Введение
Одним из самых грозных осложнений эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) является острый постманипуляционный панкреатит (ОПП). Его частота достигает 16,5% от всех исследований [1—3]. Острый панкреатит определяется как нозологическая форма, включающая возникновение сильных болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, повышение уровня амилазы в 3 раза в течение 24 ч после процедуры, повышение уровня лейкоцитов в крови [4]. Применение препарата-аналога естественного гормона соматостатина в качестве средства профилактики ОПП неэффективно и не снижает частоту возникновения острого панкреатита [5]. Тем не менее такой вид профилактического мероприятия активно используется в практической хирургии.
Одним из эффективных методов профилактики и лечения острого панкреатита является стентирование главного панкреатического протока (ГПП). Имеются доказательства снижения частоты возникновения осложнения при установке панкреатического стента 5fr у пациентов с высоким риском развития ОПП после транспапиллярных вмешательств [6]. Существуют сообщения об успешном применении стентирования ГПП в лечении уже возникшего острого панкреатита после транспапиллярного вмешательства [7].
Цель исследования — демонстрация эффективности стентирования ГПП в лечении больных с ОПП на примере конкретного клинического наблюдения.
Клинический случай. Пациентка С., 63 лет, обратилась в хирургический стационар ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Самары в экстренном порядке с жалобами на дискомфорт в правом подреберье, общую слабость, желтушность кожного покрова.
Из анамнеза выявлено, что больной себя считает в течение 3 сут, когда появилась желтушность кожного покрова на фоне нормального самочувствия. Болевой синдром не отмечала. За медицинской помощью не обращалась до нарастания явлений желтухи. Отсутствие улучшения стало причиной обращения за медицинской помощью. При первичном осмотре пациентки отмечалась выраженная иктеричность кожных покровов. При пальпации живот мягкий, абсолютно безболезненный, патологические образования не пальпировались. Лабораторно выявлено повышение уровня билирубина в крови: билирубин общий 200,6 мкмоль/л, билирубин прямой 130,2 мкмоль/л. Уровень α-амилазы крови составил 52 ед/л. Выполнено УЗИ брюшной полости, по результатам которого отмечалась выраженная билиарная гипертензия без выявления четкой причины. С целью уточнения диагноза при поступлении выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с болюсным введением контрастного вещества. В результате исследования выявлено резкое расширение долевых протоков печени до 1,4 см. Общий печеночный проток имел диаметр 2 см. Билиарная гипертензия наблюдалась до границы ретродуоденальной и интрапанкреатической части общего желчного протока (ОЖП). Далее наблюдалось резкое сужение последнего (рис. 1). Нижележащие отделы ОЖП были не расширены. Патологических образований в головке поджелудочной железы не выявлено. Отмечалась умеренная лимфаденопатия в области ворот печени. После всестороннего обследования пациента выставлен предварительный диагноз «образование дистального отдела ОЖП (холангиокарцинома?). Образование головки поджелудочной железы? Механическая желтуха. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени, риск 3. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, II функционального класса по классификации NYHA. Нарушение жирового обмена 2-й степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей».
Рис. 1. Компьютерная томограмма: билиарная гипертензия (стрелка).
