Среди патологий пищевода лидирующее место занимает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Ее доля составляет более 90% всех диафрагмальных грыж [2]. Появление большого количества (более 100) оперативных методик по коррекции ГПОД так и не привело к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии. Поиск новых подходов вызван неудовлетворительными результатами как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде [3]. К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопликаций относится перфорация пищевода и желудка [4].

Частота интраоперационных осложнений, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет в среднем 4—5% [5]. В отдаленном периоде возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб после оперативного лечения наблюдается в 3—15% случаев [6].

Необходимость в выполнении рефундопликации возникает у 3—6% пациентов. Наиболее распространенными показаниями являются возобновление симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и различные послеоперационные осложнения [7]. По мнению некоторых авторов, главным показанием к реконструкции фундопликационной манжеты служит симптом «телескопа» [8, 9].

А.Ф. Черноусов и соавт. [10] описывают опыт 15 повторных операций. По их заключению, основными причинами явились феномен «телескопа» и неправильно сформированная манжета. J. Richter [11] считает, что проведение третьей повторной операции и последующих приносит успех лишь в 50% случаев. В.В. Анищенко и соавт. [12] представили опыт 67 реконструктивных операций, из которых 13 (22,8%) имели «хорошие» и «отличные» результаты.

Цель исследования — проанализировать результаты повторных и реконструктивных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В данном исследовании представлен опыт выполнения 1032 операций у пациентов с ГПОД. Данный объем оперативных вмешательств выполнен на базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера (Казань) в 1996—2015 гг. Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Использовались следующие виды фундопликаций: по Ниссену—Розетти — 852, по Ниссену — 174, по Тупе — 6. Эффективность проведенных операций оценивали, исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований. 50 (4,8%) пациентов подверглись повторной операции, показаниями к которой стали кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, рецидив ГЭР, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа.

Основным показанием явился рецидив ГЭР. В раннем послеоперационном периоде (до 1 мес) рецидив ГЭР диагностирован у 8 (0,8%) пациентов, в позднем послеоперационном периоде (более 1 мес) — у 63 (6%) из 1032 больных. Из 71 пациента с рецидивом ГЭР 40 больным были выполнены повторные операции. 31 пациенту, отказавшемуся от реконструктивной операции, была назначена консервативная терапия — ингибиторы протонной помпы «по требованию». Данная группа больных регулярно проходят обследование в клинике, свое качество жизни расценивают как удовлетворительное.

50 пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 3 (6,9%) пациентов. В 2 случаях данное осложнение удалось ликвидировать лапароскопическим доступом, а 1 больному выполнена лапаротомия. Источниками кровотечения явились: троакарные проколы у 2 (66%) пациентов, короткие сосуды желудка у 1 (34%) больного. По поводу дисфагии 1 (2,5%) больному выполнена рефундопликация по Ниссену, причиной явилось натяжение желудочно-селезеночной связки (вследствие ранее не пересеченных коротких сосудов желудка). У 2 (4,8%) пациентов диагностирована незамеченная во время операции перфорация задней стенки желудка. Обоим больным на 2-е сутки выполнена лапаротомия и ушивание дефекта. Вторичная параэзофагеальная ГПОД возникла у 2 (4,8%) пациентов (рис. 1).

Данное осложнение диагностировано в позднем послеоперационном периоде при динамическом рентгенологическом контроле. Во время повторной операции обнаружено прорезывание швов диафрагмы и миграция желудка в средостение при нормальном расположении фундопликационной манжеты. Причина осложнения — чрезмерная физическая нагрузка, а также несоблюдение диетических рекомендаций. Послеоперационная троакарная грыжа возникла у 1 (2,5%) больного, интраоперационно наблюдалось ущемление петли тонкой кишки по Рихтеру. Пациенту выполнена герниопластика с установкой аллотранстплантата по Трабукко.

Наиболее частым осложнением явился рецидив ГЭР — 40 (80%) случаев. В 35 (87%) случаях рецидива ГЭР операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (13%) — была конверсия к лапаротомии, показанием к которой стал выраженный спаечный процесс.

Выявленные во время операции причины рецидива ГЭР представлены в таблице.

Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной явилась деструкция, т. е. полное или частичное разрушение сформированной фундопликационной манжеты у 20 (50%) пациентов (рис. 2). Причина деструкции, очевидно, заключается в излишнем натяжении коротких сосудов желудка. Вмешательство включало реконструкцию манжеты с пересечением коротких сосудов желудка и операцию по Ниссену. Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение наблюдалась у 7 (17,5%) пациентов, причиной, как правило, была чрезмерная физическая нагрузка пациента в послеоперационном периоде. В 1 случае причиной параэзофагеальной грыжи оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом отмечена у 5 пациентов (12,5%) (рис. 3).

