Введение
Выраженный болевой синдром является серьезной проблемой у пациентов с нерезектабельными опухолями брюшной полости или хроническим панкреатитом. Это влияет на качество жизни, питание и продолжительность жизни пациентов [1—6]. Купирование болевого синдрома — одна из задач при лечении пациентов этой категории [7—10]. Имеющиеся в арсенале специалистов препараты опиодного ряда дают много побочных эффектов и не всегда обеспечивают полноценное купирование болевого синдрома [11—13]; широко внедряемые в настоящее время методы нейролизиса и абляции под контролем ультразвука, стереотаксической лучевой терапии применяются в России ограниченно — из-за необходимости использования аппаратуры и отсутствия навыков выполнения этих процедур специалистами [14—17]. Кроме того, препараты опиоидного ряда дают выраженный седативный эффект, что не позволяет вести пациентам более активный образ жизни. В частности, применение наркотических лекарственных препаратов вызывает седативный эффект в повседневной жизни. Одним из методов эффективного купирования болевого синдрома остается спланхниксимпатэктомия, о которой впервые с выполнением торакотомии было сообщено в 1974 г. E. Sadar и A. Cooperman [цит. по 18]. В 1993 г. J. Worsey и соавт. [19] опубликовали результаты применения односторонней торакоскопической спланхниксимпатэктомии для купирования болевого синдрома. Имеется большое количество публикаций по применению этого вмешательства у пациентов с хроническим панкреатитом. Возможно как одностороннее, так и двухстороннее выполнение этой операции [18, 20—24].
Цель исследования — оценка периоперационного периода у пациентов с нерезектабельными опухолями верхнего этажа брюшной полости и хроническим панкреатитом.
Материал и методы
В период с 2006 по 2019 г. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» проходили лечение 32 пациента с нерезектабельными опухолями органов брюшной полости и хроническим панкреатитом с выраженным болевым синдромом. Среди пациентов 24 мужчины, 8 женщин в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст — 53,62 года). Распределение пациентов в зависимости от нозологии представлено в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов в зависимости от стадии заболевания и локализации опухоли
| Нозология | Абс. число | % |
| Рак головки поджелудочной железы | ||
| T4N0M0 | 15 | 46,87 |
| T4N1M0 | 7 | 21,87 |
| Т4N3M0 | 2 | 6,25 |
| T4N0M1 | 4 | 12,5 |
| Рак терминального отдела общего желчного протока T4N0M0 | 1 | 3,12 |
| Аденокарцинома слепой кишки T4N0M1 | 1 | 3,12 |
| Хронический панкреатит | 2 | 6,25 |
У 28 (87,5%) пациентов была нерезектабельная форма рака поджелудочной железы за счет местнораспространенного процесса. Ранее 10 пациентам выполнено оперативное лечение по поводу основного заболевания. Характеристика пациентов в зависимости от выполненного ранее оперативного вмешательства отражена в табл. 2.
Таблица 2. Распределение обследованных пациентов в зависимости от ранее выполненных вмешательств
| Выполненное ранее вмешательство | Абс. число | % |
| Панкреатодуоденальная резекция | 4 | 12,5 |
| Панкреатодуоденальная резекция, холецистэктомия | 1 | 3,12 |
| Холедоходуоденостомия | 1 | 3,12 |
| Холецистэктомия, холедоходуоденостомия | 1 | 3,12 |
| Резекция хвоста поджелудочной железы | 1 | 3,12 |
| Правосторонняя гемиколэктомия | 1 | 3,12 |
| Эксплоративная лапаротомия | 1 | 3,12 |
Во всех случаях пациентам выполнена билатеральная торакоскопическая спланхниксимпатэктомия. Все вмешательства выполняли под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов. На этапе операции легкое на стороне вмешательства не участвовало в дыхании.
