Введение
Лимфаденопатия средостения представляет собой рентгенологический синдром, который проявляется увеличением лимфатических узлов (ЛУ) средостения. Среди причин, приводящих к развитию патологического состояния чаще всего, выделяют саркоидоз, туберкулез и метастазы злокачественных опухолей. При этом рентгенологические признаки не являются абсолютно специфичными для этих заболеваний, что не позволяет исключить социально-значимые заболевания [1]. В связи с этим ключевую роль играет верификация, т.е. получение субстрата для морфологического и лабораторного исследований.
Одним из способов получения этого материала является тонкоигольная аспирационная трансбронхиальная биопсия под контролем эндосонографии (EBUS-TBNA) [2].
Несмотря на относительно небольшую историю применения этой методики, уже появилось значительное количество публикаций, раскрывающих возможности и результаты использования EBUS-TBNA как среди зарубежных источников, так и в отечественной литературе.
В то же время вопросы технологических особенностей выполнения методики остаются открытыми, особенно это касается верификации лимфаденопатии средостения.
Цель исследования — определить технологические параметры, влияющие на информативность EBUS-TBNA при верификации лимфаденопатии средостения.
Материал и методы
Дизайн исследования. Проспективное нерандомизированное исследование. Сроки исследования: февраль 2012 г. — февраль 2020 г. Дизайн и протокол исследования были обсуждены и одобрены на заседании локального этического комитета. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Схема исследования.
МБТ — микобактерии туберкулеза; ПЦР-РВ — полимеразная цепная реакция в реальном времени.
Материал. За период с января 2012 г. по февраль 2020 г. в клинику обратились 372 пациента с рентгенологическим синдромом лимфаденопатия средостения. Всем пациентам было выполнено обследование: спиральная компьютерная томография органов грудной полости, стандартное лабораторное обследование, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) и микроскопии для выявления кислотоустойчивых палочек.
Критерии включения: короткий диаметр как минимум одного из ЛУ групп 4R, 7 и 4L 1,0 см или более; возраст 18 лет и старше; согласие на включение в исследование.
Критерии исключения: наличие в анамнезе верифицированного социально-значимого заболевания; положительный результат анализа мокроты на микроскопию M. tuberculosis или ПЦР-РВ.
Критериям включения соответствовали 265 пациентов. По критериям исключения были исключены 30 пациентов. Таким образом, в исследование были включены 235 пациентов. Средний возраст составил 48±16 лет (от 18 до 87 лет). Из них 118 мужчин и 117 женщин.
Методы. Всем пациентам исследование выполняли через ларингеальную маску в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких. Использовали ультразвуковой бронхоскоп EB-1970UK (Pentax corp) и ультразвуковой сканер EUB 5000 Plus G OB/GYN — Vascular Ultrasound (HITACHI corp). Методика описана нами ранее [3].
Все пункции выполняли при помощи трансбронхиальной ультразвуковой аспирационной иглы размером 22G. Распределение по числу вколов из каждого субстрата биопсии представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение случаев по числу вколов в каждый субстрат биопсии
| Число вколов-выколов из каждого субстрата биопсии | Абс. число | % |
| 1 | 16 | 7 |
| 2 | 108 | 46 |
| 3 | 77 | 33 |
| 4 | 30 | 13 |
| 5 | 4 | 1 |
Распределение случаев по числу биопсируемых групп ЛУ средостения получилось следующим: биопсия одной группы — 52 (22%), биопсия 2 групп — 142 (60%), биопсия 3 групп — 35 (15%), биопсия 4 групп и более — 6 (3%)
Среди всех пациентов у 36 (15%) кроме биопсии средостенной группы ЛУ выполнена аспирация из бронхопульмональных лимфатических узлов. Активная аспирация была использована в 205 (87%) случаях.
Хирургом И.В. было выполнено 131 (56%) исследование, 102 (43%) — хирургом И.А., остальные 2 — другими врачами.
Обработку аспирационного материала осуществляли по следующей методике: весь аспирационный материал отправляли на создание цитоблока. Отдельным проколом набирали материал для исследования методом ПЦР-РВ.
Все сведения и результаты исследований по пациентам заносили в разработанную базу данных. Диагноз устанавливали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями. В отсутствие возможности установить диагноз по результатам исследования аспирационного материала пациентам выполняли видеоторакоскопическую биопсию ЛУ средостения и легочной ткани.
Все пациенты повторно обследованы через 2 мес после выполнения исследования. Результаты исследования оценивали по значению чувствительности.
Статистические методы. Во всех случаях выбор статистического метода определялся характером распределения и видом переменных. Для определения ведущего фактора, определяющего информативность исследования, использовали метод построения деревьев классификаций (метод CHAID). С этой целью некоторым параметрам были присвоены следующие ранги: 1) выполнение биопсии: из одной группы — 1-й ранг, из 2 групп — 2-й ранг, из 3 групп и более — 3-й ранг; 2) количество вколов: ≤2 — 1-й ранг, >2 — 2-й ранг; 3) хирург И.В. — 1-й ранг, хирург И.А. — 2-й ранг, остальные хирурги — 3-й ранг. Для остальных (пункция бронхопульмональных ЛУ, использование активной аспирации) переменных использовали бинарную систему, где 0 — отсутствие признака и 1 — его присутствие. Кроме того, в анализ была заложена длительность выполнения исследования. Все вычисления проводили при помощи программного комплекса IBM SPSS Statistics ver.23.
