Безоары желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются патологией, крайне редко встречающейся в практической деятельности хирурга. По своему происхождению безоары подразделяются на фито-, стибо (себо)-, трихобезоары, а также инородные тела органического (смола, гудрон, минерализация сгустка крови в просвете желудка) или эмбрионального происхождения [1, 2]. При этом наиболее частой находкой следует считать фитобезоары (до 70—75% наблюдений), которые, как правило, отмечаются в общей популяции, в то время как трихобезоары, представляющие конгломерат волос и пищевых масс, являются следствием трихотилломании и регистрируются чаще всего у контингента с эмоциональной лабильностью, а также вялотекущей шизофренией [1, 3—6]. В случае трихотилломании трихофагия выявляется у 1/3 пациентов, а риск формирования конгломератов и развития осложнений в виде непроходимости, перфорации органа встречается с частотой, не превышающей 0,064% [3]. Как правило, данная патология чаще встречается у лиц женского пола, имеющих непреодолимое желание кусать (прикусывать) и проглатывать собственные волосы. Постепенно в желудке формируются различные по размерам и плотности конгломераты из переплетенных волос и пищевых масс, достигая консистенции войлока [1].

По сводным данным, к 1991 г. в мировой печати зарегистрировано около 400 описаний трихобезоаров желудочной локализации [7], а в Рub Мed на февраль 2017 г. выявлено чуть более 1300 литературных ссылок, причем сочетание терминов «gastrictrichobezoar» и «Rapunzelsyndrome» (крайний вариант трихобезоаров ЖКТ) зарегистрировано лишь в 106 литературных источниках.

Для освещения проблемы инородных тел ЖКТ к описаниям этой редкости, если не сказать казуистичности патологии, добавим выразительный пример гигантского трихобезоара желудка у молодой женщины 24 лет.

Клинический пример

Больная С., 24 лет, обратилась 14.06.16 в плановом порядке в хирургическую клинику ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева с жалобами на тяжесть в эпигастральной области, диспепсию, чувство быстрого насыщения. Вышеописанные жалобы отмечаются больной в течение 3—4 мес. Амбулаторно выполнялась фиброгастродуоденоскопия от 31.05.16, при этом в просвете желудка выявлен трихобезоар до 20 см в длину, занимающий практически весь просвет органа и состоящий из волос и пищевых масс (рис. 1),

При объективном осмотре: пациентка удовлетворительного питания, правильного телосложения. Эмоционально лабильна. Гемодинамических и дыхательных расстройств не отмечено. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, патологические объемные образования не пальпируются. Больная амбулаторно на догоспитальном этапе консультирована психиатром: органической патологии не выявлено, картина истероидного типа личности с выраженной эмоциональной лабильностью. В клиническом анализе крови имелись признаки гипохромной анемии легкой степени (Hb крови 107 г/л, RBC 4,12×10¹²/л, цветовой показатель 0,78).

С учетом находок больная подготовлена к эндоскопической экстракции инородного тела. Эзофагогастродуоденоскопия от 15.06.16: практически весь просвет желудка занимает трихобезоар размерами 18,0×5,0×5,5 см, состоящий снаружи из множества длинных волос с включениями пищевых масс. Слизистая желудка пятнисто гиперемирована. По гибкому эндоскопу установлен овертьюб в пищевод, с целью протекции ротоглотки и пищевода. Через рабочий канал эндоскопа проведен двухлапковый захват для удаления инородных тел. Предприняты попытки фрагментации трихобезоара различными инструментами и различными способами — без достижения результата. При более глубоком инструментальном захвате и пальпации безоара инструментом отмечается его крайне плотная консистенция на глубине около 1,0 см от поверхности на всем его протяжении, в связи с чем, учитывая размеры образования и невозможность его внутрипросветного эндоскопического удаления, исследование прекращено.

Принимая во внимание невозможность эндоскопической экстракции, больной предложено оперативное удаление инородного тела с применением видеолапароскопических технологий. Лапароскопия брюшной полости от 16.06.16: желудок на всем протяжении увеличен, при пальпации определяется плотное, смещаемое образование, занимающее до 75—80% объема полости органа. По большой кривизне выполнена гастротомия длинной до 5—6 см, в полости желудка определяется инородное тело в виде слепка органа, состоящее из волос и пищевых масс, каменистой плотности в глубине и рыхлое по периферии. Инородное тело помещено в эндоконтейнер, последний удален из брюшной полости через минилапаротомный (4 см) разрез в области оптического троакара. Гастростомическое отверстие ушито двухрядным атравматическим интракорпоральным швом (викрил 2/0), брюшная полость санирована, дренирована в подпеченочном пространстве. Десуффляция. Швы троакарных ран. Макропрепарат представлен конгломератом из волос с пищевыми массами, каменистой плотности до суконного валика в глубине конгломерата, с участками размягчения на периферии, размером 18,0×6,0× 6,5 см (рис. 2)

Течение послеоперационного периода гладкое, ранняя активизация пациентки. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. Выписана на 5-е сутки на амбулаторное долечивание. Швы сняты на 10-е сутки, заживление троакарных ран и минилапаротомного доступа perprima.

