Введение

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — одно из наиболее часто выполняемых эндоскопических диагностических исследований в мире и в нашей стране, в первую очередь в рамках программы диспансеризации населения с целью диагностики предопухолевой патологии и ранних форм рака верхних отделов пищеварительного тракта [1]. Рак пищевода и желудка занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности в мире и в России. Показатели смертности от рака этих локализаций в большинстве стран, включая нашу страну, приближены к показателям заболеваемости. Однако в Японии и Южной Корее показатели смертности от рака пищевода и желудка в 2 раза ниже показателей заболеваемости, что характеризует эффективную эндоскопическую диагностику рака на ранних стадиях [2]. Высокий уровень организации и качество эндоскопических скрининговых исследований зависят от выполнения врачом систематического протокола осмотра поверхности слизистой оболочки, что подтверждается соответствующим протоколом фотодокументации [3,4]. В таких протоколах предусмотрены выполнение эндоскопических снимков в определенных точках пищевода и желудка и характеристика полноты и качества выполнения осмотра органов. Группой профессора K. Yao предложен систематический скрининговый протокол осмотра желудка, сопровождающийся выполнением 22 эндоскопических снимков [5]. В целом в подавляющем большинстве японских клиник выполнение ЭГДС сопровождается более чем 20 фотоснимками, в то время как в западных странах эндоскописты выполняют протокол фотодокументации с менее чем 20 снимками только в ²/₃ эндоскопических отделений [6]. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), одним из важных критериев качества проведенной ЭГДС является выполнение протокола фотодокументации, включающего как минимум 10 фотографий основных анатомических ориентиров [7]. Учитывая такие различия в подходах к контролю качества, Всемирная организация эндоскопии (WEO) опубликовала новый рекомендательный документ с наиболее полным перечнем точек для фотофиксации при проведении ЭГДС, что определило новый высокий уровень контроля качества проведения эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта [8]. В нашей стране, где отмечается высокий уровень смертности от рака пищевода и желудка [9], актуальными являются задачи повышения качества эндоскопических исследований, проведения объективного контроля качества на основе оценки фотодокументации, выполненной в соответствии с протоколом, определенным нормативными документами. Многие визуальные и субъективные методы диагностики, такие как рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сопровождаются дополнением протокола исследования фотоснимками в печатном или цифровом формате. Использование стандартизованного протокола фотодокументации при ЭГДС может значительно повысить ответственность специалиста за результат исследования, исключить субъективные оценки выявленных изменений, провести консультацию по результатам исследования и обеспечить контроль качества [7—13]. Примером эффективного внедрения такого протокола в рамках одного региона являются результаты многолетней работы эндоскопической службы Ярославской области, основанной на нормативных региональных документах [14, 15]. Принципы выполнения эндоскопических фотографий и наиболее оптимальный протокол фотодокументации, основанный на анализе международных рекомендательных документов, представлен в этой статье.

Принципы выполнения эндоскопических фотографий

В основе профессиональной фотографии лежат четыре ключевых элемента: объект, композиция, свет и экспозиция. При выполнении эндоскопических фотографий необходимо соблюдать такие же правила, как и при работе в области профессиональной фотосъемки: выбор объекта, композиции, света и экспозиции. В современных эндоскопических системах уровень освещения и настройки диафрагмы регулируются автоматически, поэтому главной задачей врача-эндоскописта является правильный выбор ракурса объекта (т.е. патологического участка или анатомической структуры) и композиции (т.е. расположения объекта относительно других частей органа).

Для выполнения правильной фотофиксации во время эндоскопического исследования необходимо:

1. Подготовить эндоскоп и эндоскопическую систему для проведения исследования (очистить линзу эндоскопа, установить баланс белого на эндоскопической системе).

2. Подготовить поверхность органа к осмотру и фотофиксации (аспирировать содержимое, отмыть поверхность от секрета и наложений, расправить складки слизистой оболочки).

3. Выполнить фотодокументацию основных анатомических зон и ориентиров (в большинстве случаев необходимо использовать общий план, при котором понятна локализация точки осмотра).

4. Выполнить фотодокументацию патологических изменений (используется общий план, крупный план и макросъемка):

4.1. Общий план (фотография должна описывать общий внешний вид, локализацию патологического участка, фоновую слизистую оболочку и анатомические ориентиры).

4.2. Крупный план (фотография должна описывать характеристики образования: цвет, размер, форму, поверхность, морфологический тип.

4.3. Макросъемка (при возможности использования узкоспектральной технологии визуализации и оптического увеличения на фотографиях должны быть визуализированы (1) демаркационная линия и (2) рисунок поверхности и сосудов).

5. Выполнить загрузку фотографий в медицинскую информационную систему протоколирования, промаркировать фотографии в эндоскопическом протоколе соответственно локализации анатомической области или патологического процесса.

