Одним из ведущих звеньев патогенеза хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей является нарушение микроциркуляции (МЦК), которое сопровождается гипоксией, ухудшением трофики тканей и предопределяет развитие таких тяжелых осложнений ХВН, как трофические язвы [1, 2].

Несмотря на современные достижения в области методов диагностики сосудистых нарушений при ХВН (ультразвуковые, лазерные и т.д.), до настоящего времени сохраняются ограничения, связанные с проблемой визуализации микрососудистого русла и оценки состояния капиллярного кровотока в пораженной конечности. Одним из ведущих направлений в решении этой проблемы стало внедрение в клиническую практику компьютерной капилляроскопии, которая позволяет объективно оценить морфологические и функциональные характеристики капиллярного кровотока, являясь при этом неинвазивной и абсолютно безболезненной диагностической процедурой [3, 4].

Цель настоящего исследования — изучение морфологических и функциональных особенностей капиллярного кровотока нижних конечностей у больных с ХВН, осложненной трофическими язвами голени и стопы, с применением метода компьютерной капилляроскопии.

Перед исследованием были поставлены следующие задачи: изучить состояние капиллярного кровотока нижних конечностей методом компьютерной капилляроскопии у практически здоровых людей; применить компьютерную капилляроскопию для исследования капиллярного кровотока нижних конечностей у больных ХВН, осложненной трофическими язвами; определить наиболее значимые капилляроскопические критерии нарушений МЦК нижних конечностей, характерные для данной патологии; определить роль и диагностическую ценность компьютерной капилляроскопии в исследовании таких нарушений.

В исследование были включены 64 человека, из которых контрольную группу составили 23 здоровых добровольца (10 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 18 до 40 лет. Основная группа включала 41 пациента с ХВН, осложненной трофическими язвами голени и стопы, находящихся под наблюдением в Московском городском флебологическом центре. Половая и возрастная структура основной группы представлена в табл. 1.

Все пациенты основной группы в соответствии с международной классификацией хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР) относились к стадии ХВН С6 и имели открытые длительно незаживающие трофические язвы нижних конечностей. Капилляроскопию выполняли в клинико-диагностическом медицинском центре «Медстайл эффект» с использованием компьютерного капилляроскопа КК4-01-«ЦАВ» (ЗАО Центр «АНАЛИЗ ВЕЩЕСТВ», Москва), который позволяет осуществлять визуальную идентификацию и видеофиксацию капиллярного кровотока в динамике с последующим определением морфологических типов капилляров, диаметров их отделов, а также скорости кровотока в определенных участках капилляров с помощью специального пакета прилагаемых программ.

Исследовали капилляры на I пальце стопы в области ногтевого валика, вследствие анатомических особенностей позволяющих выполнить максимальную визуализацию и запись видеофрагментов в этой области.

Методика проведения капилляроскопического исследования следующая.

1. Общая подготовка пациента. Если не предусмотрены специальные условия исследования, пациенту рекомендовалось накануне не употреблять избыточное количество жидкости, крепкого чая, кофе, алкоголя, воздержаться от курения, не проводить педикюрные манипуляции. Кроме того, не рекомендовалось подвергать кожу пальцев стопы воздействию лака для ногтей и т.п. Исследование проводили натощак или спустя несколько часов после приема пищи.

2. Подготовка к капилляроскопии. Исследование проводили в помещении при температуре от 20 до 27 °С. Перед началом исследования для адаптации к предстоящей процедуре и нивелирования «уличных» факторов пациент находился в расслабленном состоянии в положении сидя в течение 15 мин. За 5 мин до начала компьютерной капилляроскопии с целью максимального повышения «оптической прозрачности надкапиллярной зоны» кожи на область предполагаемого исследования (ногтевой валик) помещали тампон, смоченный этиловым спиртом (70—96°).

Перед исследованием пациент садился в кресло в свободной/удобной для себя позе, без напряжения. Выполняли термометрию кожи исследуемого пальца и результат заносили в протокол. С целью уменьшения светорассеивающих свойств кожи на исследуемую область наносили несколько капель иммерсионного масла (кедрового/пихтового).

