Введение
Паховая грыжа у детей — достаточно часто встречающаяся патология. Для ее лечения предложено множество хирургических способов [1—3]. Большинство детских хирургов использует для этого лапароскопический метод герниопластики [4, 5]. В последнее десятилетие широко распространена методика экстраперитонеального лапароскопического доступа с помощью иглы для спинномозговой пункции [6, 7]. Однако у перечисленных методов имеется ряд недостатков, наиболее существенным из которых является значительная сложность выполнения при большом диаметре внутреннего пахового кольца — необходимость разворота прямого рабочего инструмента (иглы) в процессе обхождения внутреннего пахового кольца круглой формы. Для исключения этого недостатка нами предложен способ лапароскопического лечения детей с паховой грыжей с большими размерами внутреннего пахового кольца (патент на изобретение RU №2748774 от 31.05.21) [8].
Цель исследования — анализ непосредственных результатов новой методики эндовидеоскопической герниопластики с экстракорпоральным использованием игл для проведения нити у детей при большом размере внутреннего пахового кольца.
Материал и методы
Исследование проводилось в хирургическом отделении республиканской детской клинической больницы Сыктывкара. Критерии включения: возраст пациентов от 0 до 17 лет, проведенные ранее операции по поводу паховых грыж с диаметром внутреннего пахового кольца больше 3 см. Критерии исключения: паховые грыжи с диаметром внутреннего пахового кольца меньше 3 см, возраст от 0 до 17 лет.
Данные, полученные при обследовании пациентов, обрабатывали методом вариационной статистики (критерий Манна—Уитни) с определением средней арифметической величины (M) и среднеквадратического отклонения от нее (σ). При статистических расчетах применяли пакет программ для статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows («StatInc»., США). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
За период с 2000 по 2021 г. в хирургическом отделении находились на лечении 3293 ребенка с паховой грыжей, которым выполнены 3590 операций. У 368 (11,2%) детей операция была выполнена по поводу двухсторонней паховой грыжи. У 1492 (45,3%) пациентов использована герниопластика по Дюамель-1. С 2007 г. начали применять лапароскопическую герниопластику. Всего сделано 2165 (65,7%) таких операций, в том числе 1269 — по методике экстраперитонеальной лапароскопической герниопластики с помощью иглы для спинномозговой пункции Tuohy. При этом у 30 (2,4%) детей выявлено значительное расширение внутреннего пахового кольца (диаметром 3 см); данные пациенты были разделены на две группы.
В 1-ю группу вошли 18 пациентов с паховой грыжей, оперированные по методике экстаперитонеальной герниопластики с помощью иглы для спинномозговой пункции Tuohy. Во 2-ю группу были включены 12 пациентов с паховой грыжей и диаметром внутреннего пахового кольца больше 3 см, оперированные с использованием предложенного нами способа.
Предлагаемая методика герниопластики. При операции по поводу паховой грыжи после установки в брюшную полость лапароскопической видеокамеры и визуализации внутреннего пахового кольца диаметром больше 3 см (рис. 1) принимали решение о применении нового метода.
Рис. 1. Вид внутреннего пахового кольца диаметром больше 3 см.
Первую иглу с лигатурой проводят экстраперитонеально в латеромедиальном направлении касательно к наружному краю внутреннего пахового кольца под углом 125° кнаружи к поверхности кожи (рис. 2), проводят под брюшиной и выкалывают, минуя компоненты семенного канатика или круглую связку матки. Первую иглу извлекают, и петля остается в брюшной полости. Вторую иглу с лигатурой вводят в медиолатеральном направлении касательно к внутреннему краю внутреннего пахового кольца под углом 125° кнутри к поверхности кожи (рис. 3) и проводят под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика или круглой связки матки. Вторую иглу удаляют. Нить в виде второй петли помещают в первую петлю (рис. 4) и извлекают наружу (рис. 5). Затем первую иглу через первый прокол подкожно проводят наружу через второй прокол (рис. 6).
Рис. 2. Вкол первой иглы.
Рис. 3. Вкол второй иглы.
Рис. 4. Вторая петля помещена в первую петлю.
Рис. 5. Извлечение петли наружу.
Рис. 6. Подкожное проведение иглы.
В дистальный конец первой иглы вводят вторую лигатуру (рис. 7) и выводят через проксимальный конец наружу. После удаления первой иглы, выведенной через первый прокол (рис. 8), вторую лигатуру завязывают (рис. 9). При этом происходит полное смыкание внутреннего пахового кольца с ликвидацией паховой грыжи. Концы лигатуры срезают и узел помещают под кожу. Проколы кожи обрабатывают антисептиком и дополнительного ушивания не требуется (рис. 10).
Рис. 7. Введение лигатуры в иглу.
Рис. 8. Выведение лигатуры наружу через первый прокол.
Рис. 9. Затягивание лигатуры.
Рис. 10. Общий вид послеоперационных ран.