Одной из проблем эндоскопической фотографии является получение нечетких изображений вследствие перистальтических и антиперистальтических движений, а также передаточной пульсации крупных кровеносных сосудов. Для решения этой проблемы, возникающей из-за плохой переносимости исследования, требуется правильный выбор анестезиологического пособия, позволяющего качественно и безопасно провести эндоскопический осмотр и фотофиксацию. Вместе с тем использование современных эндоскопических систем, оснащенных функцией предварительного захвата изображения, облегчает получение качественных снимков. При использовании этой функции происходят непрерывная автоматическая буферизация и оценка четкости изображений видеопотока, а при нажатии кнопки «стоп-кадр» — выбор самого резкого и четкого кадра из всех снимков в буфере.

Основные анатомические ориентиры для выполнения эндоскопических фотографий

Гортаноглотка и пищевод

Самый первый фотоснимок при проведении ЭГДС — это изображение гортаноглотки перед интубацией пищевода. Фотоснимок области, включающей голосовые связки, заднюю стенку глотки, надгортанник, грушевидные синусы и устье пищевода, должен быть выполнен у всех пациентов вне зависимости от вида анестезиологического пособия. В дальнейшем проводится фотофиксация в зонах верхней, средней и нижней трети пищевода. С практической точки зрения эндоскопическим ориентиром границы верхней и средней трети пищевода может служить зона давления левого главного бронха, расположенного по передней стенке (на 9—12 часах условного циферблата) обычно на расстоянии 25—26 см от резцов. Граница средней и нижней трети может быть определена по зоне давления со стороны левого предсердия по передней стенке (на 9—12 часах условного циферблата) на расстоянии 29—34 см от резцов в зависимости от конституциональных особенностей пациента (рис. 1).

Рис. 1. Практическое руководство по фотодокументации пищевода.

Верхняя треть: от перстнеглоточной мышцы до левого главного бронха; средняя треть: от зоны давления левого главного бронха до зоны давления левого предсердия; нижняя треть: от зоны давления левого предсердия до пищеводно-желудочного соединения.

Пищеводно-желудочный переход

Для корректной идентификации квадрантов пищевода необходимо правильно позиционировать ось эндоскопа относительно анатомических ориентиров таким образом, чтобы давление левого предсердия и левого главного бронха были на 9—12 часах условного циферблата (передний квадрант). Левый квадрант можно определить по скоплению жидкости под силой тяжести (при положении пациента на левом боку), введя 3—4 мл физиологического раствора через рабочий канал эндоскопа (рис. 2).

Рис. 2. Определение квадранта в пищеводно-желудочном переходе.

После введения 3—4 мл жидкости в просвет пищевода скопившаяся жидкость под воздействием силы тяжести указывает на левый квадрант окружности. При расположении левого квадранта между 6 и 9 часами остальные три квадранта идентифицируются следующим образом: передний квадрант — часть окружности между 9 и 12 часами; правый квадрант — часть окружности, противоположная левому квадранту и расположенная между 12 и 3 часами; задний квадрант — участок окружности, противоположный переднему квадранту и расположенный между 3 и 6 часами.

Желудок

В желудке систематический осмотр слизистой оболочки осуществляют от пилорического канала, выводя аппарат в проксимальном направлении до верхней трети тела желудка. Затем выполняют инверсионный осмотр, при котором осматривают область кардии и малой кривизны, продвигая аппарат дистально до области угла желудка.

Антральный отдел желудка

Первоначально выполняют фотоснимок пилорического канала, при котором привратник находится в центре с окружающей его слизистой оболочкой радиусом не более 2 см (рис. 3). Затем эндоскоп выводится назад в проксимальном направлении и при вращении по часовой стрелке фиксируются четыре квадранта антрального отдела крупным планом: передняя стенка (привратник — на 3 часах), малая кривизна (привратник — на 6 часах), задняя стенка (привратник — на 9 часах), большая кривизна (привратник — на 12 часах).

Рис. 3. Практическое руководство по фотодокументации пилорического канала и антрального отдела желудка.

Пилорический канал фиксируется в прямой проекции эндоскопа, затем по часовой стрелке осматривают антральный отдел (передняя стенка, малая кривизна, задняя стенка и большая кривизна).

Нижняя треть тела желудка

Четыре изображения нижней трети тела желудка фиксируют по часовой стрелке, с осью, выставленной таким образом, что большая кривизна расположена в нижней части изображения: передняя стенка, включая переднюю часть угла желудка, малая кривизна, где аспирация воздуха позволяет захватывать более вертикально ориентированную часть слизистой оболочки, задняя стенка, включающая заднюю часть угла желудка, большая кривизна, где часто наблюдается переходная зона слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела желудка (рис. 4).

Рис. 4. Практическое руководство по фотодокументации нижней трети тела желудка.

Осмотр и фотофиксация передней стенки нижней трети тела желудка, малой кривизны, задней стенки и большой кривизны.