3. Компьютерная капилляроскопия. На ногтевой валик фокусировали свет от источника освещения до получения четкого изображения структуры кожи и капилляров на мониторе. В первую очередь проводили обзорное исследование при увеличении 200, которое дает представление о количестве капилляров на единицу исследуемой площади (плотность капиллярной сети), степени их извитости и вариабельности форм с целью предварительной оценки состояния системы МЦК. Для морфометрических измерений при увеличении 400 выбирали зоны с достаточной визуализацией микрососудов.

4. Обработка первичной информации. Первичная информация, полученная в процессе исследования, в последующем обрабатывалась с помощью прилагаемого программного обеспечения, которое позволяет следующее:

— фиксировать время проведения исследования и его продолжительность;

— идентифицировать капиллярный кровоток и изучить его при увеличениях 200, 400;

— изменять контрастность исследуемых изображений;

— осуществлять видеозапись выбранных фрагментов капиллярного кровотока в следующем порядке: при увеличении 200 — не менее 5 видеороликов в разных полях зрения (для определения плотности капиллярной сети и морфологических типов капилляров), при увеличении 400 — не менее 3 видеороликов в разных полях зрения (для определения диаметров капилляров, размеров периваскулярной зоны и скорости капиллярного кровотока);

— в записанных видеофрагментах определять морфологический тип капилляров, измерять плотность капиллярной сети, диаметры отделов капилляра, скорость капиллярного кровотока в артериальном и венозном отделах капилляра, определять размеры периваскулярной зоны.

Всю полученную информацию по каждому пациенту заносили в специальный бланк данных для последующей статистической обработки. Длительность капилляроскопического исследования одного пациента составляла 30—40 мин, длительность обработки результатов — 10—20 мин. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием t-критерия Стьюдента.

В группе здоровых добровольцев полностью выполнить компьютерную капилляроскопию нижних конечностей удалось в 100% случаев. У всех испытуемых при увеличении прибора 200 и 400 идентифицированы капилляры, при этом прозрачность/мутность окружающих тканей позволила четко визуализировать капиллярный кровоток и выполнить соответствующие параметрические измерения (рис. 1, 2).

Плотность капиллярной сети у здоровых людей составила в среднем 6,94±1,31 и 7,67±1,37 (p>0,05) капиллярных петель в 1 мм краевой зоны у мужчин и женщин соответственно. В этой группе по морфологическим типам капилляры распределились следующим образом. У мужчин классические «шпилькообразные» (1-й тип) — 80,5%, «извитые» (2-й тип) — 18,4%, «клубочковидные» (3-й тип) — 0 и «аномальные» — не более 1,1%; у женщин — классические «шпилькообразные» — 32,8%, «извитые» — 51,1%, «клубочковидные» — 14,2% и «аномальные» формы — не более 1,9% (рис. 3, 4).

Морфофункциональные параметры МЦК в группе здоровых людей и различия их у мужчин и женщин представлены в табл. 2.

Результаты измерений параметров МЦК у здоровых людей позволяют констатировать отсутствие достоверных различий по половой принадлежности почти всех показателей. Различия наблюдались только в процентном соотношении различных морфологических типов капилляров. Так, у мужчин значительно преобладал 1-й тип капилляров (80,5%) и отсутствовал 3-й тип. У женщин преобладал 2-й тип (51,1%) и достаточно часто (14,2%) встречался 3-й тип. Очевидно, такая особенность капиллярной сети нижних конечностей у здоровых женщин обусловлена эстрогенным компонентом и предшествующими родами (30% женщин). Кроме того, у здоровых мужчин практически не встречалась агрегация эритроцитов (2%), в то время как у здоровых женщин она была выявлена в 39%, что с большой степенью вероятности может быть связано с циклическими изменениями гормональной системы женщин, влияющей на гемокоагуляцию.

