованием gFOBT, но без особого успеха.

В Латинской Америке только Бразилия (в регионе Сан-Паулу), Уругвай, Чили и Аргентина имеют программы популяционного скрининга КРР, которые, однако, находятся в стадии пилотных проектов и охватывают только городские районы. На Кубе, в Эквадоре, Мексике и Пуэрто-Рико проводится оппортунистический скрининг [4].

В Уругвае пилотная программа скрининга КРР на основе FIT для лиц в возрасте 50 лет и старше со средним риском КРР была запущена еще в 1996 г. В период с 1997 по 2004 г. 90,1% из 11 734 человек, включенных в программу, прошли FIT. Из них 11,1% имели положительный результат [18].

В странах Карибского бассейна организованный скрининг КРР отсутствует. В некоторых странах, включая Антигуа и Барбуда, Багамские Острова, Барбадос, Ямайку и Тринидад и Тобаго, сообщают о наличии оппортунистического скрининга КРР.

В Израиле программа организованного скрининга КРР для лиц в возрасте 50—74 лет реализуется четырьмя поставщиками медицинских услуг, при этом правительство осуществляет надзор над их деятельностью и качеством услуг. Застрахованные лица проходят ежегодный скрининг на основе FIT по направлению врачей общей практики [4]. В странах Ближнего Востока, которые приняли западный образ жизни, существуют некоторые оппортунистические программы. В Объединенных Арабских Эмиратах врачи призвали к общенациональному скринингу, но пока единственным эмиратом, в котором проводится скрининг КРР, является Абу-Даби. Орган здравоохранения Абу-Даби рекомендует колоноскопию для людей старше 40 лет [19].

В Катаре результаты пилотного исследования оппортунистического скрининга КРР на основе FIT показали, что среди пациентов с положительным FIT только 56% прошли колоноскопию [20].

В странах Азиатско-Тихоокеанского региона заболеваемость КРР значительно варьирует. Здесь находится страна с самой высокой в мире заболеваемостью КРР — Южная Корея (45 на 100 тыс. населения). Высокие уровни заболеваемости КРР отмечают также в Сингапуре (34 на 100 тыс. населения) и Японии (32 на 100 тыс. населения). В Азии наблюдается тревожная тенденция роста заболеваемости и смертности от КРР, особенно в Японии, Корее и Китае [21].

Эта тенденция объясняется изменениями в рационе питания и вестернизацией образа жизни населения этих стран. В то же время в Индии показатели заболеваемости и смертности от КРР (6 на 100 тыс. населения) остаются низкими по сравнению с их ростом в Восточной Азии [22].

Рабочая группа по борьбе с онкозаболеваниями толстой кишки Азиатско-Тихоокеанского региона разработала рекомендации по скринингу КРР в регионе, которые недавно были обновлены [21].

Эксперты рекомендует скрининг КРР в странах с высоким уровнем заболеваемости, определяемым как более 30 на 100 тыс. населения. Рекомендации включают скрининг КРР у лиц 50—75 лет со средним риском с использованием количественного FIT в качестве предпочтительного метода скрининга. Лица с положительным результатом теста направляются на колоноскопию. В регионах с ограниченными ресурсами здравоохранения рекомендуется использовать клинический индекс риска для определения приоритетности скрининга у лиц с повышенным риском. Барьеры для скрининга КРР в Азиатско-Тихоокеанском регионе включают плохое знание критериев скрининга и диагностики КРР, отсутствие финансовой поддержки и медицинского страхования [23—26].

Несколько стран Азиатско-Тихоокеанского региона уже разработали программы скрининга населения.

Китай. В Китае лица в возрасте от 40 до 74 лет проходят скрининг на основе gFOBT и при положительных результатах направляются на пальцевое ректальное исследование и колоноскопию. Однако эта программа недоступна для всего населения, и национальный регистр, используемый для отслеживания клинических исходов, охватывает только 13% целевой популяции [27].

Япония. В Японии программа скрининга КРР действует с 1992 г. для лиц, застрахованных в системе национального медицинского страхования. Застрахованным японцам в возрасте 40—69 лет предлагается скрининг с использованием FIT. В 2013 г. охват целевого контингента составлял 41,4% среди мужчин и 34,5% среди женщин [28].

Южная Корея. В Южной Корее общенациональный скрининг КРР населения старше 50 лет был введен в 2004 г. Программа скрининга КРР отправляет пригласительные письма целевому населению в начале года с советом проходить ежегодный скрининг на основе FIT, а пациентам с положительным результатом предлагают пройти колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием [29, 30].

С 2004 по 2008 г. охват скринингом увеличился с 10,5 до 21,1%. В 2008 г. частота положительных результатов FIT составляла 7,5% (8,8 и 6,4% у мужчин и женщин соответственно). Колоноскопия была выполнена у 31,4% пациентов с положительными результатами, а частота выявления КРР составила 1,2% [31].

Также в Южной Корее имеется возможность проведения оппортунистического скрининга.

Новая Зеландия. В Новой Зеландии в конце 2011 г. стартовал пилотный проект скрининга КРР, целью которого стало определение целесообразности развертывания программы скрининга КРР на общенациональном уровне. Результаты пилотного проекта, опубликованные в начале 2017 г., подтвердили целесообразность и экономическую эффективность исследования [32].

Таиланд. В Таиланде в провинции Лампанг в 2011 г. была организована пилотная программа скрининга на основе FIT для лиц в возрасте 50—65 лет. Предварительные результаты пилотного проекта показывают, что уровень участия среди 127 301 человека целевой популяции составил 62,9% [33].

Австралия. В Австралии пилотный проект стартовал в 2002 г. В 2006 г. в рамках Национальной программы скрининга КРР обследования с применением FIT проводились с интервалом в 2 года лицам 55 и 65 лет. Из 2,6 млн человек, приглашенных на скрининг КРР в период с января 2014 г. по декабрь 2015 г., 39% приняли участие в программе скрининга.

В 2015 г. примерно у 41 тыс. австралийцев (8% участников) скрининг-тест оказался положительным. Из числа лиц с положительным результатом скрининг-теста 70% в последующем прошли диагностическое обследование. Среднее время от получения положительного результата скрининга до диагностической оценки составляло 53 дня [34]. Программу предполагается расширять с тем, чтобы в период между 2015 и 2020 гг. все австралийцы в возрасте 50—74 лет один раз в 2 года проходили скрининг КРР [35].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.