Причиной данного осложнения послужило прорезывание ножек диафрагмы. Феномен «телескопа» констатирован у 6 (15%) больных (рис. 4).

Следствием явилось использование рассасывающегося шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжеты вокруг пищевода у 1 (2,5%) пациента была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. Синдром «песочных часов» выявлен у 1 (2,5%) больного, к данному осложнению привело ошибочное использование тела желудка в процессе формирования фундопликационной манжеты.

Виды реконструктивных вмешательств: рефундопликация по Ниссену — 15 (37,5%) случаев; Дору — 3 (7,5%); крурорафия — 1 (2,5%). Из 40 пациентов у 22 (55%) получены отличные, хорошие и удовлетворительные результаты, а у 18 (45%) диагностирован повторный рецидив ГЭР. Результаты получены с использованием шкалы Visick (1947). 9 больных отказались от второй реконструкции, а 9 согласились на повторную операцию. Из 9 повторно оперированных пациентов у 3 рецидив ГЭР не выявлен, у 6 снова возобновились прежние жалобы, 5 из них отказались от операции, 1 больной согласился на третью реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным. Далее представлен график результативности реконструктивных операций (рис. 5).

Как видно из представленного на рис. 5 графика, после первой реконструкции получено 55% отличных, хороших и удовлетворительных результатов и 45% неудовлетворительных; после второй — 33% отличных, хороших и удовлетворительных и 67% неудовлетворительных; после третьей реконструкции — 100% неудовлетворительный результат.

Возникновение рецидива в раннем послеоперационном периоде мы интерпретировали как техническую погрешность хирурга, из 40 операций таких случаев оказалось 7 (17,5%). Из них на долю деструкции манжеты пришлось 2 (29%) случая, миграции манжеты — 1 (14%), феномен «телескопа» — 2 (29%), ротации манжеты 1 (14%), «песочных часов» — 1 (14%). Рецидив в позднем послеоперационном периоде был связан с чрезмерной физической нагрузкой, ожирением, преклонным возрастом (инволюция связочного аппарата ПОД), несоблюдением диетических рекомендаций. Таких пациентов оказалось 33 (85%). В данном периоде деструкция манжеты отмечена в 20 (61%) случаях, деструкция и миграция манжеты — в 6 (18%), миграция манжеты — в 4 (12%), феномен «телескопа» — в 3 (9%). На рис. 6 представлены сроки возникновения рецидива.

ГПОД является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единое мнение относительно лечения данной патологии. Хирургическое лечение подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих методик не исключает возможности рецидива данного заболевания. По нашему мнению и мнению большинства хирургов, операциями выбора являются фундопликации по Ниссену, Ниссену—Розетти. Что же касается пожизненной консервативной терапии, то ей подвергались только пациенты, отказавшиеся от повторной антирефлюксной операции. Отечественные и зарубежные авторы (А.Ф. Черноусов и соавт. [10], G. Makdisi и соавт, 2014) считают, что рецидив ГЭР может достигать 15% и более, наши результаты показали 6,8% на 1032 больных, что вполне укладывается в рамки мировой статистики. По мнению P. Pessaux и соавт. [9], лидирующие позиции среди причин рецидива заболевания занимают миграция и феномен «телескопа». Опираясь на собственные данные, мы выносим на первое место деструкцию шовной линии манжеты, которая в нашем исследовании в 66% случаев послужила причиной рецидива заболевания. По нашему мнению, к деструкции приводят: неправильно сформированная манжета, рассасывающийся шовный материал, неполное иссечение грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах, некорректная подготовка больных с ожирением, несоблюдение пациентами ограничений физической нагрузки и питания, а также неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом.

1. Основными причинами повторной операции явились: деструкция и миграция фундопликационной манжеты — 32 (80%) случая, феномен «телескопа» — 6 (15%) случаев.

2. Выявлена следующая результативность реконструктивных операций: отличные, хорошие и удовлетворительные результаты после первой реконструкции составляют 55%, неудовлетворительные — 45%; после второй — отличных, хороших и удовлетворительных результатов 33%, неудовлетворительных — 67%; после третьей реконструкции — 100% неудовлетворительный результат.

3. Лапароскопическая фундопликация должна проводиться в специально оборудованных центрах опытными специалистами, владеющими не только лапароскопическими методами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при ГПОД.

4. Пациенты, которым выполнена операция по поводу ГПОД, должны тщательно придерживаться диетических рекомендаций, контролировать массу тела и соблюдать ограничение физической нагрузки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.