Введение

Острый аппендицит — самая частая причина развития осложненной абдоминальной инфекции в мире [1]. Рандомизированные клинические исследования и метаанализы показали высокую эффективность и безопасность применения лапароскопических технологий в лечении острого аппендицита [2]. Тем не менее несмотря на успехи малоинвазивной хирургии, в литературе серьезно обсуждается проблема сравнительно более высокой частоты формирования интраабдоминальных абсцессов после лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита [3, 4]. Причины, которые лежат в основе данного осложнения, до конца не изучены. В качестве объяснения высказывались предположения, что карбоксиперитонеум приводит к распространению бактерий по брюшной полости и при этом создаются благоприятные условия для роста анаэробной микрофлоры [5]. Однако среди главных причин формирования абсцессов брюшной полости в настоящее время рассматриваются технические особенности вмешательства, приводящие к неадекватной санации брюшной полости [6, 7]. Одним из важных моментов лапароскопического вмешательства, которому, по нашему мнению, не уделяется должного внимания, является создание корректного малоинвазивного доступа, обеспечивающего максимальную прецизионность и эффективность всех этапов операции.

Настоящее исследование предпринято с целью оценки влияния различных видов доступа при лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) по поводу распространенного аппендикулярного перитонита на результаты лечения.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 271 пациента с острым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом, которые находились на стационарном лечении на клинических базах кафедры общей хирургии педиатрического факультета (в настоящее время кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета) РНИМУ им. Н.И. Пирогова с 01.01.11 по 31.12.17. Критерием включения в данное исследование служило наличие у пациента распространенного (диффузного или разлитого) перитонита, согласно классификации В.С. Савельева [8], и выполненное по данному поводу лапароскопическое вмешательство. При наличии воспалительного экссудата в 3—5 областях перитонит расценивался как диффузный, при наличии экссудата в 6 областях и более — как разлитой. Из исследования было исключено 36 пациентов, которым выполнена конверсия лапароскопического доступа, и 4 больных, оперированных из срединного лапаротомного доступа, в связи с крайней тяжестью состояния при поступлении. Для объективизации тяжести перитонита использовали специфические балльные шкалы: Мангеймский индекс перитонита, шкалу тяжести сепсиса Всемирного общества по неотложной хирургии (WSES Sepsis Severity Score — WSES SSS) [9].

Пациенты были распределены на две группы в зависимости от вида лапароскопического доступа. В 1-ю (основную) группу вошло 152 (65,8%) пациента с распространенным аппендикулярным перитонитом, которым были выполнены ЛАЭ, санация и дренирование брюшной полости из доступа, отвечающего принципу «триангуляция». Во 2-ю (контрольную) группу включили 79 (34,2%) пациентов, операция у которых выполнена из доступа по принципу «секторизация», так называемого левостороннего доступа. После верификации диагноза распространенного перитонита, идентификации источника перитонита, ревизии брюшной полости и определения возможности выполнения ЛАЭ осуществляли установку одного или двух инструментальных троакаров, которые потом использовали для выполнения ЛАЭ и санации брюшной полости у пациентов как основной, так и контрольной групп. У всех пациентов устанавливался 10-миллиметровый троакар в надлобковой области по средней линии и в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга применялось 2 варианта расположения второго инструментального 5-миллиметрового порта: 1-й вариант (рис. 1) — в мезогастрии справа по средней ключичной линии — «классический» вариант расположения портов, описанный в 1983 г. K. Semm [10], при первой ЛАЭ (соответствует принципу триангуляции — I тип по SAGES), и 2-й вариант (рис. 2) — в левой подвздошной области (принцип секторизации — IV тип по SAGES) [11].

В обеих группах ЛАЭ выполняли по методике Gotz [12]. Лечебный этап лапароскопического вмешательства начинали с первичной (предварительной) санации брюшной полости, заключающейся в эвакуации гнойного перитонеального выпота и легко снимаемого фибрина во всех имеющихся областях, санации брюшной полости изотоническим раствором натрия хлорида. У большинства пациентов для обработки брыжейки червеобразного отростка применяли монополярную коагуляцию. Основание червеобразного отростка у 200 (86,6%) пациентов было обработано с использованием лигатурного способа. В 29 (12,6%) случаях наличия гангренозных изменений или перфорации в основании отростка выполняли перитонизацию культи червеобразного отростка интракорпоральным кисетным швом. В 2 (0,86%) случаях для обработки культи отростка использовали линейный степлер.

У всех пациентов интраоперационно исследовали микробиологический состав перитонеального экссудата. Удаленный червеобразный отросток извлекался через 10-миллиметровый троакар или в контейнере, но всегда исключали прямой контакт с тканями троакарной раны. После выполнения аппендэктомии осуществляли окончательную санацию брюшной полости с применением изотонического раствора натрия хлорида. Объем раствора для санации определялся индивидуально, на усмотрение оперирующей бригады. Наличие распространенного аппендикулярного перитонита в обязательном порядке требовало дренирования брюшной полости, однако выбор количества используемых дренажей (не более 3) оставался за оперирующим хирургом. Антибиотикопрофилактику осуществляли введением внутривенно цефалоспорина третьего поколения (цефтриаксона) за 30 мин до операции. Антибиотикотерапия продолжалась в послеоперационном периоде не менее 5 дней.

