Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белоконев В.И.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова»

Рыжков Р.С.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Пушкин С.Ю.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина»

Эттингер А.П.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Обоснование объема операции у пациентов с грыжами, осложненными спланхноптозом

Авторы:

Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П.

Подробнее об авторах

Просмотров: 348

Загрузок: 23


Как цитировать:

Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П. Обоснование объема операции у пациентов с грыжами, осложненными спланхноптозом. Доказательная гастроэнтерология. 2024;13(2):66‑70.
Belokonev VI, Ryzhkov RS, Pushkin SYu, Oettinger AP. Rationalizing the scope of surgical intervention in patients with hernias complicated by splanchnoptosis. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2024;13(2):66‑70. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro20241302166

Рекомендуем статьи по данной теме:
Од­но­мо­мен­тная гер­ни­оп­лас­ти­ка с ис­поль­зо­ва­ни­ем ме­то­да PIRS при ла­па­рос­ко­пи­чес­кой ап­пен­дэк­то­мии у де­тей. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(1):55-59
Син­дром ги­пер­сти­му­ля­ции яич­ни­ков и внут­риб­рюш­ная ги­пер­тен­зия: сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(2):97-103
Ре­зуль­та­ты при­ме­не­ния про­ти­вос­па­еч­ных барьер­ных средств Adept и Ме­зо­гель при ин­тра­пе­ри­то­не­аль­ной плас­ти­ке (IPOM) в эк­спе­ри­мен­те. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(2):48-65
Ал­го­ритм вы­бо­ра хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния у па­ци­ен­тов с впра­ви­мы­ми пос­ле­опе­ра­ци­он­ны­ми сре­дин­ны­ми гры­жа­ми жи­во­та. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(2):34-41

Введение

Спланхноптоз — это смещение внутренних органов ниже нормального положения. Подобные изменения наблюдаются в разных органах брюшной полости, что отражается в названиях: гастроптоз, энтероптоз, спленоптоз, опущение органов малого таза через влагалище [1]. Немецкий патолог R. Virchow в 1853 г. описал смещение кишечника, которое относил к форме местного перитонита [2]. Заболевание чаще наблюдается у женщин с опухолями печени, с заболеваниями селезенки и желудка [3, 4]. Причинами спланхноптоза являются нейротрофические процессы в связочном аппарате внутренних органов, приводящие к его атрофии и смещению органов в направлении тазового дна [3]. При энтероптозе вначале опускается печеночный изгиб ободочной кишки, затем поперечная ободочная кишка и тонкая кишка [2]. За прошедшее с того периода время представления о сути и причинах развития спланхноптоза существенно не изменились, как и использование самого термина [5].

Патогенез развития спланхноптоза у больных с грыжами значительно отличается от его проявления в замкнутом пространстве брюшной полости. Развитие спланхноптоза у больных с грыжами происходит в органах, которые через грыжевые ворота смещаются в грыжевой мешок. Во время операции вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, объем которой стал меньше за время существования грыжи, сопровождается повышением внутрибрюшного давления (ВБД) с высоким риском развития абдоминального компартмент-синдрома [6, 7]. Одновременно при спланхноптозе происходит складывание удлиненной брыжейки и сдавление сосудов, расположенных в ней, следствием чего являются ишемия и некроз кишечной стенки. Описанные осложнения приводят к развитию у больных полиорганной недостаточности и летальному исходу [8, 9].

Особенности техники выполнения операций у больных с грыжами и спланхноптозом изучены недостаточно, что требует проведения исследований, направленных на выработку обоснованных показаний к объему вмешательств и способам их завершения.

Цель исследования — определить особенности развития спланхноптоза у больных с грыжами и обосновать интраоперационную тактику выбора объема вмешательства при операциях, направленную на профилактику внутрибрюшной гипертензии (ВБД).

