Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — распространенное заболевание в гастроэнтерологической практике, ГПОД занимает в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 2]. Создание эффективной стратегии лечения пациентов с ГПОД, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом (РЭ), остается актуальной проблемой современной клинической медицины [2—4]. ГПОД и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) зачастую сочетаются с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [3—5]. За последние 60 лет разработаны основные методологические и технические подходы к антирефлюксным операциям, однако ни одна из существующих методик не гарантирует избавления от рецидива РЭ, достигающего, по данным литературы, 11—29% [5].

Цель исследования — анализ клинической апробации алгоритма выбора оптимального способа антирефлюксной операции при ГПОД, сочетающейся с ГЭРБ.

Изучены результаты лечения 86 пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию в соответствии с модифицированной методикой операции Nissen—Rosetti (патент РФ от 27.09.14 № 2529415). Выполнена апробация алгоритма планирования лапароскопического лечения ГПОД, основанного на определении степени дистрофии диафрагмы и расширения пищеводного отверстия диафрагмы (патент РФ от 12.12.17 № 2638282), при котором по данным компьютерной томографии определяли среднее значение толщины диафрагмы на расстоянии 1 см от края пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), среднее значение толщины диафрагмы в области зад-них скатов куполов диафрагмы, периметр диафрагмы и периметр ПОД. По формулам определяли степень гипотрофии ножек и степень расширения пищеводного отверстия диафрагмы, необходимость применения имплантата, задней крурорафии, протяженность крурорафии.

Вмешательство данным способом осуществлялось следующим образом. По данным компьютерной томографии, выполненной на высоте вдоха, вычисляли относительное уменьшение толщины диафрагмы (R_H) по формуле: R_H=(Н₂–Н₁)/Н₂, где Н₁ — среднее арифметическое значение толщины диафрагмы, измеренной справа и слева на расстоянии 1 см от края ПОД (см), Н₂ — среднее арифметическое значение наибольшей толщины диафрагмы в области задних скатов правого и левого куполов диафрагмы (см).

По данным КТ, выполненной на высоте вдоха, вычисляли относительное расширение ПОД (R_P) по формуле: R_P=(Р₁–Р₂)/Р₁, где Р₁ — периметр диафрагмы (см), Р₂ — периметр ПОД (см).

Объем оперативных приемов в области ПОД и пищеводно-желудочного перехода определяли в соответствии с полученными значениями R_H и R_P (табл. 1).

Критериями включения в исследование были наличие аксиальной ГПОД, перенесенное оперативное лечение и согласие пациента.

Мужчин 46,51% (40 из 86), женщин 53,49% (46 из 86), средний возраст женщин 56,46±8,6 года, средний возраст мужчин 54,1±10,38 года. Средний индекс массы тела у мужчин составил 27,82±3,77 кг/м², у женщин — 28,62±4,66 кг/м². По габаритному уровню преобладали лица макросомного типа — 51,16% (44 из 86), мезосомный тип установлен у 27,91% (24 из 86), мезомакросомный тип — у 17,44% (15 из 86), значительно реже отмечался микромезосомный тип — 3,49% (3 из 86).

Проведен сравнительный анализ антирефлюксного эффекта лечения ГПОД, учитывались эндоскопическая картина РЭ (классификация Los Angeles 1994 г.), динамика субъективных признаков ГЭРБ — анкетирование по опроснику Gerd-Q и GSRS, качество жизни по опроснику SF-36, особенности течения послеоперационного периода и постфундопликационного синдрома, наличие рецидива рефлюкса и рецидива ГПОД.

Результат лечения считался хорошим при полном регрессе предоперационных жалоб, удовлетворительным — при наличии минимальных осложнений в виде рецидива рефлюкса, рецидива ГПОД, гиперфункции манжеты, синдрома телескопа, не требующих хирургической коррекции. Неудовлетворительным результат признавался в случае выраженных осложнений, значительно ухудшающих качество жизни, требующих повторного оперативного вмешательства.

Статистическая обработка данных проводилась пакетом программ Statistica (StatSoft Version 6.0), а также с помощью программ Microsoft Excel 2010. Математическая обработка результатов исследования включала расчет средней величины (χ), стандартного квадратического отклонения (δ) и проверку статистической гипотезы по t-критерию Стьюдента.