Вмешательство выполняли в трех вариантах. Распределение пациентов в зависимости от количества портов представлено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение обследованных пациентов в зависимости от количества портов для вмешательства
| Доступ для выполнения спланхниксимпатэктомии | Абс. число | % |
| Однопортовый | 26 | 81,25 |
| Двухпортовый | 2 | 6,25 |
| Трехпортовый | 4 | 12,5 |
Вне зависимости от способа операции первый троакар устанавливали после разреза кожи и подкожной клетчатки в третьем межреберье, по передней подмышечной линии длиной 1,5 см, в положении пациента на спине. Через разрез проводили троакар и оптику или устройство для выделения пищевода производства компании Karl Storz и выполняли ревизию плевральной полости. При выполнении вмешательства через 2 или 3 порта под контролем глаза через дополнительные разрезы устанавливали дополнительные порты в третьем и пятом межреберье, по задней аксиллярной линии. Путем тракции легкого на телах грудных позвонков определяли ганглии симпатического ствола (см. рисунок а на цв. вклейке). С помощью электрода выполняли коагуляцию ганглиев (см. рисунок б на цв. вклейке) либо после рассечения париетальной плевры удаляли часть нерва вместе с ганглиями (см. рисунки в, г на цв. вклейке).
Рис. Этапы билатеральной торакоскопической спланхниксимпатэктомии. Интраоперационные фото.
а — симпатический ствол; б — коагуляция ганглиев симпатического ствола при помощи шарикового электрода; в — рассечена париетальная плевра, симпатический ствол выделен; г — симпатический ствол удален.
После окончания этапа деструкции ганглиев у 27 (84,4%) пациентов дренирование плевральной полости не проводилось. Интраоперационно в плевральную полость через один из торакопортов устанавливали дренажную трубку, которую подключали к вакуум-аспиратору. По мере расправления легкого под визуальным контролем при его вентиляции трубку подтягивали и удаляли с ушиванием кожного разреза. Через 1—2 ч после вмешательства выполняли рентгенографию органов грудной клетки. Дренаж в плевральную полость по окончании основного этапа вмешательства был установлен у 4 пациентов. В этом случае дренаж удалили на следующие сутки после выполнения рентгенографии органов грудной клетки при расправлении легкого и в отсутствие сброса воздуха по дренажу.
Оценке подвергали длительность операции, интраоперационные осложнения, интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде с применением визуально-аналоговой шкалы, послеоперационные осложнения.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2007. Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро—Уилка. Статистическую обработку результатов исследования выполняли с применением методов анализа непараметрических данных, различия при межгрупповых сравнениях оценивали на основании критериев Манна—Уитни, принимаемый уровень достоверности не менее 95%.
Результаты
В большинстве случаев вмешательство выполнялось с двух сторон последовательно. В трех случаях оперативное вмешательство последовательно выполнено с обеих сторон (через 1 мес после первой операции).
Длительность оперативного вмешательства составила от 20 до 85 (58,7±10,2) мин. Интраоперационных осложнений не было. Разницы между временем вмешательства в зависимости от количества портов не отмечено.
В послеоперационном периоде дренирование плевральной полости выполнено одному пациенту из-за пневмоторакса, диагностированного при рентгенографии органов грудной клетки через 2 ч после операции. В одном случае диагностирована подкожная эмфизема без пневмоторакса на одной стороне операции. При дренировании плевральной полости в одном наблюдении была длительная экссудация из плевральной полости.
В послеоперационном периоде обезболивание осуществляли инъекциями нестероидных противовоспалительных препаратов. Во всех случаях билатерального вмешательства операция была успешна на 100%. В случае билатеральной спланхниксимпатэктомии при сравнительной оценке выраженности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы в дооперационном и послеоперационном периодах отмечено статистически значимое снижение интенсивности болевого синдрома — с 8,9±1,1 до операции до 3,0±1,2 после операции (p=0,003). Провести достоверное сравнение между группами пациентов при использовании двух или трехпортового доступа не представляется возможным из-за небольшого числа пациентов в группах. При одностороннем вмешательстве через 2—3 мес пациентам было выполнено вмешательство с противоположной стороны.