Материал и методы

При проведении 911 операций, выполненных больным с грыжами живота, спланхноптоз кишечника обнаружен у 34 (3,7%) пациентов в возрасте от 28 до 83 лет, женщин было 27, мужчин — 7. Из них у 18 (53,0%) пациентов были послеоперационные вентральные грыжи и у 2 (5,9%) пациентов — первичные вентральные грыжи, у 6 (17,6%) пациентов — боковые, у 3 (8,8%) пациентов — паховые, у 2 (5,9%) пациентов — пупочные, у 2 (5,9%) пациентов — параколостомические и у 1 (2,9%) пациента — диафрагмальная. Избыточная масса тела была у 2 (5,9%) пациентов, ожирение I степени — у 1 (2,9%) пациента, ожирение II степени — у 6 (17,6%) пациентов, ожирение III степени — у 7 (26,5%) пациентов. Размеры грыж были следующими: W1 — у 1 (2,9%) пациента, W2 — у 4 (11,8%) пациентов, W3 — у 29 (85,3%) пациентов. У 29 (85,3%) пациентов грыжи носили невправимый характер. 30 (88,2%) пациентов были оперированы в плановом порядке, 4 (11,8%) пациента — в экстренном порядке.

Техника операций у больных со спланхноптозом включала 5 этапов. На 1-м этапе выделяли грыжевой мешок с применением доступов в зависимости от локализации грыжи. При паховых грыжах использовали паховый доступ, дополненный по показаниям срединной лапаротомией. При пупочных, послеоперационных вентральных, боковых грыжах применяли вертикальные и горизонтальные доступы с удалением по показаниям кожно-подкожного фартука (паникулуса). На 2-м этапе выделяли и вскрывали грыжевой мешок, проводили ревизию его содержимого. На 3-м этапе оценивали возможность вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость без расширения размеров грыжевых ворот. При невозможности вправления грыжевые ворота расширяли по белой линии живота в краниальном или каудальном направлениях. На 4-м этапе выполняли внутрибрюшной объем вмешательства, который зависел от заболеваний в органах брюшной полости (спаечная болезнь, ЖКБ, хронический аппендицит). Для подготовки к закрытию дефекта в брюшной стенке вокруг грыжевых ворот рассекали передние листки влагалищ прямых мышц живота. Затем, после вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, развернутые на 180° медиальные лоскуты апоневрозов сближали между собой и оценивали возможность их сшивания без натяжения. Если это было невозможно, то для профилактики повышения уровня ВБД резецировали большой сальник. Если и это не позволяло закрыть брюшную полость без натяжения, то проводили удаление сегмента толстой или тонкой кишки с явлениями спланхноптоза, чаще всего резецировали правую половину ободочной кишки. На 5-м этапе закрывали дефект брюшной стенки без натяжения одним из вариантов переднего комбинированного протезирующего способа пластики [10].

Особенность развития спланхноптоза у пациентов с грыжами состояла в том, что смещение большого сальника и кишечника чаще происходило через грыжевые ворота размером до 15 см с формированием гигантского грыжевого мешка. Вправление в брюшную полость его содержимого приводило к повышению уровня ВБД. Для профилактики повышения уровня ВБД и его влияния на кишечник вначале проводили резекцию большого сальника, а при отсутствии эффекта выполняли резекцию сегмента толстой или тонкой кишки с явлениями спланхноптоза. Описанная тактика использована у 27 пациентов, которые включены в основную группу. У 7 пациентов такой подход не соблюдался, они включены в контрольную группу.

Исследование выполнено в соответствии с положительным решением комитета по биоэтике при ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол №269 от 13.09.23).

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы Statistica for Windows 10. Для выявления равенства дисперсий между исследуемыми группами применяли F-критерий Фишера. Для определения статистической значимости использовали критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Сводные данные об объеме вмешательств у пациентов с грыжами и спланхноптозом представлены в табл. 1.

Таблица 1. Способы операций у пациентов с грыжами и спланхноптозом

Способ операции

Пациенты, n

%

Резекция только большого сальника

6

17,6

Правосторонняя гемиколэктомия

12

35,3

Резекция тонкой кишки

3

8,8

Левостороняя гемиколэктомия

2

5,9

Резекция части поперечной ободочной кишки

1

2,9

Тотальная колэктомия

1

2,9

Резекция большого сальника, правой половины поперечной ободочной кишки, семенного канатика и орхиэктомия

1

2,9

Орхиэктомия при водянке яичка, перемещение мочевого пузыря и мочеточника в правое предбрюшинное пространство

