Введение
Вопросы диагностики и лечения сочетанной патологии изучаются во всех отраслях медицинской науки, имеют огромную социально-экономическую и практическую значимость [1, 2]. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), несмотря на отсутствие осложнений и благоприятный клинический прогноз, снижают качество жизни больных и являются причиной нетрудоспособности, прежде всего у молодого населения [1, 2]. К наиболее частым функциональным болезням органов пищеварения относятся синдром раздраженного кишечника (СРК) и функциональная диспепсия (ФД) [1, 2]. Сочетание этих заболеваний регистрируется у 42—87% пациентов и ассоциировано с более частыми обращениями за медицинской помощью, повторными курсами терапии, выраженностью клинических симптомов и ограничением повседневной деятельности [1, 3]. Длительно существующий перекрест СРК и ФД провоцирует развитие и усиление у пациентов явлений психологического дистресса, тревожно-депрессивные расстройства [1, 4, 5]. Нарушенная социальная активность и адаптация больных с сочетанной функциональной патологией органов пищеварения приводит к экономическим потерям государства в виде затрат на лечение и снижения производительности труда [1].
Клинические рекомендации есть для каждого из этих заболеваний, но вопросы ведения и лечения пациентов с сочетанной патологией остаются недостаточно изученными.
Цель исследования — оценить наличие и выраженность симптомов ФД у больных с СРК и инфекцией Helicobacter pylori.
Материал и методы
В исследовании участвовали 27 пациентов (13 женщин и 14 мужчин), наблюдавшихся в городском Гастроэнтерологическом центре с СРК. Критерий включения: наличие письменного согласия пациента с установленным диагнозом СРК на участие в исследовании.
Критерий исключения: возраст менее 18 лет, курсовая регулярная терапия основного заболевания на момент начала исследования, прием ингибиторов протонной помпы, пробиотических, антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств на момент исследования и/или в течение последнего месяца.
Диагностика СРК и ФД базировалась на субъективных ощущениях пациентов, соответствующих Римским критериям IV, при отсутствии конкурирующих органических заболеваний и «симптомов тревоги» [1, 6]. Для подтверждения диагноза всем пациентам назначались эзофагогастродуоденоскопия, илеоколоноскопия и ультразвуковое исследование брюшной полости. Пациентам проводилась диагностика инфекции H. pylori путем серологического исследования суммарных антител классов G, A, M к антигену CagA H. pylori в комбинации с качественным определением уреазной активности хромогенным методом в биоптате или выявлением антигена H. pylori в кале методом иммунохроматографического анализа.
В настоящее время, в соответствии с международными и российскими рекомендациями, диспепсические проявления у больных хеликобактериозом обозначают особой формой диспепсии, ассоциированной с инфекцией H. pylori [7]. Механизм возникновения субъективных проявлений имеет, по-видимому, одинаковые патофизиологические звенья развития моторных, секреторных нарушений и гиперчувствительности [1, 8]. Таким образом, лица с хеликобактериозом не исключены из исследования, и нами проведен дополнительный сравнительный анализ полученных результатов у H. pylori-позитивных и H. pylori-негативных больных с СРК.
Для оценки выраженности основных симптомов ФД и СРК перед началом лечения проводили тестирование пациентов с помощью Опросника «7×7» [9].
Для психологической характеристики участников исследования использовалась «Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности» Спилберга—Ханина и клиническая тестовая методика «Тип отношения к болезни» [10—12].
Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника всем пациентам до начала курсового медикаментозного лечения СРК проводили периферическую компьютерную электрогастроэнтероколографию (ЭГЭКГ) [13]. Исследование выполняли утром натощак в течение 2 ч. Аппарат ЭГЭКГ позволяет регистрировать электрическую активность желудка, двенадцатиперстной, подвздошной, тощей и толстой кишки, автоматически преобразуя ее в абсолютные и относительные показатели моторной функции ЖКТ. Проведенные нами ранее исследования установили высокую вариабельность абсолютных значений биоэлектрической активности кишечной трубки и выделили наиболее диагностически ценные, вычисляемые прибором, относительные показатели и коэффициенты [13]. Относительная электрическая активность (P(i)PS,%) отражает вклад каждого отдела пищеварительной трубки в суммарный уровень электрической активности ЖКТ. Коэффициент ритмичности (Kritm, ЕД) оценивает ритмичность сокращений желудка и каждого из анализируемых участков кишки. Относительная амплитуда (A(i)/AS,%) отражает амплитуду биоэлектрических колебаний одного из отделов (A(i)) к суммарной амплитуде биоэлектрических колебаний (AS) всей пищеварительной трубки [13].
Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета программного обеспечения Microsoft Excel 2010, SPSS Statistics 13.0 с использованием точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Статистическую значимость различий между группами определяли по критерию Стьюдента при нормальном распределении количественного признака. В случае отличного от нормального распределения количественного признака использовали U-тест Манна—Уитни. Для установления вида распределения количественного признака использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Исследование одобрено на заседании ЛЭК ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (протокол №2 от 07.10.20).
Результаты
В число участников исследования вошли 27 больных с СРК, среди которых у 16 преобладала диарея, у 10 пациентов — запор, а у 1 больного отмечен смешанный вариант заболевания. Средний возраст пациентов составил 39,5±3,0 года.
Результаты тестирования с помощью опросника «7×7» представлены в табл. 1. Большинство больных с СРК имели легкие (40,7%) или умеренно выраженные расстройства (25,9%), еще 33,3% респондентов оценили нарушение своего самочувствия как выраженное. Интенсивность описываемых пациентами симптомов не имела статистически значимых различий в группах (p=0,185) и находилась на уровне 13 [10; 19] баллов у лиц с диареей, и 14,5 [11,75; 22,5] баллов у пациентов с запором, что в среднем соответствовало умеренным расстройствам. Пациент со смешанным вариантом СРК оценил нарушение своего состояния как легкое.
Таблица 1. Распределение больных с синдромом раздраженного кишечника по тяжести общего состояния согласно опроснику «7×7»
| Баллы | Состояние респондента | СРК с диареей (n=16) | СРК с запором (n=10) | СРК смешанный (n=1) |
| 0—1 | Здоров, никаких расстройств | 0 | 0 | 0 |
| 2—6 | Пограничное расстройство | 0 | 0 | 0 |
| 7—12 | Легкое расстройство | 7 | 3 | 1 |
| 13—18 | Умеренное расстройство | 4 | 3 | 0 |
| 19—24 | Выраженное расстройство | 5 | 4 | 0 |
| ≥25 | Тяжелое расстройство | 0 | 0 | 0 |
При оценке структуры выявленных у больных с СРК симптомов с использованием Опросника «7×7», выяснилось, что жалобы, относящиеся к ФД, отмечены у 12 (44,4%) пациентов. В нашем исследовании жалобы, относящиеся к ФД, выявлялись одинаково часто у пациентов с запором (40%), у лиц с диареей (43,8%) и у 1 пациента со смешанным вариантом СРК. Самочувствие пациентов с перекрестом СРК и ФД соответствовало 20 [15,25; 21,75] баллам, а у больных изолированным СРК — 11 [10; 13] баллам (p<0,001).
Хеликобактериоз выявлен у 7 больных с СРК (2 пациента с запором, 4 пациента с диареей и 1 больной со смешанным вариантом). Субъективная выраженность симптомов у H. pylori-позитивных пациентов составила 21 [12; 22] балл (выраженное расстройство), а у H. pylori-негативных больных с СРК — 13 [10; 14,75] баллов (умеренное расстройство) (p=0,036). Установлено, что у пациентов с хеликобактериозом симптомы ФД выявлялись чаще — в 85,7% случаев (6 больных) по сравнению с 30% у H. pylori-негативных больных с СРК (6 пациентов) (p=0,024).