Послеоперационные осложнения подразделяли на интраабдоминальные, экстраабдоминальные и раневые [8, 13]. Для оценки тяжести послеоперационных осложнений применяли классификацию Clavien-Dindo [14].

Статистическую обработку выполняли с использованием коммерческого пакета программного обеспечения Statistica 13.3 для Windows (StatSoft Inc., США). Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных, нормально распределенных переменных в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализ нормальности проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для сравнения непрерывных переменных, имеющих нормальное распределение, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных, не имеющих нормальное распределение, — критерий U Манна-Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивали с использованием критерия χ² или точного двустороннего критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст всех пациентов, которым была выполнена ЛАЭ (n=231), составил 43,4±18,4 года (от 18 до 94 лет), преобладали лица мужского пола — 134 (58%). Группы были сопоставимы по возрасту и полу. С продолжительностью заболевания менее и более 24 ч были госпитализированы 52 (22,5%) и 179 (77,5%) пациентов соответственно. Источником распространенного перитонита в 81 (35,1%) случае явился острый флегмонозный аппендицит, у 150 (64,9%) пациентов — острый гангренозный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка на фоне гангрены имелась у 117 (50,6%) пациентов. Достоверных различий по распространенности перитонита и характеру перитонеального экссудата между группами не выявлено (табл. 1).

Мангеймский индекс перитонита в группе «триангуляция» был выше, чем в контрольной (22,69±5,44 против 19,82±4,84; р=0,0015). Достоверных различий по оценкам по шкале тяжести сепсиса (WSES SSS) в группах не отмечено. Характеристика пациентов отражена в табл. 1.

Продолжительность операции в основной группе была больше (88,22±37,58 мин), чем в контрольной (84,30±37,21), но различия статистически незначимы (р=0,397).

Статистически значимых различий по частоте конверсии в зависимости от используемого доступа нами не получено (12,5% для основной, против 21,6% в контрольной группе; р>0,05). Интраоперационных осложнений не отмечено.

Послеоперационные осложнения развились у 68 (29,4%) пациентов, из них у 7,4% — в послеоперационном периоде 2 осложнения. Интраабдоминальные послеоперационные осложнения были верифицированы у 52 (22,5%) пациентов. Раневые осложнения выявлены у 4 (1,7%) пациентов. Экстраабдоминальные осложнения диагностированы у 17 (7,4%) больных. Виды послеоперационных осложнений в группах представлены в табл. 2.

Примечание. * — у некоторых пациентов развилось более 1 осложнения. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; МВС — мочевыделительная система.

Частота развития послеоперационных осложнений в обеих группах анализируемых пациентов достоверно не различалась. У 22 (9,5%) пациентов развились послеоперационные воспалительные инфильтраты, количество которых в группах достоверно не различалось. Данное интраабдоминальное осложнение при остром аппендиците относят к специфическим осложнениям лапароскопических вмешательств [15]. Во всех случаях применялись нестероидные противовоспалительные средства и антибактериальные препараты, динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ). Повторного хирургического вмешательства этим пациентам не потребовалось.

Интраабдоминальные абсцессы выявлены в послеоперационном периоде у 15 (6,5%) пациентов. В 8 случаях размеры абсцесса по данным УЗИ или компьютерной томографии составили менее 3 см. Данным пациентам была проведена консервативная терапия и дополнительное хирургическое вмешательство потребовалось. У 7 пациентов размеры абсцесса превышали 3 см, из них у 2 выполнено дренирование абсцесса под контролем УЗИ и у 5 — в связи с отсутствием безопасной «трассы» для УЗ-дренирования выполнены релапароскопия, санация и дренирование интраабдоминального абсцесса. В послеоперационном периоде проводилась смена антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы.

Несмотря на то что между группами не было различий по общему числу послеоперационных осложнений, частота формирования интраабдоминальных абсцессов в группе «секторизации» была достоверно выше, чем в группе «триангуляции» (13,9 и 2,6% соответственно; р=0,0017).

Частота развития раневой инфекции и экстраабдоминальных осложнений в группах достоверно не различалась (см. табл. 2), как и число послеоперационных осложнений степени 1—3А по Clavien-Dindo. Различия оказались статистически значимыми только по частоте развития осложнений 3B степени в пользу основной группы (р=0,0187). Осложнений 4-й степени по Clavien-Dindo не отмечено. Подробная характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл. 3.

В послеоперационном периоде в основной и контрольной группах летальных исходов не было. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 7,74±3,8 дня и статистически значимо не различалась по группам (p=0,0585).

