Лапароскопические операции на ободочной кишке зарекомендовали себя как надежные и эффективные вмешательства при лечении различных заболеваний, в том числе злокачественных [1, 2]. В настоящее время резекции ободочной кишки могут быть выполнены с использованием разных лапароскопических технологий. Наиболее распространены 3 метода: лапароскопически-ассистированные вмешательства (ЛА), операции с ручной ассистенцией (РА), а также вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). В связи с небольшим опытом операций из ЕЛД их безопасность, в том числе онкологическая, на данный момент времени не очевидна [3, 4]. В мировой литературе накоплен скромный опыт резекций ободочной кишки из ЕЛД [5, 6]. Так, результаты систематического обзора 23 исследований резекций ободочной кишки из ЕЛД показали безопасность его выполнения, однако операции выполнялись опытными лапароскопическими хирургами у тщательно отобранных больных [7]. Датские ученые в проспективном нерандомизированном исследовании на небольшом клиническом материале показали сопоставимость результатов, в том числе онкологических, мультипортовых резекций толстой кишки, а также резекций из ЕЛД. Однако в группе ЕЛД отмечалась высокая частота конверсий — 17% [8]. Схожие результаты получены тайваньскими исследователями, проведшими сравнительный анализ правосторонних гемиколэктомий. Операции выполнялись по поводу рака и доброкачественных опухолей, расположенных не дистальнее средней трети восходящей кишки. При этом отбирались пациенты без сопутствующего ожирения (индекс массы тела не более 30 кг/м²) и не оперированные ранее на органах брюшной полости. Частота конверсий составила 16,6%, а их основной причиной было висцеральное ожирение [9]. Британский систематический обзор 38 исследований, посвященных резекциям толстой кишки из ЕЛД, показал необходимость тщательного отбора пациентов для таких операций. Анализ непосредственных хирургических и онкологических результатов не выявил достоверных различий между группой операций из ЕЛД и группой мультипортовых операций. Применение вмешательств через единый доступ, с точки зрения авторов, возможно только у тщательно отобранных пациентов, и операции должны выполняться только опытными хирургами [10]. Анализ правосторонних гемиколэктомий из ЕЛД также показывает безопасность их выполнения [11, 12].

Цель исследования — оценка безопасности операций, выполненных из ЕЛД.

В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включены 404 пациента, перенесших резекции ободочной кишки либо резекции илеоцекального отдела кишечника по поводу различных заболеваний ободочной кишки, включая злокачественные опухоли, дивертикулярную болезнь и воспалительные заболевания кишечника, выполненных разными лапароскопическими способами. Больные были разделены на три группы в зависимости от способа операции. Пациенты 1-й группы были оперированы лапароскопически-ассистированным способом (n=115), 2-й — с использованием РА (n=235), 3-й — из ЕЛД (n=54). Из ЕЛД выполнялся полный спектр хирургических вмешательств на ободочной кишке. Так, было выполнено 9 резекций илеоцекального отдела кишечника, 21 правосторонняя гемиколэктомия, 2 резекции поперечной ободочной кишки, 5 левосторонних гемиколэктомий, 14 резекций сигмовидной кишки, 2 колэктомии, 1 формирование вторичного тонкокишечного резервуара. Достоверных различий по полу, возрасту между группами выявлено не было (р>0,05). ИМТ был достоверно выше в группе РА и составил 27,6±4,6 кг/м² по сравнению с 25,9±3,7 кг/м² в группе ЛА и 25,6±2,9 кг/м² в группе ЕЛД (p<0,05). Поскольку оценка безопасности выполняемых вмешательств состоит из анализа не только интра- и послеоперационных осложнений, но и онкологических критериев при злокачественных опухолях, внутри данного исследования проведен дополнительный анализ оценки морфологических параметров удаленного препарата при раке правой половины толстой кишки у 102 пациентов.

Операции из ЕЛД выполнялись дольше, и их общая продолжительность составила 171,8±42,3 мин по сравнению с 137,1±37,2 мин в группе ЛА и 148,2±42,1 мин в группе РА (p<0,05). При операциях из ЕЛД длина разреза оказалась достоверно меньше и составила 3,9±0,9 см по сравнению с РА (6,9±1,4 см) и при ЛА (6,7±0,7 см) (p<0,01).