Таким образом, можно утверждать, что инфицированность H. pylori у больных с СРК ассоциирована с наличием симптомов ФД, что ухудшало общее самочувствие пациентов.
У больных с СРК наблюдались оба клинических варианта ФД изолированно или в сочетании. Так, болевой синдром и/или чувство переполнения в области желудка в среднем возникали 2—3 раза в неделю. Обращает на себя внимание, что все пациенты при направлении в Гастроэнтерологический центр рассматривались как больные с СРК, а симптомы ФД «ускользали» от внимания лечащих врачей. Прежде всего, это объясняется большей интенсивностью боли в животе, связанной с опорожнением кишечника, которую пациенты с перекрестом функциональных заболеваний оценили, как умеренную (2 [2; 2,75] балла). Для сравнения, интенсивность болевого синдрома в области желудка у них находилась на уровне 1 [0,25; 1] балла (p=0,001). Коморбидные заболевания могут влиять на течение друг друга, динамически меняя «ведущую патологию». Таким образом, недооценка состояния пациента могла способствовать снижению эффективности назначаемого лечения.
Полученные результаты ЭГЭКГ у больных с различными вариантами СРК представлены в табл. 2.
Таблица 2. Основные показатели периферической электрогастроэнтероколографии у больных с синдромом раздраженного кишечника
| Отдел желудочно-кишечного тракта | СРК с диареей (n=16) | СРК с запором (n=10) | СРК смешанный (n=1) |
| P(i)PS, % | |||
| Желудок | 29,0±1,1 | 31,6±2,1 | 30,3 |
| Двенадцатиперстная кишка | 3,9±0,6 | 3,4±0,4 | 3,2 |
| Тощая кишка | 6,4±0,8 | 6,0±0,4 | 7,3 |
| Подвздошная кишка | 15,4±0,8 | 16,6±0,7 | 16,4 |
| Толстая кишка | 45,3±2,2 | 42,5±1,7 | 42,8 |
| Kritm, ЕД | |||
| Желудок | 11,4±2,9 | 7,6±1,2 | 4,1 |
| Двенадцатиперстная кишка | 2,6±0,5 | 1,7±0,3 | 1,0 |
| Тощая кишка | 3,9±0,8 | 2,7±0,4 | 1,8 |
| Подвздошная кишка | 7,7±1,7 | 4,3±0,8 | 2,4 |
| Толстая кишка | 20,8±6,1 | 11,7±2,4 | 6,7 |
| A(i)/AS, % | |||
| Желудок | 26,7±0,5 | 27,6±1,0 | 26,8 |
| Двенадцатиперстная кишка | 8,9±0,6 | 8,6±0,4 | 8,5 |
| Тощая кишка | 11,7±0,6 | 11,7±0,3 | 12,9 |
| Подвздошная кишка | 19,0±0,4 | 19,7±0,3 | 19,7 |
| Толстая кишка | 33,3±1,4 | 32,4±0,8 | 32,1 |
Анализ не выявил статистически значимых различий основных показателей ЭГЭКГ у больных с СРК с диареей и запором, что не противоречит характеристике имеющегося у них заболевания. Значительное изменение соотношений моторной активности, ритмичности и амплитуды между этажами пищеварительной трубки в межпрандиальном периоде следует ожидать у больных с органической патологией (парез кишечника, кишечная непроходимость, нейромышечные расстройства).
Установлено, что абсолютная амплитуда биоэлектрической активности A(i) желудка у больных с СРК, имеющих симптомы ФД, была выше, чем у пациентов с изолированным СРК, соответственно 0,17±0,04 и 0,07±0,01 (p=0,033). Аналогичные различия выявлены в отношении коэффициента ритмичности (Kritm, ЕД) желудка — 14,5±3,5 у лиц с перекрестом функциональных заболеваний и 5,9±0,9 у больных с изолированным СРК (p=0,035), а также коэффициента ритмичности двенадцатиперстной кишки — соответственно 3,1±0,7 и 1,5±0,2 (p=0,044).