Обсуждение

В структуре неотложных хирургических вмешательств аппендэктомия остается самой часто выполняемой операцией [16]. При этом ЛАЭ в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» лечения острого аппендицита [17]. Применение лапароскопических технологий в конце XX века позволило пересмотреть устоявшиеся на протяжении нескольких десятков лет традиции в отношении доступа. В связи с этим общепризнанной альтернативой срединной лапаротомии при аппендикулярном перитоните принято считать лапароскопический доступ [7]. В отсутствие абсолютных противопоказаний лапароскопический доступ позволяет осуществить ревизию органов брюшной полости, оценить распространенность аппендикулярного перитонита, а также при наличии опыта выполнить ЛАЭ и закончить операцию санацией и дренированием брюшной полости [18]. Диагностические возможности лапароскопии находят свое отражения в работах О.И. Луцевича, С.Г. Шаповальянца, А.В. Сажина, B. Navez [15, 19—21]. Так, по данным О.Э. Луцевича и соавт. [15], в отсутствие клинических признаков перитонита во время операции у 31% пациентов был выявлен местный, а у 5% — распространенный перитонит.

В настоящее время стандартом является трехпортовая ЛАЭ, которая позволяет выполнить аппендэктомию и ревизию органов брюшной полости [22]. По данным Американского общества гастроинтестинальных хирургов, ЛАЭ может быть выполнена из 5 видов лапароскопического доступа [11]. В российской литературе находит отражение доступ с использованием троакаров в подвздошных областях — II по SAGES [23, 24] и левостороннее расположение инструментов, т.е. доступ «секторизация» — IV тип по SAGES [25]. В проведенном в 2019 г. Российским обществом хирургов интернет-анкетировании по теме ЛАЭ при остром аппендиците среди 690 ответивших принцип триангуляции во время выполнения ЛАЭ применяют 44% опрошенных, секторизации — 32%. Оставшиеся 24% используют «свои» различные варианты расстановки портов, не характеризуя их как «триангуляция» или «секторизация» [26]. Изучив доступную литературу, мы не нашли рекомендаций и четких критериев по выбору оптимального вида лапароскопического доступа при распространенном аппендикулярном перитоните. В большинстве случаев для выполнения ЛАЭ применяются доступы, которые соответствуют принципам «секторизация» [27], а окончательный выбор доступа остается за оперирующим хирургом. При этом в случаях с распространенным аппендикулярным перитонитом для выполнения адекватной санации брюшной полости рекомендовано использовать дополнительные 1—2 троакара [15, 19, 28].

По данным литературы, частота развития интраабдоминальных осложнений при применении лапароскопических технологий для лечения пациентов с осложненным аппендицитом может достигать 14,2% [4, 29], а послеоперационных интраабдоминальных абсцессов при аппендикулярном перитоните — от 7,2 до 19,4% [27, 30].

В нашем исследовании частота развития данного осложнения составила 6,5%. При этом, несмотря на то что доля пациентов с перфоративным аппендицитом и Мангеймский индекс перитонита были достоверно выше в группе «триангуляция», частота развития интраабдоминальных абсцессов была достоверно выше у пациентов, оперированных из доступа «секторизация».

По нашему мнению, это обусловлено в первую очередь невозможностью выполнения адекватной санации верхнего этажа брюшной полости, особенно при расположении воспалительного экссудата в правом поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве. Поэтому мы считаем, что ЛАЭ при перитоните следует выполнять из доступа «триангуляция», т.к. это позволяет выполнить адекватную санацию и дренирование брюшной полости. В тех случаях, когда при распространенном перитоните ЛАЭ выполняется из доступа «секторизация», риск развития в послеоперационном периоде интраабдоминального абсцесса увеличивается, поскольку произвести адекватную санацию без использования 1—2 дополнительных троакаров крайне затруднительно.

Заключение

Малоинвазивность доступа, низкая частота развития послеоперационных раневых осложнений, ранняя активизация и короткий период стационарного лечения способствует массовому и повсеместному внедрению лапароскопической аппендэктомии не только при неосложненных формах острого аппендицита, но и при аппендикулярном перитоните.

«Классический» вариант расположения портов, соответствующий принципу «триангуляция», является оптимальным при лапароскопической аппендэктомии по поводу распространенного аппендикулярного перитонита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Сажин, Г.Б. Ивахов, С.М. Титкова.

Сбор и обработка материала — И.В. Ермаков, С.М. Титкова.

Статистическая обработка — С.М. Титкова.

Написание текста — Г.Б. Ивахов, И.В. Ермаков, Т.В. Нечай, С.В. Мосин.

Редактирование — А.В. Сажин.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Sazhin, G.B. Ivakhov, S.M. Titkova.

Data collection and processing — I.V. Ermakov, S.M. Titkova.

Statistical processing of the data — S.M. Titkova.

Text writing — G.B. Ivakhov, I.V. Ermakov, T.V. Nechay, S.V. Mosin.

Editing — A.V. Sazhin.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.