Результаты
Общая чувствительность составила 80%. У 188 пациентов диагноз был установлен на основании данных исследования аспирационного материала; 47 пациентам потребовалось выполнить верифицирующие диагностические операции. Осложнений не было. Структура нозологических форм, выявленных у обследованных пациентов, представлена в табл. 2. Согласно приведенным данным несколько выше чувствительность при верификации метастатического поражения ЛУ средостения раком легкого и составила 86%, однако статистически значимых различий не получено. Результат анализа по методу построения деревьев классификаций представлен на рис. 2.
Таблица 2. Структура диагнозов у обследованных пациентов
| Нозологическая группировка причин | Абс. число (%) | Отношение числа информативных/неинформативных случаев | Чувствительность, % |
| Саркоидоз | 133 (57) | 105/28 | 79 |
| Метастазы рака легкого | 44 (19) | 38/6 | 86 |
| Неспецифическое воспаление | 34 (14) | 27/7 | 79 |
| Туберкулез | 15 (6) | 12/3 | 80 |
| Метастазы опухолей другой локализации | 9 (4) | 6/3 | 67 |
| Всего | 235 (100) | 188/47 | 80 |
Рис. 2. Результат анализа по методу построения деревьев классификаций: оценка 0,200; стандартная ошибка 0,026.
Таким образом, число биопсируемых групп средостения более 1 оказалось важным фактором, влияющим на чувствительность методики. По длительности процедуры различий между информативными и неинформативными исследованиями не было: неинформативные исследования — 32,8 мин, информативные исследования — 32,4 мин (p>0,05; t-критерий).
Сводные данные по влиянию анализируемых факторов представлены в табл. 3. Таким образом, использование активной аспирации также является достоверным фактором, повышающим информативность исследования.
Таблица 3. Зависимость информативности от анализируемых факторов
| Фактор | Отношение числа неинформативных/информативных исследований | p (критерий χ2) | |
| Хирург: | |||
| И.В. | 25 | 106 | И.В. против И.А. p>0,05 |
| И.А. | 22 | 80 | |
| другие | 0 | 2 | |
| Число групп ЛУ средостения: | |||
| 1 | 17 | 35 | 1 против 2 p<0,05; 1 против 3 p<0,05 |
| 2 | 24 | 118 | 2 против 3 p>0,05 |
| 3 | 6 | 35 | |
| Активная аспирация 20 мл: | |||
| не использовалась | 14 | 16 | p<0,05 |
| использовалась | 33 | 172 | |
| Число вколов: | |||
| ≤2 | 20 | 99 | p>0,05 |
| >2 | 27 | 89 | |
| Выполнена биопсия из бронхопульмональных ЛУ | |||
| не выполнялась | 41 | 158 | p>0,05 |
| выполнялась | 6 | 30 | |
Обсуждение
Выполнение трансбронхиальной аспирационной биопсии является безопасным и достаточно информативным не только в диагностике туберкулеза, но и других заболеваний [4, 5].
Чувствительность в нашем исследовании несколько ниже, чем по данным метаанализа [6]. Это мы объясняем тем, что в нашей группе пациентов значительно преобладали случаи саркоидоза (57%). У большинства же зарубежных авторов, приводящих результаты своих исследований, популяция пациентов в большей степени представлена больными раком легкого [7, 8].
В нашем исследовании мы не получили достоверных различий по чувствительности при различных нозологиях, однако у пациентов с метастатическим поражением раком легкого этот показатель несколько выше, чем при саркоидозе — 86 и 79% соответственно. Сравнивая же диагностические показатели с работами, в которых в основном анализируются случаи саркоидоза, мы пришли к выводу, что наш показатель сопоставим или выше [9—11].
В доступной литературе мы нашли только 2 работы, посвященные EBUS, в которых использовался метод построения деревьев классификаций [12, 13]. Однако в них не приводится анализ технологических особенностей выполнения методики. При помощи метода построения деревьев классификаций мы смогли выявить различия в чувствительности при биопсии более 2 групп ЛУ средостения. Рекомендации, опубликованные в 2014 г, не отвечают на вопрос какое количество групп необходимо подвергать биопсии в случаях верификации [14].
Использованию активной аспирации при заборе диагностического материала было посвящено несколько исследований [15, 16]. Авторы пришли к таким же результатам в случаях обработки материала путем создания цитоблока.
Заключение
Чувствительность трансбронхиальной аспирационной биопсии под контролем эндосонографии в случаях верификации лимфаденопатии средостения составила 80%. Факторами, способствующими ее повышению, являются биопсия 2 групп лимфоузлов средостения и более и использование активной аспирации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.В. Васильев, И.А. Зайцев, П.К. Яблонский
Сбор и обработка материала — И.В. Васильев, И.А. Зайцев, П.К. Яблонский
Статистическая обработка — И.В. Васильев, И.А. Зайцев, П.К. Яблонский
Написание текста — И.В. Васильев, И.А. Зайцев, П.К. Яблонский
Редактирование — И.В. Васильев, И.А. Зайцев, П.К. Яблонский
Participation of authors:
Concept and design of the study — I.V. Vasiliev, I.A. Zaitcev, P.K. Yablonskii
Data collection and processing — I.V. Vasiliev, I.A. Zaitcev, P.K. Yablonskii
Statistical processing of the data — I.V. Vasiliev, I.A. Zaitcev, P.K. Yablonskii
Text writing — I.V. Vasiliev, I.A. Zaitcev, P.K. Yablonskii
Editing — I.V. Vasiliev, I.A. Zaitcev, P.K. Yablonskii
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interests.