Клинические проявления ГПОД у пациентов были достаточно выраженными. Изжогу, кислую отрыжку отмечали 96,51% (83 из 86) пациентов, боли за грудиной — 56,98% (49 из 86), дисфагию — 51,16% (44 из 86).

Кардиальные ГПОД были установлены у 31,40% (27 из 86) пациентов, укорочение пищевода отмечено у 26,63% (8 из 27), укорочение пищевода I степени — у 22,22% (6 из 27), укорочение пищевода II степени — у 7,41% (2 из 27); кардиофундальные ГПОД установлены у 67,44% (58 из 86) пациентов, укорочение пищевода отмечено у 44,83% (26 из 58), укорочение пищевода I степени — у 29,31% (17 из 58), укорочение пищевода II степени — у 15,52% (9 из 58). У 1 (1,16%; 1 из 86) пациента была выявлена субтотальная желудочная грыжа. При оперативных вмешательствах в случаях клинического укорочения пищевода достаточным было выполнение высокой мобилизации пищевода для низведения в брюшную полость не менее 4 см.

В соответствии со «Способом хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (патент РФ от 12.12.17 № 2638282) при лапароскопической фундопликации у 51,16% (44 из 86) пациентов не были использованы аллопластические материалы. Имплантаты использовались в 48,87% случаев (42 из 86 пациентов) (табл. 2).

Общая характеристика лапароскопических фундопликаций, включая размер грыжевых ворот и использование имплантата, представлена в табл. 3.

Из данных табл. 3 следует, что при использовании способа хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имплантат не использовался у 51,16% (44 из 86) пациентов, из них при кардиальных ГПОД — у 34,09% (15 из 44), при кардиофундальных — у 65,91% (29 из 44). Использовался имплантат у 48,84% (42 из 86) пациентов, из них при кардиальных ГПОД у 28,57% (12 из 42), при кардиофундальных ГПОД у 69,05% (29 из 42) пациентов, имплантат был использован в 1 случае субтотальной желудочной грыжи.

95,34% (82 из 86) операций были выполнены без технических трудностей, структура интраоперационных осложнений была представлена эмфиземой средостения. Кровотечений, перфораций и повреждений внутренних органов не отмечено.

Осложнения не повлияли на длительность операции и течение послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде у 30,23% (26 из 86) пациентов выявлены осложнения лечения ГПОД, сочетающегося с ГЭРБ (табл. 4).

Всего в раннем послеоперационном периоде из 86 пациентов у 26 отмечено 38 осложнений I степени по классификации Clavien—Dindo. Все описанные осложнения купировались консервативно в течение 1—7 дней.

В позднем послеоперационном периоде при адаптации к фундопликационной манжете число осложнений снизилось до 1 у 10 пациентов табл. 5.

Все осложнения имели удовлетворительный характер и не требовали проведения повторных хирургических вмешательств. Среднесрочные результаты лечения представлены в табл. 6.

Отмеченные результаты лечения ГПОД и ГЭРБ подтверждены данными динамического мониторинга субъективных признаков ГЭРБ по опроснику Gerd-Q; установлено, что до операции средний балл составил 11,04±5,6, в сроки до 6 мес он снизился до 4,53±4,25, в сроки от 6 до 12 мес — до 3,36±2,94 балла.

Из данных, полученных при анализе опросника GSRS, следует, что у пациентов, перенесших лапароскопические фундопликации, в срок до 1 года происходит значимое снижение оценки по шкалам опросника: по шкале суммарного измерения с 2,93±0,65 до 1,41±0,64 балла, по шкале «абдоминальная боль» с 2,54±1,25 до 1,82±1,24 балла, по шкале «рефлюкс-синдром» с 4,53±0,64 до 0,8±0,63 балла, по шкале «диспептический синдром» — с 4,77±1,3 до 2,01±1,14 балла.