Учитывая, что СРК относится к хроническим заболеваниям, снижающим качество жизни и развивающимся с участием психосоциальных факторов, нами проведена оценка уровня реактивной и личностной тревожности. В среднем оценка личностной тревожности у больных с СРК находилась на уровне 48 [44; 53] баллов, что соответствует высокой предрасположенности к тревоге и уязвимости к влиянию стрессовых факторов. Уровень ситуативной тревожности наших респондентов в среднем был на уровне 43 [33; 53] балла, что соответствует умеренной тревожности, то есть проводимое диагностическое обследование не вызывало у наших пациентов выраженного эмоционального напряжения и беспокойства. Статистически значимых различий у больных с диареей и запором не было (табл. 3). В среднем уровень личностной тревожности у больных с СРК с наличием и отсутствием симптомов ФД соответствовал высокому, соответственно: 48,5 [44,5; 56,5] и 47 [43; 52] баллов (p=0,448). Таким образом, выявлена общая тенденция к низкой стрессоустойчивости у 74,1% больных с изолированной и сочетанной функциональной патологией ЖКТ.
Таблица 3. Уровень тревожности у больных с синдромом раздраженного кишечника по Шкале оценки уровня реактивной и личностной тревожности (Спилберга—Ханина)
| Показатель | Оценка, баллы | ||
| СРК с диареей (n=16) | СРК с запором (n=10) | СРК смешанный (n=1) | |
| Личностная тревожность | 47,5 [44,5; 51,25] | 49,5 [40; 55,5] | 49 |
| Ситуативная тревожность | 42,5 [31,75; 50,25] | 44,5 [33; 55,5] | 42 |
Нарушения в психоэмоциональной сфере, проявляющиеся в тревожных и депрессивных расстройствах личности, могут стать благоприятным фоном, как для возникновения функциональных заболеваний, так и для закрепления и усугубления клинических симптомов болезни, препятствовать эффективному взаимодействию лечащего врача с пациентом. Для оценки реагирования на имеющееся заболевание участники исследования обследованы с помощью клинического теста «Тип отношения к болезни» (табл. 4).
Таблица 4. Распределение типов отношения к болезни у больных с синдромом раздраженного кишечника
| Показатель | СРК с диареей (n=16) | СРК с запором (n=10) | СРК смешанный (n=1) | |
| Блок 1 | Гармоничный | 4 | 4 | 1 |
| Эргопатический | 2 | 2 | — | |
| Анозогнозический | 3 | 1 | — | |
| Блок 2 | Тревожный | — | 1 | — |
| Ипохондрический | 1 | — | — | |
| Неврастенический | 2 | — | — | |
| Меланхолический | — | 1 | — | |
| Апатический | 1 | — | — | |
| Блок 3 | Сенситивный | 3 | — | — |
| Дисфорический | — | 1 | — | |
У большинства (63%) респондентов отношение к болезни соответствовало первому блоку типов, при котором социальная и психическая адаптация существенно не нарушена. У 22,2% больных с СРК тип отношения к болезни относился ко второму блоку с интрапсихической направленностью личностного реагирования на болезнь, выражающейся в раздражительной слабости, подавленном, угнетенном состоянии, «погружении» в болезнь. У 4 (14,8%) пациентов типы отношения к болезни третьего блока связаны с особенностями личности до начала заболевания: чрезмерной ранимостью, стеснительностью, боязнью стать обузой.
Таким образом, 17 респондентов могли быть отнесены к пациентам с более благоприятным типом отношения к болезни, адекватно оценивающим свое состояние, стремящимся к соблюдению врачебных назначений, что в 1,7 раза больше лиц с дезадаптирующей направленностью отношения к болезни. Частота благоприятных типов отношения к болезни не имела отличий у больных с СРК с диареей и запором (p=0,683). В группе с изолированным СРК 12 (80%) пациентов имели благоприятный тип отношения к болезни, в группе перекреста СРК с ФД таких больных было только 5 (41,7%), p=0,057.
