В 1985 г. G. Franzin и соавт. описали эпителиальное доброкачественное полиповидное новообразование толстой кишки, макроскопически напоминающее воспалительные полипы, а гистологически характеризующееся удлиненными и деформированными железами с признаками гиперплазии и пролиферации гладкомышечных волокон в мышечной пластинке слизистой оболочки [1, 2].

В современной литературе данные образования называются пролабирующими складками слизистой оболочки (prolapsing mucosal folds, ПСС) или пролабирующими полипами слизистой оболочки (prolapsing mucosal polyps) [1, 3]. В русскоязычной литературе единого названия для данных эндоскопических находок нет.

Распространенность этих образований точно не определена. Публикации, касающиеся ПСС, представлены сообщениями о единичных случаях или об ограниченных сериях случаев. Известно, что ПСС обычно обнаруживаются у лиц в возрасте от 45 до 65 лет и чаще встречаются у мужчин (3:1) [4]. Этиология ПСС неясна [1, 5]. Считается, что они образуются в результате хронической интермиттирующей ишемии, вызванной явным или оккультным выпадением слизистой оболочки толстой кишки [6]. Эти доброкачественные образования обычно связаны с дивертикулярной болезнью, синдромом солитарной язвы или выпадением прямой кишки [1]. Но, согласно последним данным, ПСС не всегда ассоциированы с этими заболеваниями [3, 7].

ПСС, как правило, протекают бессимптомно, но могут быть причиной оккультных и в редких случаях профузных кровотечений [3]. При этом большинство пациентов с ПСС имеют жалобы на боли в животе, нарушения дефекации в виде запоров, чрезмерного напряжения или неполного опорожнения прямой кишки [1], боли чаще всего локализованы в сигмовидной кишке [4, 5, 7].

Макроскопически ПСС представлены полиповидными образованиями на широком основании или на ножке. Ножка ПСС обычно светлее головки, которая, в свою очередь, ярко гиперемирована. На головке ПСС могут располагаться мелкие эрозии [4, 7, 8]. Еще одним признаком ПСС является рисунок «годовых колец» — концентрических мелких углублений слизистой оболочки на поверхности данного образования. Этот признак отчетливее визуализируется при хромоскопии [9].

Эндосонография может помочь в дифференциальной диагностике ПСС и субэпителиальных образований толстой кишки. ПСС характеризуются утолщением II эхослоя (слизистая оболочка), утолщением и образованием микрокист в III эхослое (подслизистая оболочка), а также утолщением IV эхослоя (мышечная оболочка) с сохранением пятислойной структуры стенки или с нарушением дифференцировки на уровне II и III эхослоев [10—12].

Гистологическими признаками ПСС являются удлинение, деформация или ветвление крипт, фибромышечная облитерация собственной пластинки слизистой оболочки, утолщение мышечной оболочки, аномалии капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также кровоизлияния и отложения гемосидерина [4, 5, 7].

Из-за нарушенной архитектоники крипт ПСС иногда могут быть неправильно определены как гиперпластические полипы или зубчатые аденомы на широком основании [13, 14]. Диагностика ПСС на основании стандартной щипцовой биопсии затруднена, для решения этой задачи лучше применять щипцы типа Jumbo [6].

В настоящее время считается, что злокачественный потенциал у ПСС отсутствует: не зарегистрировано ни одного случая, когда ПСС развились в аденоматозные полипы или в иных предшественников колоректального рака [1].

Лечение ПСС является принципиально консервативным и заключается в регуляции стула [6, 15]. Эндоскопическая полипэктомия показана только при развитии кровотечения или при наличии дисплазии [1, 3].

На сегодняшний день в отечественной литературе не найдено публикаций, посвященных ПСС. Тем не менее данная патология встречается в рутинной практике врачей-эндоскопистов. Представляем три клинических наблюдения пациентов с ПСС.

Клиническое наблюдение 1

Пациент 65 лет, жалоб не предъявляет. Направлен на скрининговую колоноскопию. В правой половине толстой кишки выявлено полиповидное образование на длинной ножке (пальцевидное), покрытое гладкой, слабо гиперемированной слизистой оболочкой (рис. 1—3). Кроме того, выявлены зубчатые аденомы на широком основании слепой и восходящей ободочной кишки.

Рис. 1. Клиническое наблюдение 1.

В правой половине толстой кишки на фоне макроскопически не измененной слизистой оболочки визуализируется полиповидное образование с гладкой поверхностью, головка образования не выражена, покрыта слизистой оболочкой, визуально не отличающейся от окружающей. На поверхности образования при осмотре в белом свете выявлен рисунок «годовых колец». Головка образования слабо гиперемирована. Видеосистема Sonoscape 330 (SonoScape Medical Corp., Китай), колоноскоп EC-330T (SonoScape Medical Corp., Китай), стандартный осмотр в белом свете (предоставлено А.В. Ондар).

Рис. 2. Клиническое наблюдение 1.