У 4 (3,5%) пациентов в группе ЛА возникли интраоперационные осложнения: в 2 случаях — ранение мочеточника, одно из которых диагностировано на 2-й день после операции, вследствие краевого характера термического повреждения. Кроме того, в группе ЛА интраоперационное кровотечение, возникшее в 2 наблюдениях, обусловило необходимость выполнения конверсии. У 1 (1,9%) больного, оперированного из ЕЛД, при выполнении парааортальной лимфодиссекции произошло ранение аорты в области устья нижней брыжеечной артерии. Кровотечение было остановлено ушиванием дефекта аорты после удаления порта и незначительного расширения разреза — случай был расценен как конверсия. В груп-пе РА интраоперационных осложнений не было.

Средний уровень кровопотери оказался клинически незначимым во всех группах.

При завершении операции дефект брыжейки ушивался у 28 (24,3%) пациентов 1-й группы, у 30 (12,8%) — 2-й и у 3 (5,6%) — 3-й группы. Дренирование брюшной полости выполнено у 38 (33%) пациентов в группе ЛА, у всех пациентов в группе РА и у 2 (3,7%) в группе ЕЛД.

Интенсивность послеоперационной боли в области раны, сроки восстановления перистальтики в группах достоверно не различались. Длительность пребывания больных в стационаре после операции в группе ЕЛД оказалась меньше, чем в группах ЛА и РА, и составила 6,1±1,2 дня по сравнению с 9,2±2,4 и 9,0±2,4 дня в 1-й и 2-й группах соответственно (p<0,01).

Частота развития послеоперационных осложнений в группах достоверно отличалась и была зарегистрирована у 6 (5,2%) пациентов 1-й, у 11 (4,7%) пациентов 2-й и у 1 (1,9%) пациента 3-й группы (p<0,01). В группе ЛА несостоятельность анастомоза диагностирована у 1 (0,9%) пациента на 6-й день после резекции сигмовидной кишки по поводу осложнения дивертикулярной болезни. Выполнено разобщение анастомоза с формированием одноствольной колостомы. У 3 (2,6%) пациентов диагностировано нагноение, у 1 (0,9%) — гематома послеоперационной раны. У 1 (0,9%) больного развился острый трансмуральный инфаркт миокарда, который стал причиной летального исхода.

В группе РА также у 1 (0,4%) пациента возникла несостоятельность швов анастомоза, потребовавшая релапаротомии и его разобщения. Нагноение послеоперационной раны развилось у 6 (2,6%) пациентов, у 3 (1,3%) — гематома раны и у 1 (0,4%) пациента — тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом. В группе больных ЕЛД у 1 (1,9%) пациента возникла гематома послеоперационной раны. Таким образом, летальность составила 0,9% (1 случай) в группе ЛА и 0,4% (1 случай) в группе РА.

Число конверсии составило 12 (10,4%) в 1-й группе (у 2 пациентов — спаечный процесс, у 4 — местное распространение опухоли или наличие крупного дивертикулярного инфильтрата, у 2 — впервые выявленный канцероматоз, у 2 — кровотечение, у 1 — висцеральное ожирение, у 1 — ранение мочеточника), 8 (3,4%) случаев во 2-й группе (у 6 пациентов — местное распространение опухоли или наличие крупного дивертикулярного инфильтрата, у 1 — технические трудности при мобилизации левого изгиба ободочной кишки, у 1 — висцеральное ожирение) и в 5 (9,3%) случаях в 3-й группе (у 2 пациентов — местное распространение опухоли или наличие крупного дивертикулярного инфильтрата, у 1 — распространенный спаечный процесс, у 1 — впервые выявленный канцероматоз, у 1 — ранение аорты). Проведенный внутри данного исследования анализрезультатов патоморфологических исследований 102 препаратов после правосторонних гемиколэктомий, выполненных различными лапароскопическими методами по поводу рака, не выявил различий между группами по стадии заболевания, количеству удаленных лимфатических узлов, границам резекции, протяженности опухоли и длине подвздошно-ободочного сосудистого пучка (см. таблицу).

Анализ результатов проведенного исследования показал, что операции из ЕЛД являются надежными, эффективными и безопасными наравне с ЛА вмешательствами и операциями с РА, в том числе в отношении соблюдения онкологических принципов. Таким образом, операции из ЕЛД могут применяться в клинической практике и должны выполняться опытными хирургами, владеющими лапароскопическими методиками. Однако эти операции сопровождаются большей длительностью и высокой частотой конверсий, при этом отмечается приемлемый уровень послеоперационных осложнений. Отказ от ушивания брыжейки и дренирования брюшной полости у большинства пациентов группы ЕЛД не привел к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Тем не менее для объективизации полученных данных необходимо проведение дальнейших проспективных рандомизированных исследований.