Данные о влиянии лечения ГПОД, осложненной ГЭРБ, на качество жизни, согласно опроснику SF-36, свидетельствуют об увеличении качества жизни по шкале физического функционирования (PF) с 81,31±11,1 до 86,31±14,02 баллов, по шкале ролевого функционирования (RР) с 58,64±36,98 до 63,64±39,9 балла, по шкале боли (P) с 57,38±30,4 до 62,38±33,32 балла, по шкале общего здоровья (GH) с 59,06±16,38 до 64,06±19,3 балла, по шкале жизнеспособности (VT) с 51,17±13,03 до 56,17±15,95 балла, по шкале социального функционирования (SF) с 61,14±21,25 до 66,14±24,17 балла, по шкале ролевого функционирования (RE) с 61,34±38,43 до 66,34±41,35 балла, по шкале психического здоровья (MH) с 58,84±13 до 63,84±15,92 балла.

С учетом предложенного алгоритма, основанного на рентгеновской компьютерной томографии размеров ПОД и толщины ножек диафрагмы в зоне операции, в 48,84% случаев (42 из 86) использовались аллопластические материалы для пластики ПОД. При этом в случае кардиальных грыж при среднем размере грыжевых ворот 4—6 см имплантат использовался в 12 случаях из 27 (44,4%). При кардиофундальных грыжах и средних размерах грыжевых ворот 6—8 см имплантат потребовался в 29 случаях из 58 (50%).

Оценивая ближайший послеоперационный период, можно отметить, что такие осложнения, как икота, синдром gas-bloat и дисфагия, отмечены в целом у 38 пациентов из 86, в том числе с использованием имплантатов в 31 случае, без использования таковых в 7 случаях. Все описанные осложнения раннего послеоперационного периода купированы консервативно в течение 1—7 дней.

Среди поздних осложнений, в срок от 1 года до 5 лет, выявлены следующие: синдром телескопа в 2 случаях, 3 случая рецидива рефлюкса без рецидива грыжи и 5 случаев гиперфункции манжеты. Эти осложнения носили удовлетворительный характер и повторных операций не требовали. Рецидива ГПОД не выявлено ни у одного пациента.

Анализ анкетирования пациентов по опроснику Gerd-Q (выраженность рефлюкса) показал статистически значимое снижение выраженности рефлюкс-синдрома. До операции средний балл составил 11,04±5,6, в сроки до 6 мес он снизился до 4,53±4,25, в сроки от 6 до 12 мес — до 3,36±2,94.

Согласно опроснику GSRS, произошло значимое снижение оценки по шкалам суммарного измерения с 2,93±0,65 до 1,41±0,64 балла, по шкале «абдоминальная боль» с 2,54±1,25 до 1,82±1,24 балла, по шкале «рефлюкс-синдром» с 4,53±0,64 до 0,8±0,63 балла, по шкале «диспептический синдром» с 4,77±1,3 до 2,01±1,14 балла.

Оценка качества жизни пациентами, согласно опроснику SF-36, увеличилась по всем шкалам в течение 1-го и 2-го года после операции в сравнении с предоперационными значениями.

При использовании разработок «Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (патент РФ от 12.12.17 № 2638282) и «Способ выполнения лапароскопической фундопликации в зависимости от конституционального типа пациента» (патент РФ от 27.09.14 № 2529415) результаты лечения пациентов с ГПОД, осложненными ГЭРБ, распределились следующим образом: хорошие — 94,19% (81 из 86), удовлетворительные — 5,81% (5 из 86) пациентов. Выявлено статистически значимое снижение рефлюкс-синдрома по опросникам Gerd-Q и GSRS и снижение диспептического синдрома, а также улучшение качества жизни, согласно опроснику SF-36. Разработанные способы могут быть рекомендованы к практическому использованию в хирургических стационарах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Буриков Максим Алексеевич — к.м.н., заведующий хирургическим отделением РКБ ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр ФМБА России

Сказкин Иван Владимирович — к.м.н., врач-хирург РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России

Шульгин Олег Владимирович — заведующий трансфузиологическим кабинетом, врач-хирург РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России

Кинякин Александр Игоревич — врач-хирург РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России

Сокиренко Ирина Александровна — аспирант кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0002-6791-550Х

Двуреченский Владимир Владимирович — студент кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ

Автор, ответственный за переписку: Сокиренко Ирина Александровна — 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29;
e-mail: sokirenkoirina@ya.ru
https://orcid.org/0000-0002-6791-550Х

Corresponding author: Sokirenko I.A. — Russia, 344022,
Rostov-on-Don, Lane. Nakhichevan 29;
e-mail: sokirenkoirina@ya.ru
https://orcid.org/0000-0002-6791-550Х