Осмотр через полгода: больная удовлетворительного питания, жалоб не предъявляет, выздоровление. При эндоскопическом исследовании в полости желудка инородные тела не определяются.

Безоарами следует считать инородные тела, образующиеся при попадании в желудок неперевариваемых компонентов пищи, инородных (органических) тел, накапливающихся в просвете органа с формированием конгломерата тех или иных размеров [1, 8]. Имеется не одна версия происхождения термина «безоар». По первой — это название породы горных козлов безоаров, в желудке которых часто находят пищевые (безоарные) камни [8]. Другая версия связана с арабским словом badzher или персидским panzehr, обозначающими противоядие [4]. Так назывались плотные, округлой формы отложения, как правило, различные по химическому составу, образовавшиеся в кишечнике жвачных животных, в особенности у некоторых парод диких коз и газелей. В древности таким конгломератам органической природы отводилась значимая роль в профилактике отравлений, в том числе в способности активно поглощать соединения мышьяка, а также ряд целебных свойств в лечении различных болезней мочевого пузыря, эпилепсии, в профилактике трудных родов и т. д. [1, 4, 9].

По классификации Ш.А. Гулордавы и А.С. Кофкина [10] у людей безоары желудка и кишечника подразделяются на подгруппы.

1. Фитобезоары — имеют растительное происхождение, возникают в результате употребления в пищу больших количеств хурмы, дикой груши, кедровых орехов и ряда других растительных продуктов (основу которых составляет растительная клетчатка), слабо подвергающихся химической обработке желудочным соком.

2. Трихобезоары — образуются вследствие заглатывания волос, регистрируется преимущественно у женщин и девочек, имеющих привычку жевать волосы.

3. Стибо (себо)безоары имеют животное происхождение, образуются в желудке под воздействием холодной воды после приема большого количества животного жира.

4. Безоары органического происхождения — формируются при заглатывании смолистых веществ: лаков, смол, гудрона, а также при минерализации сгустка крови в просвете желудка (гематобезоары).

5. Безоары эмбрионального происхождения — производные дермоидной кисты желудка. К этой группе относятся и мекониевые камни.

6. Полибезоары — смешанного происхождения, возникают после травматического попадания инородных предметов в полость ЖКТ, в том числе при осколочных ранениях брюшной полости.

Первый случай описания трихобезоара в медицинской литературе принадлежит Baudamant (1779), обнаружившему перфорацию желудка и перитонит на аутопсии у пациента с инородным телом, содержащим волосы, а бессимптомное «носительство» трихобезоара у человека впервые описано при секционной находке Swain в 1854 г. [6, 11, 12]. Причиной ретракции в желудке пищевого комка вперемешку с волосами является неспособность соляной кислоты переварить эту субстанцию, а гладкая поверхность проглоченных волос не позволяет активно, пропульсивно перемещать данный конгломерат в дистальном направлении, что приводит к его «оседанию» в просвете органа с постепенным увеличением размеров и ростом в течение длительного времени практически бессимптомно для пациента. Об успешном удалении трихобезоара путем хирургического вмешательства впервые сообщил Schonbern в 1883 г., а в нашей стране документированное удаление трихобезоара выполнил профессор В.М. Мыш в 1912 г. [8, 13]. Автором было произведено удаление «волосяной опухоли» весом 2800 г у молодой женщины с последующим выздоровлением пациентки [13, 14].

Отдельно стоит заострить внимание на размерах удаляемых инородных тел, так как последние могут достигать гигантских размеров (до 37,5 см), а также простираться в просвете кишечника на полтора метра и более, имея при этом массу до 3,2—4,5 кг (в отдельных наблюдения более 6 кг), что, безусловно, затрудняет этапы внутрипросветной экстракции, а также требует комбинации различных технологий (лапароскопически-ассистированная, hand-port, мини-доступ или традиционная лапаротомная хирургия) в лечении данной формы трихофагии [2, 4, 8, 15, 16].

Согласно сводному обзору M. DeBakey и A. Ochsner [5], до 80% всех пациентов с трихобезоарами это лица моложе 30 лет, причем около 90% составляют молодые женщины. Чаще всего трихобезоары ассоциируются с трихофагией, составляющей около 18% пациентов с трихотилломанией, представляющей в настоящее время серьезную психиатрическую проблему [17]. Лишь у трети пациентов с трихофагией определяются безоары ЖКТ [18] и лишь 1% подлежит оперативному лечению [19]. Для большей объективизации к данной группе пациентов применимы критерии диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) IV пересмотра (1992 г.), согласно которым частота встречаемости трихотилломании составляет 0,6—1,6% среди всех респондентов, подходящих под вышеприведенные критерии DSM-IV [19]. Среди всех вариантов клинического течения наиболее запущенным и опасным является так называемый синдром Rapunzel: чрезвычайная форма скопления волос, в которой «хвост» этого конгломерата опускается в дистальном направлении в двенадцатиперстную и тонкую кишку, приводя к механической обструкции просвета кишечника и развитию илеуса или его перфорации [16, 20]. Данный термин был введен в медицинский (психиатрический) лексикон в 1968 г. со ссылкой на сказочный персонаж (длинноволосую девушку Рапунцель) братьев Гримм, но при этом чаще упоминается в мужском роде и обозначает трихофагию с развитием илеуса [21].