1

2,9

Орхиэктомия с резекцией семенного канатика

1

2,9

Только пластика грыжевых ворот

6

17,6

Всего

34

100

Результаты показали, что у больных основной группы летальных исходов не было, тогда как умерли 4 из 7 больных контрольной группы, летальность составила 57,1% (F=0,00075; p<0,001). Результаты лечения больных основной и контрольной групп представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения больных с грыжами и спланхноптозом

Результат

Основная группа

Контрольная группа

Выздоровление

27

3

Летальный исход

0

4

F=0,00075; p<0,001

Обсуждение

По данным литературы, к оперативному лечению спланхноптоза с сохранной брюшной стенкой прибегают редко [11—16]. Особенности спланхноптоза у пациентов с грыжами состояли в том, что изменения в кишечнике были у больных с грыжами средних и больших размеров с размерами грыжевых ворот до 15 см; у этих пациентов отмечены избыточная масса тела и ожирение. Как показали наблюдения, у больных вначале через грыжевые ворота выходит большой сальник, который, заполняя грыжевой мешок, фиксируется в нем и не вправляется в брюшную полость. У пациентов с ожирением грыжевой мешок вместе с кожно-подкожным фартуком смещается под действием силы тяжести вниз, подтягивая большой сальник, а вслед за ним чаще правую половину ободочной кишки, а затем и терминальный отдел подвздошной кишки. При этом брыжейки указанных отделов кишечника удлиняются в несколько раз по сравнению с другими участками. Грыжи носят невправимый характер, а спланхноптоз затрагивает не все отделы желудочно-кишечного тракта, а только участки, расположенные в грыжевом мешке. Хирург, который впервые сталкивается с таким осложнением, находится в трудном положении. У больных с грыжами диагностика спланхноптоза до операции невозможна, а хирург, чтобы избежать осложнений, должен выполнить резекцию макроскопически малоизмененного участка кишечника, но получить согласие больного во время операции не может. Поэтому этот этап операции должен быть обсужден консилиумом с обоснованием высокого риска развития повышения уровня ВБД при сохранении этого участка кишечника [17—19].

При отказе от резекции сегмента кишки с развитием в ней спланхноптоза происходят перегиб брыжейки, пережатие и тромбоз сосудов с развитием ишемии и некроза кишки. О таких изменениях в кишечнике у больных с грыжами писали еще в 1926 г. P. Lecene и R. Leriche в монографии «Therapeutique Chirurgicale»: «Что делать, когда у человека очень большая паховая грыжа, содержимое которой, кажется, утратило «право проживания» внутри брюшной полости?» [20, стр. 60], указывая на необходимость резекции данного участка кишечника. В тот период принятого в настоящее время термина «абдоминальный компартмент-синдром» еще не было, но авторы уже тогда понимали значение последствий при отказе от выполнения резекции участка кишечника, вправляемого в брюшную полость.

Выводы

В нашем исследовании спланхноптоз наблюдался у 3,7% больных с грыжами живота разных локализаций и размеров. У пациентов с грыжами и спланхноптозом объем брюшной полости за период образования грыжи уменьшается, поэтому вправление содержимого грыжевого мешка приводит к изменениям в петлях кишечника и развитию абдоминального компартмент-синдрома, которые являются причинами полиорганной недостаточности и летального исхода. При развитии спланхноптоза у больных с грыжами объем операции зависит от возможности вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость без повышения в ней уровня внутрибрюшного давления. Выполнение операций у пациентов с гигантскими грыжами и спланхноптозом с использованием последовательной оценки возможности закрытия брюшной полости передними комбинированными протезирующими способами без натяжения при сохранении содержимого грыжевого мешка при резекции большого сальника и, по показаниям, участков кишечника с явлениями спланхноптоза направлено на профилактику абдоминального компартмент-синдрома и снижение рисков неблагоприятного исхода лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П.

Сбор и обработка материала — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю.

Статистический анализ данных — Белоконев В.И.

Написание текста — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П.

Редактирование — Белоконев В.И., Рыжков Р.С., Пушкин С.Ю., Эттингер А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu., Oettinger A.P.

Data collection and processing — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu.

Statistical analysis — Belokonev V.I.

Text writing — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu., Oettinger A.P.

Editing — Belokonev V.I., Ryzhkov R.S., Pushkin S.Yu., Oettinger A.P.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.