Средняя треть тела желудка

В области средней трети при сохранении той же оси эндоскопа по часовой стрелке выполняют панорамный снимок передней стенки без угла желудка, малая кривизна крупным планом, далее — панорамный снимок задней стенки (в этом положении при минимальной инсуффляции воздуха, можно увидеть угол желудка) и большой кривизны (при максимальной инсуффляции воздуха) (рис. 5).

Рис. 5. Практическое руководство по фотодокументации средней трети тела желудка.

В средней трети тела желудка выполняют фотофиксацию панорамного изображения передней стенки, затем осматривают малую кривизну, при повороте эндоскопа по часовой стрелке фиксируется задняя стенка, далее — большая кривизна (фотографируют таким образом, чтобы складки желудка располагались горизонтально).

Верхняя треть тела желудка

Верхняя треть тела желудка первоначально осматривается в антеградном положении эндоскопа (зона большой кривизны). Затем проводится инверсионный осмотр, при котором ось эндоскопа устанавливают таким образом, чтобы наблюдать гибкую часть эндоскопа в промежутке с 12 до 2 часов. В этом положении становится доступна осмотру переднее-задняя стенка, где проводится фотофиксация. Далее крупным планом фиксируются свод и зона кардии со стороны передней стенки и большей кривизны, затем — задняя стенка и малая кривизна области кардии (рис. 6).

Рис. 6. Практическое руководство по фотодокументации верхней трети тела желудка.

Большая кривизна верхней трети тела желудка фиксируется в прямой проекции эндоскопа, после этого осмотр продолжается в положении ретрофлексии по инвертированной оси — фотографируют переднюю и заднюю стенки верхней трети тела желудка, свод, заднюю стенку и малую кривизну зоны кардии.

Малая кривизна

В инверсионном положении эндоскопа проводят осмотр и фотофиксацию верхней трети малой кривизны (с радиусом окружающей ее слизистой оболочки не более 5 см), средней трети и нижней трети малой кривизны тела желудка и далее — области угла желудка (рис. 7).

Рис. 7. Практическое руководство по фотодокументации малой кривизны тела желудка.

Фотофиксацию малой кривизный тела желудка от верхней трети до области угла желудка выполняют в положении ретрофлексии, продвигая эндоскоп в дистальном направлении.

Двенадцатиперстная кишка

В двенадцатиперстной кишке выполняется фотофиксация луковицы и постбульбарной части с большим дуоденальным сосочком, который обычно локализуется в левом верхнем квадранте поля зрения (рис. 8).

Рис. 8. Практическое руководство по фотодокументации двенадцатиперстной кишки.

Выполняют фотофиксацию луковицы и постбульбарной части с большим дуоденальным сосочком в левом верхнем квадранте поля зрения.

Патологические изменения

Обнаруженные патологические изменения, состояния и новообразования, а также точки выполненной биопсии являются основанием для выполнения дополнительных фотоснимков, которые необходимо включить в протокол эндоскопического исследования. Фотография должна описывать внешний вид патологического участка (цвет, размер, форму, поверхность, морфологический тип), его локализацию, фоновую слизистую оболочку и анатомические ориентиры. Для объективной оценки размеров патологических образований необходимо выполнить фотофиксацию образования с объектом, имеющим известные размеры (например, биопсийные щипцы) в качестве измерительного инструмента (рис. 9).

Рис. 9. Объективная оценка патологического образования.

а — измерение патологического образования тела желудка с помощью открытых биопсийных щипцов (размер образования около 5 мм); б — стандратные биопсийные щипцы в закрытом состоянии, размер 2,5 мм; в — стандратные биопсийные щипцы в открытом состоянии, размер 6 мм; г — одна чашечка стандратных биопсийных щипцов, размер 1,2 мм.

Дополнительные фотографии

Дополнительные эндоскопические фотографии могут отображать информацию о содержимом в просвете пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки до аспирации, отмывания и осмотра слизистой оболочки. При наличии в просвете органа пищи, желчи или крови эндоскопический снимок подтверждает наличие клинически значимой информации для врача (рис. 10).

Рис. 10. Фотография содержимого желудка.

а — прозрачное содержимое с примесью желчи («озерцо» желчи) в просвете желудка; б — большое количество мутной желчи; в — наложения густой желчи на поверхности слизистой оболочки желудка.

Заключение

Представленный протокол фотодокументации основных анатомических ориентиров и областей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки служит уникальным инструментом оценки качества выполнения эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта (рис. 11, см. таблицу). Выполняя каждый эндоскопический снимок, врач-эндоскопист концентрирует внимание на определенной области, затрачивает достаточное время на проведение осмотра, что является более надежным критерием полноты исследования, чем простой временной показатель, определенный международными рекомендациями [7]. Такой подход к выполнению эзофагогастродуоденоскопии, основанный на международном опыте и рекомендациях, повышает ответственность врача-эндоскописта, снижает риск пропуска предраковой патологии и ранних форм рака, позволяет проводить контроль качества выполнения эндоскопических исследований.

Рис. 11. Протокол фотодокументации эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта.

Внутрипросветная алфавитно-цифровая анатомия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.