Результаты
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 мес до 6 лет. В 1-й группе рецидив заболевания возник у 6 (33,3%) детей. У отдельных пациентов при затягивании лигатуры вокруг внутреннего пахового кольца диаметром больше 3 см со значительным натяжением произошло прорезывание тканей, что потребовало повторения оперативного приема. Во всех случаях из-за диаметра внутреннего пахового кольца больше 3 см интраоперационно происходила деформация спинномозговых игл Tuohy, использовавшихся для ретроперитонеального проведения лигатур. В 2 случаях произошло разрушение иглы по уровню ее павильона. Во 2-й группе детей, оперированных с использованием нового способа герниопластики, рецидива заболевания и технических интраоперационных проблем, наблюдавшихся в 1-й группе, не отмечено. Сравнение параметров оперативного лечения и послеоперационного периода в обеих группах представлено в таблице.
Сравнительная характеристика способов герниопластики при паховой грыже у детей с диаметром внутреннего пахового кольца больше 3 см
| Параметр | 1-я группа (n=18) | 2-я группа (n=12) |
| Длительность операции, мин, M±σ | ||
| с учетом времени наркоза | 24,0±1,5 | 25,0±1,5 |
| без учета времени наркоза | 11,0±1,0 | 12,0±1,0 |
| Число случаев интраоперационного повреждения лигатуры во время ее затягивания, абс. (%) | 5 (27,8) | 0 |
| Число случаев интраоперационной деформации иглы, абс. (%) | 18 (100) | 0 |
| Число случаев рецидива грыжи, абс. (%) | 6 (33,3) | 0 |
Исходя из представленных данных большинство интра- и послеоперационных исследуемых параметров во 2-й группе оказались лучше, чем в 1-й группе.
Обсуждение
Существуют различные способы оперативного лечения детей с паховыми грыжами. Постепенно открытые способы оперативного лечения этой патологии уступают лапароскопическим методам [9, 10]. Изначально операция проводилась классическим лапароскопическим доступом с установкой 3 троакаров и наложением швов на внутреннее паховое кольцо [11, 12]. Впоследствии были предложены более простые способы закрытия влагалищного отростка со стороны брюшной полости. В настоящее время методом выбора считается экстракорпоральный лапароскопический способ герниопластики при паховой грыже у детей [13, 14]. Одни авторы предлагают для экстракорпорального проведения лигатуры вокруг пахового кольца использовать изогнутое шило или иглу Ревердина [15, 16]. Однако эти способы сложны в техническом исполнении и требуют наличия специального инструмента, который малоэффективен при грыжевых воротах больших размеров. Другие авторы предлагают для экстракорпорального этапа операции использовать небольшой разрез и проводить вокруг грыжевых ворот лигатуру с помощью зажима типа «москит», что достаточно травматично [17]. Одним из удачных способов, предложенных для экстракорпоральной лапароскопической герниопластики, является способ «singleincision pediatric endosurgery» (SIPES), при котором забрюшинное проведение лигатуры осуществляется с помощью иглы для спинномозговой пункции после предварительной гидропрепаровки [18]. Однако при нем крайне сложно выполнить указанное действие при большом диаметре внутреннего пахового кольца — необходимость разворота прямого рабочего инструмента (иглы) в процессе обхождения внутреннего пахового кольца круглой формы, начиная от 45° и заканчивая 135° к поверхности кожи прямым инструментом (иглой). Ряд авторов для оперативного лечения детей с паховой грыжей используют методику percutaneous internal ring suturing (PIRS) [19—22]. При ней не используется гидропрепаровка забрюшинного пространства. Лигатура, как и при методе SIPES, проводится ретроперитонеально только с использованием игл для спинномозговой пункции.
По нашему мнению, представленные способы имеют значительное количество недостатков: сложность технического исполнения, необходимость наличия специальных инструментов для выполнения забрюшинного этапа операции, сложность выполнения при большом диаметре внутреннего пахового кольца, большая травматичность выполнения забрюшинного этапа, риск повреждения рабочего инструмента (сгибания или поломки иглы) во время операции и повреждения мягких тканей при необходимости их смещении прямым инструментом (иглой). Предложенный нами способ лишен всех перечисленных недостатков. При этом стоит отметить, что недостатком нашего сообщения является небольшое число случаев, при которых использовался данный способ оперативного лечения паховых грыж у детей при больших размерах внутреннего кольца пахового канала. Дальнейшее накопление материала и анализ отдаленных результатов предложенного способа позволит дать ему более объективную оценку.
Заключение
Предложенный способ лапароскопического лечения паховой грыжи с большими размерами внутреннего пахового кольца у детей позволил уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а также обеспечил возможность миниинвазивной герниопластики при размере внутреннего пахового кольца больше 3 см.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Г. Сварич
Сбор и обработка материала — И.М. Каганцов
Статистическая обработка — И.М. Каганцов
Написание текста — В.Г. Сварич, В.А. Сварич
Редактирование — И.М. Каганцов
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.G. Svarich
Data collection and processing — I.M. Kagantsov
Statistical processing of the data — I.M. Kagantsov
Text writing — V.G. Svarich, V.A. Svarich
Editing — I.M. Kagantsov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interests.