а — осмотр в белом свете, головка образования не выражена, покрыта слизистой оболочкой, визуально не отличающейся от окружающей, на боковой поверхности образования в дистальной трети визуализируется плоский очаг гиперплазии; б — осмотр в узкоспектральном режиме, ямочный рисунок на головке образования не отличается от ямочного рисунка на ножке и соответствует обычному ямочному рисунку слизистой оболочки толстой кишки. Рисунок «годовых колец» на поверхности ножки образования и очаг гиперплазии слизистой визуализируются отчетливее. Видеосистема Sonoscape 330 (SonoScape Medical Corp., Китай), колоноскоп EC-330T (SonoScape Medical Corp., Китай) (предоставлено А.В. Ондар).

Рис. 3. Клиническое наблюдение 1.

Стандартный осмотр в белом свете. Инструментальная пальпация образования. Видеосистема Sonoscape 330 (SonoScape Medical Corp., Китай), колоноскоп EC-330T (SonoScape Medical Corp., Китай) (предоставлено А.В. Ондар).

Клиническое наблюдение 2

Пациент 64 лет, жалоб не предъявляет. Направлен на скрининговую колоноскопию. В поперечной ободочной кишке выявлено полиповидное образование пальцевидной формы, покрытое гладкой слизистой оболочкой, визуально не отличающейся от окружающей. У основания образования нечетко визуализируются неглубокие складки слизистой (рис. 4). Выполнена петлевая электроэксцизия образования (рис. 5а, 5б). Без осложнений. Гистологическое заключение: пролабирующий фрагмент неизмененной слизистой оболочки с фиброзом стромы (рис. 6а, 6б). Помимо этого, у данного пациента в сигмовидной кишке выявлены и удалены гиперпластический полип и тубулярная аденома с низкой степенью дисплазии. Пациенту рекомендованы наблюдение в динамике и эндоскопическое исследование через 6 мес. При колоноскопии через 6 мес другая патология не выявлена.

Рис. 4. Клиническое наблюдение 2.

Полиповидное образование на ножке в поперечной ободочной кишке. Видеосистема Olympus Exera III CLV-190 (Olympus, Япония), колоноскоп CF-H185 (Olympus, Япония) (предоставлено А.Э. Супроном).

Рис. 5. Клиническое наблюдение 2.

а — выполнена петлевая электроэксцизия образования; б — ложе удаленного образования. Видеосистема Olympus Exera III CLV-190 (Olympus, Япония), колоноскоп CF-H185 (Olympus, Япония) (предоставлено А.Э. Супроном).

Рис. 6. Клиническое наблюдение 2.

а — стандартный осмотр в белом свете; б — осмотр в узкоспектральном режиме, на поверхности образования нечетко визуализируется рисунок «годовых колец». Видеосистема Olympus Exera III CLV-190 (Olympus, Япония), колоноскоп CF-H185 (Olympus, Япония) (предоставлено Л.И. Телятниковой).

Клиническое наблюдение 3

Пациентка 60 лет, жалобы на дискомфорт при дефекации, склонность к запорам. В сигмовидной кишке выявлено полиповидное образование больших размеров в виде складки слизистой оболочки, визуально не отличающейся от окружающей (рис. 7). Выявлены и удалены множественные диминутивные эпителиальные образования ободочной кишки.

Рис. 7. Клиническое наблюдение 3.

Эндоскопическая картина инвертированных дивертикулов толстой кишки. а — стандартный осмотр в белом свете; б — осмотр в узком спектре (предоставлено О.И. Букач); в, г — стандартный осмотр в белом свете (предоставлено Яковенко В.А.).

Рисунок «годовых колец», являющийся одним из важных дифференциально-диагностических признаков ПСС, также характерен для инвертированных дивертикулов толстой кишки [16]. Дифференциальная диагностика ПСС и инвертированных дивертикулов крайне важна, так как часто ПСС развиваются на фоне дивертикулеза, а активная эндоскопическая интервенция в отношении инвертированных дивертикулов неприемлема и ведет к перфорации толстой кишки. Концентрические складки слизистой оболочки расположены у основания инвертированного дивертикула (рис. 7). Кроме того, характерными эндоскопическими признаками инвертированного дивертикула являются внешний вид по типу полиповидного образования на широком основании с вдавлением на верхушке, возможность полного или частичного выправления инвертированного дивертикула при раздувании воздухом или инстилляции жидкости, а также отсутствие гидролифтинга при подслизистой инъекции [16].

Обсуждение

ПСС — полиповидные образования толстой кишки, не имеющие злокачественного потенциала. Несмотря на редкость выявления, ПСС встречаются в рутинной практике врачей-эндоскопистов. Из-за низкой осведомленности установление правильного эндоскопического диагноза затруднено, что может привести к неоправданному расширению показаний к применению эндоскопической полипэктомии у пациентов, а также к назначению излишних контрольных колоноскопий.

Отмечена связь ПСС с дивертикулярной болезнью, синдромом солитарной язвы или выпадением прямой кишки [1], однако, по последним данным, ПСС не всегда ассоциированы с этими заболеваниями [3, 7], как и в наших наблюдениях. При этом во всех трех случаях ПСС сочетались с другими эпителиальными образованиями толстой кишки.