У пациентов основной группы, страдающих ХВН С6, осложненной открытыми трофическими язвами, компьютерную капилляроскопию удалось выполнить только в 95,1% случаев. У 2 больных (1 мужчина и 1 женщина) была настолько выражена патологическая гиперпигментация кожи стоп и мутность/непрозрачность капилляроскопической картины, что не позволило идентифицировать капиллярный кровоток и тем более выполнить измерения его параметров (рис. 5).

Таким пациентам предлагалось пройти повторную капилляроскопию через 1 мес после окончания курса специфической терапии основного заболевания.

При выполнении капилляроскопической морфометрии получены следующие результаты. Плотность капиллярной сети у больных с ХВН не отличалась от аналогичного показателя здоровых и составила в среднем у мужчин и женщин соответственно 7,48±1,94 и 7,45±2,50 капилляров в 1 мм краевой зоны. По сравнению с контрольной группой выявлено незначительное расширение артериальных отделов капилляров, в то время как в переходных и венозных отделах различий не обнаружено.

В процентном соотношении морфологических типов капилляров наблюдалась противоположная картина (рис. 6).

Такая же тенденция документирована и при определении средней скорости капиллярного кровотока. У пациентов с ХВН она составила в артериальном отделе у мужчин — 270,76±76,64, у женщин — 279,11±83,45 мкм/с, а в венозном отделе соответственно 209,14±55,62 и 203,33±52,54 мкм/с, что в 1,5—1,8 раза ниже, чем в контрольной группе. Агрегация эритроцитов в капиллярах основной группы (больных) встречалась практически в 100% случаев. Анализ параметров микроциркуляторного русла больных с ХВН С6, осложненной трофическими язвами голени, не выявил каких-либо различий этих показателей между мужчинами и женщинами, равно как и в различных возрастных группах.

Сравнительные результаты морфометрических измерений, выполненных при компьютерной капилляроскопии у здоровых добровольцев и пациентов с ХВН С6, представлены в табл. 3.

Анализ полученных результатов позволил выявить основные морфофункциональные капилляроскопические признаки нарушения в системе МЦК нижних конечностей у больных с ХВН С6. К ним относятся:

а) расширение артериальных отделов капилляров, сглаживание различий между диаметрами артериальных и венозных отделов;

б) незначительное уменьшение периваскулярной зоны;

в) изменение морфологической структуры капиллярной сети с резким уменьшением (почти исчезновением) классических капилляров 1-го типа и максимальным преобладанием (до 90%) наиболее деформированных (патологически измененных) капилляров — 3-го типа;

г) значительное (в 1,5—1,8 раза) снижение скорости капиллярного кровотока как в артериальном, так и в венозном отделах капилляров;

д) склонность эритроцитов к агрегации в 100% капилляров.

Таким образом, выполнение компьютерной капилляроскопии позволило определить морфофункциональное состояние системы МЦК нижних конечностей у здоровых людей и основные признаки ее нарушения у больных с ХВН С6, осложненной трофическими язвами.

ХВН С6, осложненная трофическими язвами, сопровождается характерными нарушениями МЦК нижних конечностей, которые можно объективно идентифицировать с помощью компьютерной капилляроскопии.

Основными капилляроскопическими признаками ХВН С6 являются изменения морфологической структуры капиллярной сети в сторону максимального преобладания (до 90%) патологически измененных капилляров 3-го типа («клубочков»), уменьшение различий между диаметрами артериальных и венозных отделов капиллярных петель, резкое снижение скорости капиллярного кровотока и значительное возрастание агрегации эритроцитов в капиллярах.

Морфофункциональные капилляроскопические изменения МЦК нижних конечностей при ХВН не зависят от пола и возраста пациентов, а определяются только степенью выраженности венозной недостаточности.

Компьютерная капилляроскопия является неинвазивным безболезненным и высокотехнологичным методом исследования капиллярного кровотока нижних конечностей. Она легко переносится пациентами, имеет высокую информативность и может быть рекомендована в качестве эффективного диагностического способа оценки нарушений МЦК при ХВН, осложненной трофическими язвами.