Помимо трихотилломании одним из вариантов формирования безоаров являются попытки пациентов самостоятельно компенсировать дефицит железа при гипохромных анемиях [4], которые проявляются извращением вкуса (вплоть до pica chlorotica).

Клиническая картина при трихобезоарах на начальных этапах имеет скрытое течение, однако при достижении значимых размеров конгломерата отмечаются явления диспептического характера, а при обструкции просвета органа или тонкокишечной локализации безоара — синдром стеноза выходного отдела желудка или илеус [1, 6, 8, 9]. Еще одним из вариантов манифестации заболевания является формирование острых эрозий и язв желудка, как правило, в области пилорического канала или антрального отдела за счет компрессии слизистой с нарушением микроциркуляции и ульцерогенезом, а также казуистическое начало в виде аллергических проявлений (аллергический дерматит, отек Квинке, эозинофилия) [1, 7, 8].

На сегодняшний день диагностическая задача полностью реализуется методами рентгенологической визуализации и внутрипросветной эндоскопии, позволяющей в том числе и извлечение безоара при его мобильности и достаточной хрупкости [12, 22]. При этом допустимо этапное лечение с фрагментацией инородного тела и его экстракцией как одномоментно, так и в течение нескольких сессий в короткий промежуток времени [22].

Классическая рентгенологическая диагностика, в особенности мультиспиральная компьютерная томография, также весьма эффективна как на ранних стадиях выявления малых размеров инородных тел, так и на этапе планирования операции при синдроме Rapunzel или тонкокишечной локализации трихобезоара [11]. В последние годы предпочтение отдают методикам компьютерной томографии, позволяющим определить стратегию лечебного процесса, а также диагностировать интеркуррентную патологию, способную осложнить хирургическое лечение [23, 24].

Как правило, до 1% всех безоаров ЖКТ подлежат оперативной экстракции, при этом львиная доля малых безоаров удаляется при помощи внутрипросветной эндоскопии. Оперативное лечение в объеме гастро- или энтеротомии (при тонкокишечной локализации трихобезоара) возможно как традиционным лапаротомным путем [8, 25], так и с использованием видеолапароскопических технологий, что особенно актуально в последние 15 лет [4, 16, 17].

Как правило, после удаления трихобезоара достигается клиническое выздоровление, однако ряд наблюдений описывают не только повторение формирования безоара ввиду сохранения трихофагии у пациента, но и осложнение в виде повторных проявлений синдрома Rapunzel с развитием обтурационной непроходимости и необходимостью оперативного вмешательства лапароскопическим или лапаротомным доступом [26].

В остальном прогноз после удаления инородного тела благоприятный, хотя пациенты, в зависимости от причин трихофагии, должны быть под контролем психоневрологов и психиатров, а также подвергаться эндоскопическому мониторингу для предупреждения формирования значимых трихобезоаров проксимальных отделов ЖКТ [1, 4, 18, 26].

Трихотилломания, трихофагия и формирование безоаров желудка являются редкой, но весьма актуальной проблемой современной абдоминальной ургентной хирургии. Для решения поставленных задач требуется четкое соблюдение мультидисциплинарного подхода с взаимодействием психиатров/психоневрологов, эндоскопистов, рентген-диагностических служб и оперирующих хирургов во благо пациента, для наиболее оптимального исхода непростой патологии — трихобезоаров желудочно-кишечного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Халидов Омар Халидович — д.м.н., профессор кафедры ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Гудков Александр Николаевич — заведующий хирургически отделением ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Джаджиев Андрей Борисович — к.м.н., ассистент кафедры ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Дмитриенко Георгий Петрович — врач эндоскопист ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

Восканян Сергей Эдуардович – д.м.н., заместитель главного врача по хирургической помощи, руководитель Центра хирургии и трансплантологии, заведующий кафедрой хирургии с курсами онкологии, эндоскопии, хирургической патологии, клинической трансплантологии и органного донорства ИППО ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Артемьев Алексей Игоревич – к.м.н., заведующий хирургическим отделением Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Забежинский Дмитрий Александрович – к.м.н., врач-хирург хирургического отделения Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Шабалин Максим Вячеславович – врач-хирург хирургического отделения Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Дондоков Сандан Нимбуевич – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации №1 ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Найденов Евгений Владимирович – к.м.н., врач-хирург хирургического отделения, старший научный сотрудник лаборатории Новых хирургических технологий Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Щербин Владимир Владимирович – врач-хирург хирургического отделения Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».

Башков Андрей Николаевич – заведующий отделением лучевой и радиоизотопной диагностики ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России».