Во всех наших наблюдениях ПСС протекали бессимптомно и стали случайными находками при выполнении колоноскопии, что согласуется с литературными данными [3]. Но, по мнению D. Libanio и соавт. [1], большинство пациентов с ПСС имеют жалобы на боли в животе и нарушения дефекации в виде запоров, чрезмерного напряжения или неполного опорожнения прямой кишки. При этом в наших наблюдениях только одна пациентка отмечала склонность к запорам, два других пациента жалоб не имели.

Отмечено, что ПСС чаще всего локализованы в сигмовидной кишке [4, 5, 7], однако в наших наблюдениях ПСС располагались не только в сигмовидной, но и в поперечной ободочной кишке и даже в правой половине толстой кишки.

Макроскопически ПСС представлены полиповидными образованиями пальцевидной формы различной длины, покрытыми слизистой оболочкой, визуально не отличающейся от окружающей, а дистальная часть может быть гиперемирована и/или эрозирована, но при этом сохранять обычный ямочный рисунок, характерный для слизистой оболочки толстой кишки (по типу Kudo I) [4, 7, 8]. Во всех наших наблюдениях ПСС более всего напоминали ножку полиповидного эпителиального образования без аденоматозной головки, что позволяет использовать термин «пальцевидная форма» при описании этих образований.

Один из важных признаков ПСС — рисунок «годовых колец» [9] отмечен нами во всех наблюдениях. В то же время рисунок «годовых колец» патогномоничен для инвертированных дивертикулов толстой кишки. Возможным дифференциально-диагностическим критерием в данном случае является локализация концентрических складок слизистой в случае дивертикулов у основания, а при ПСС — на всей поверхности образования.

Гистологическое исследование необходимо для подтверждения диагноза и исключения опухолевой патологии. Гистологическими признаками ПСС являются удлинение, деформация или ветвление крипт, фибромышечная облитерация собственной пластинки, утолщение мышечной пластинки, аномалии капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя, а также кровоизлияния и отложение гемосидерина [4, 5, 7].

Для уточнения диагноза достаточно стандартной биопсии или биопсии щипцами типа Jumbo, в том числе с выполнением иммуногистохимического исследования [1, 4, 6—8, 17]. При этом, по мнению J. Kelly [5], джамбо-биопсия является безопасным методом получения образцов ткани у этих пациентов. К эндоскопической резекции или полипэктомии следует прибегать при наличии клинической симптоматики и макроскопических изменений. По нашим данным, лишь в одном случае выполнено эндоскопическое удаление ПСС. Применение эндоскопического ультразвука для верификации этих образований описано в публикациях [10, 18, 19], что позволяет четко дифференцировать данные образования от лейомиом, липом или лимфангиом. Но, по нашему мнению, в этом нет особой необходимости, учитывая данные эндоскопического и/или патоморфологического исследований. Кроме того, следует исходить из отсутствия оборудования для эндоскопического ультразвукового исследования в большинстве лечебных учреждений.

Важным моментом является тот факт, что, по данным нескольких публикаций [2, 4, 7, 8, 10], у пациентов клинические проявления вовсе отсутствовали или были минимальными. Таким образом, требуются наблюдение и лечение у гастроэнтеролога и/или мероприятия, направленные на нормализацию стула с устранением запоров, что чаще всего достигается назначением диеты с высоким содержанием клетчатки.

Следует учитывать, что в настоящее время нет доказательств малигнизации этих образований, это указывает на отсутствие необходимости их удаления. Выполнение расширенной биопсии или эндоскопического удаления показано небольшому числу пациентов при явлениях обструкции кишечника или наличии клинических проявлений, включая рецидивирующие кровотечения [4]. Эти же ситуации при невозможности применения эндоскопии могут явиться показаниями к хирургическому лечению.

Заключение

Пролабирующие полипы слизистой зачастую являются случайными находками при эндоскопических исследованиях и имеют низкий потенциал злокачественности, но необходима патоморфологическая оценка данного состояния. Врачам-эндоскопистам важно знать и уметь распознавать характерные особенности описанных выше образований, что позволяет выработать четкие критерии наблюдения за этой категорией пациентов, уменьшить частоту неоправданных колоноскопий, полипэктомий или резекций толстой кишки. Важными условиями для наблюдения за данными пациентами являются взаимодействие с гастроэнтерологами и коррекция нарушений функции толстой кишки. Показаниями к эндоскопическому удалению или хирургическому вмешательству служат явления обструкции кишечника или наличие клинических проявлений, включая рецидивирующие кровотечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Аникина М.С., Дробязгин Е.А.

Сбор и обработка материала — Ондар А.В., Телятникова Л.И., Супрон А.Э., Букач О.И., Яковенко В.А.

Статистический анализ данных — Аникина М.С.

Написание текста — Аникина М.С., Дробязгин Е.А.

Редактирование — Дробязгин Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.