С учетом наличия данных, подтверждающих механический характер желтухи, наиболее вероятной опухолевой этиологии, и отсутствия данных, подтверждающих конкретное заболевание по результатам лучевых исследований, решено провести уточняющую диагностику в объеме эндосонографии. С целью купирования механической желтухи решено выполнить транспапиллярное стентирование ОЖП. В связи с этим в условиях эндоскопической операционной под внутривенной анестезией выполнена эндосонография. В результате исследования выявлена выраженная билиарная гипертензия. ОЖП расширен до 2 см в проксимальных отделах. На уровне ретродуоденальной части ОЖП наблюдается утолщение стенок до 0,7—0,8 см при условии отсутствия четкого разделения слоев желчного протока. ОЖП на указанном уровне полностью облитерирован гипоэхогенной тканью. Сужение просвета ОЖП выявлено на протяжении 1 см. Далее наблюдается нормальный просвет желчного протока (рис. 2). Указанные сонографические признаки характерны для холангиокарциномы. С учетом клинической картины безболевой желтухи механического характера принято решение выполнить ЭРХПГ, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), стентирование ОЖП. Имеющиеся признаки внутрипросветного роста опухоли ОЖП создавали необходимость выполнения его биопсии. Сразу же после эндосонографии, не выводя пациентку из наркоза, выполнили дуоденоскопию. Канюляцию устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК) осуществляли при помощи трехпросветного папиллотома, поиск устья ОЖП — струной-проводником 0,035 с мягким атравматичным кончиком 5 см. Канюляция ОЖП произведена с первой попытки. Струна-проводник проведена до области бифуркации ОЖП. После этого по струне-проводнику введен папиллотом и осуществлено контрастирование. В результате холангиографии выявлено резкое расширение долевых протоков печени до 1,3—1,5 см, ОЖП расширен до 2 см. Наблюдалось конусовидное сужение ОЖП до полной облитерации на уровне ретродуоденальной части в области перехода в интрапанкреатическую часть ОЖП (рис. 3). Произвольного оттока контрастного вещества в просвет ДПК не выявлено. Выполнена ЭПСТ по продольной складке 7 мм при помощи натяжного сфинктеротома в режиме смешанной коагуляции. С целью получения биопсии тканей ОЖП в его просвет проведены щипцы для биопсии диаметром 1,8 мм. Произведена щипцовая биопсия из области сужения. Для налаживания оттока желчи в просвет ДПК выполнено стентирование области стриктуры пластиковым стентом 10fr — 7 см между фиксирующими крыльями. Наблюдалось активное поступление темной желчи в просвет кишки. Контрастное вещество эвакуировано в течение одной минуты. Признаков кровотечения не выявлено. Оперативное вмешательство завершено.
Рис. 2. Ультразвуковая эндосканограмма: холангиокарцинома общего желчного протока.
Рис. 3. Ретроградная холангиограмма: щипцовая биопсия общего желчного протока.
Через 5—6 ч после оперативного лечения на фоне консервативной терапии, включающей введение препарата-аналога естественного гормона соматостатина, антибактериальную терапию и спазмолитические средства, больная отметила появление выраженного болевого синдрома в верхних отделах живота. Пальпаторно отмечалось мышечное напряжение в верхних отделах живота. При введении анальгетиков больная отметила незначительное улучшение. На следующий день состояние больной ухудшилось, болевой синдром усилился. При осмотре положение вынужденное, на боку. Артериальное давление 150 и 90 мм рт.ст. Пульс 89 уд/мин. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Пальпаторно отмечались резкая болезненность в верхних отделах живота, а также его вздутие. Лабораторные анализы выявили повышение активности α-амилазы в крови до 1540 ед/л. В общем анализе крови отмечалось увеличение содержания лейкоцитов до 12·109/л. При УЗИ брюшной полости выявлены увеличение размеров поджелудочной железы, умеренная панкреатическая гипертензия (на уровне головки поджелудочной железы диаметром до 5 мм, на уровне тела — до 4 мм). В сальниковой сумке выявлено небольшое количество жидкости. Указанные клинические данные были расценены как ОПП тяжелой степени. Выставлены показания к повторной дуоденоскопии с целью стентирования ГПП.
Через 20 ч с момента проведения первичного вмешательства выполнена повторная дуоденоскопия. При осмотре области большого сосочка ДПК выявлен отек тканей в области папиллотомного разреза. Выполнена канюляция ГПП при помощи катетера и струны-проводника с мягким атравматичным кончиком 5 см. Поиск устья ГПП осуществляли по характерному направлению протока поджелудочной железы на 13 ч условного циферблата. Стоит отметить, что установленный ранее билиарный стент не создавал препятствий канюляции ГПП. Провести струну-проводник в протоковую систему поджелудочной железы удалось со второй попытки. Правильность канюляции ГПП контролировали на рентгеноскопии по характерному расположению проводника параллельно дуоденоскопу. Контрастирование протока не производили, так как хорошо известно, что введение контрастного вещества является фактором, провоцирующим острый панкреатит. Далее по струне-проводнику выполнено продвижение панкреатического стента 5fr — 5 см с фиксирующим крылом с панкреатической стороны и загибом «пигтейл» с дуоденальной стороны (рис. 4). Сразу после установки стента отмечалось поступление светлого панкреатического сока в просвет ДПК, что косвенно свидетельствовало о панкреатической гипертензии. Указанной длины стента хватило для установки до перешейка поджелудочной железы.