Все пациенты были выписаны из стационара на 3—4-е сутки после операции. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Необходимости в повторных вмешательствах при билатеральном вмешательстве не было.
Обсуждение
Число пациентов со злокачественными опухолями поджелудочной железы не имеет тенденции к уменьшению [1—3, 10]. Из-за особенностей течения заболевания, позднего обращения в стационары за помощью частота нерезектабельности опухолей остается достаточно высокой. И если при раннем выявлении опухоли возможно радикальное вмешательство, то при нерезектабельности на первое место выходит задача купирования болевого синдрома [5, 6, 8, 9, 11].
Предложенные современные методы облегчения боли могут быть применены только в крупных стационарах и научно-исследовательских институтах — из-за дороговизны этих методов и отсутствия специалистов в регионах [13, 14, 16, 17].
Применение торакоскопической спланхниксимпатэктомии у пациентов с выраженным болевым синдромом не является широко распространенным вмешательством в России [13, 23]. Несмотря на доказанную высокую эффективность билатеральных вмешательств, предлагается выполнять вмешательства в два этапа.
Изначально предложенное у пациентов с хроническим панкреатитом и болевым синдромом вмешательство все чаще используется у пациентов с опухолями органов верхнего этажа брюшной полости [22, 24—26].
Опробованный в 1994 г. C. Lin и соавт. [25] и A. Cuschieri и соавт. [26] билатеральный вариант вмешательства показал свою высокую эффективность для редукции болевого синдрома.
Следует отметить высокую эффективность этих операций для редукции болевого синдрома при патологии органов брюшной полости, но данные операции совершенно неэффективны при раке пищевода или раке поджелудочной железы с инвазией в тела позвонков [24, 27].
Вопрос укладки пациентов для вмешательства также остается предметом дискуссий. В представленных публикациях [22, 27] имеются указания на высокую эффективность «задней» торакоскопии, при которой обеспечивается лучшая визуализация ганглиев симпатического ствола и n. splanchnicus, грудной стенки. Кроме того, в положении пациента на животе не требуется однолегочная искусственная вентиляция легких, но в своей практике мы не применяли укладку пациента на живот и однолегочную искусственную вентиляцию легких.
Полученные нами результаты подтверждают данные, полученные другими авторами, в отношении безопасности и высокой эффективности [13, 20, 23] этих операций с низкой частотой послеоперационных осложнений. В частности, в опубликованном в 2016 г. обзоре [27] описана следующая частота послеоперационных осложнений: торакалгия — 4,16—16,70%, пневмоторакс — 2,24—7,14%, пневмония — 10,00%, транзиторная гипотензия — 21,42—30,00%, длительная экссудация жидкости из плевральной полости при наличии дренажа — 7,14—9,20%. Столь высокий процент осложнений связан небольшим числом наблюдений на этапах внедрения операции. По нашим данным, частота развития пневмоторакса составила 3,84%, что соответствует приведенным данным, а длительная экссудация жидкости из плевральной полости при наличии дренажа отмечена в 3,84% случаев. Послеоперационная торакалгия в наших случаях не наблюдалась.
Заключение
Наш опыт показывает высокую эффективность, низкую частоту развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении билатеральной торакоскопической спланхниксимпатэктомии для купирования болевого синдрома у пациентов со злокачественными новообразованиями верхнего этажа органов брюшной полости и хроническим панкреатитом. Билатеральное вмешательство может быть выполнено через один порт одномоментно без технических сложностей. Статистически значимой разницы в продолжительности операции в зависимости от числа портов не отмечается. Билатеральная спланхниксимпатэктомия может быть рекомендована как метод выбора при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями верхнего этажа органов брюшной полости и хроническим панкреатитом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Сбор и обработка материала — К.И. Щербина
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин
Написание текста — К.И. Щербина
Редактирование — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Participation of authors:
Concept and design of the study — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Data collection and processing — K.I. Scherbina
Statistical processing of the data — E.A. Drobyazgin
Text writing — K.I. Scherbina
Editing — E.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.