Обсуждение
В ходе исследования установлено, что симптомы ФД у больных с СРК выявлялись в 44,4% случаев, распространенность перекреста СРК и ФД, по данным литературы, варьирует, составляя около 40% случаев и более [1—3]. Сочетание двух функциональных заболеваний субъективно воспринималось пациентами как более выраженное нарушение самочувствия — в 1,8 раза при оценке в баллах (p<0,001). При этом не установлены статистически значимые различия в тяжести общего состояния у лиц с различными вариантами СРК, что указывает на важность перекреста функциональных нарушений органов пищеварения как фактора, усугубляющего клиническую картину заболеваний.
Хеликобактериоз диагностирован у 25,9% больных с СРК. Опубликованных исследований по данной теме немного, известно, что распространенность инфекции H. pylori у больных СРК может достигать 9,7—72,1% [14]. Разброс данных может быть связан как с дизайном исследований, так и с эпидемиологией хеликобактериоза в разных популяциях.
Инфицированность H. pylori наших больных с СРК ассоциирована с более частым симптомом перекреста в 2,9 раза (p=0,024) и более тяжелыми субъективными ощущениями, представленными в баллах, в 1,6 раза (p=0,036). В то же время высокий уровень личностной тревожности одинаково часто выявлялся у лиц с изолированным СРК и сочетанной функциональной патологией, в целом — у 74,1% больных. Таким образом, можно рассматривать хеликобактериоз у больных с СРК как фактор риска более тяжелого течения заболевания.
Полученные результаты ЭГЭКГ указывают на повышенный тонус мышечного слоя желудка и двенадцатиперстной кишки в межпрандиальном периоде у лиц с перекрестом функциональных заболеваний, что выражалось более высокими показателями A(i) желудка, Kritm желудка и двенадцатиперстной кишки, чем у больных с изолированным СРК (p<0,05). Выявленные различия могут указывать на нарушение аккомодации желудка у больных с сочетанной функциональной патологией [1, 8].
У 63% пациентов имелось адаптивное отношение к болезни: у 80% респондентов с изолированным СРК и 42% лиц с перекрестом СРК и ФД, однако небольшая выборка не позволила получить статистически значимые различия (p=0,057). Таким образом, большинство пациентов теоретически могли продемонстрировать высокую приверженность к лечению при условии индивидуальной, грамотно выстроенной работы лечащего врача.
Заключение
Симптомы функциональной диспепсии у больных с СРК выявляются в 44,4% случаев. Сочетание синдрома раздраженного кишечника и функциональной диспепсии утяжеляет общее самочувствие больных и ассоциировано с инфицированностью пациентов H. pylori. Большинство больных с изолированным синдромом раздраженного кишечника и перекрестом синдромом раздраженного кишечника и функциональной диспепсии имеют высокий уровень личностной тревожности. Таким образом, лечение больных с перекрестом указанных расстройств должно быть многоцелевым, включающим коррекцию психоэмоциональных нарушений и нормализацию микробиоты пищеварительной трубки с эрадикацией H. pylori.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Бутов М.А., Жесткова Т.В., Шебби Р.
Сбор и обработка материала — Жесткова Т.В., Шебби Р.
Статистический анализ данных — Жесткова Т.В.
Написание текста — Жесткова Т.В., Шебби Р.
Редактирование — Бутов М.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Author contributions:
Concept and study design — Butov M.A., Zhestkova T.V., Shebbi R.
Data collection and processing — Zhestkova T.V., Shebbi R.
Statistical analysis — Zhestkova T.V.
Text writing — Zhestkova T.V., Shebbi R.
Editing — Butov M.A.