Рис. 4. Эндофото: установка панкреатического стента.
После этого пациентка помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии с целью динамического наблюдения и проведения интенсивной терапии. Стоит отметить, что уже через час с момента стентирования вирсунгова протока больная отметила выраженное облегчение в виде уменьшения интенсивности болей. Через сутки после стентирования ГПП отмечено полное купирование болевого синдрома. Контрольный биохимический анализ крови выявил более чем двукратное снижение уровня α-амилазы в крови до 340 ед/л. Уровень билирубина в крови снизился до 84 мкмоль/л. На 2-е сутки после стентирования панкреатического протока выполнено УЗИ, которое не выявило воспалительных изменений в поджелудочной железе, выпот в сальниковой сумке не определялся. На 5-е сутки пациентка выписана. Через 7 сут панкреатический стент удален во время амбулаторной гастроскопии. Стент удален при помощи зажима «крысиный зуб» и тракции в просвет ДПК. По результатам гистологического заключения выявлена умеренно дифференцированная аденокарцинома G1. Позже больная была прооперирована радикально в условиях онкологического отделения. Диагноз подтвержден морфологически.
Результаты и обсуждение
Известно, что стентирование панкреатического протока является эффективным средством профилактики острого панкреатита после транспапиллярных вмешательств [6]. Однако выполнение такого профилактического мероприятия необходимо пациентам с высоким риском развития осложнения. Хорошо известно, что к факторам риска относятся женский пол, отсутствие билиарной гипертензии, многократная канюляция ГПП во время поиска устья ОЖП, проведенная неканюляционная папиллосфинктеротомия (ПСТ), молодой возраст пациента, острый панкреатит в анамнезе. Определяющую роль развития панкреатита после ЭРХПГ определяет именно совокупность различных факторов риска развития осложнения [6]. В случае с нашей пациенткой выявлен только один фактор риска развития ОПП— женский пол. Следовательно, риск развития острого панкреатита расценивался как низкий. В связи с этим стентирование ГПП не производилось с профилактической целью. С учетом данных, указывающих на благоприятное влияние стентирования ГПП в профилактике острого панкреатита после ЭРХПГ, предпринимаются попытки выполнения данной манипуляции в качестве лечения существующего осложнения. Стентирование ГПП — наиболее эффективное средство лечения при ОПП. В основе этого осложнения лежит отек устья панкреатического протока, вызываемый электрокоагуляционной травмой тканей большого сосочка ДПК, либо в результате механической травмы непосредственно устья ГПП. В результате отека устья протока поджелудочной железы возникает нарушение оттока панкреатического сока в просвет ДПК. Это влечет панкреатическую гипертензию, которая запускает процессы воспаления в поджелудочной железе. Антисекреторная терапия не приносит положительного эффекта, так как не влияет на патогенетическую причину. При стентирования ГПП мы наблюдали обильный отток панкреатического сока, что подтверждало наличие панкреатической гипертензии. Восстановление оттока панкреатического сока позволило добиться купирования панкреатической гипертензии, о чем косвенно можно судить по уменьшению интенсивности болевого синдрома уже в первые часы с момента операции. Выбранная тактика оказалась верной. Это подтверждено полным купированием явлений постманипуляционного панкреатита в ближайшее 2 сут с момента эндопротезирования ГПП.
Заключение
В нашем клиническом случае выполненное стентирование главного панкреатического протока способствовало оттоку панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, что позволило в кратчайшее сроки купировать клиническую и лабораторную картину острого постманипуляционного панкреатита.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.