Введение
Подслизистые опухоли пищевода относятся к редко встречающимся опухолям с частотой обнаружения менее 1% от всех пищеводных опухолей [1—3]. Чаще всего они протекают бессимптомно при небольших размерах и могут быть случайно обнаружены при эндоскопических исследованиях [4]. Несмотря на преимущественно доброкачественную природу этих новообразований описаны случаи диагностики и лечения злокачественных подслизистых опухолей [1, 5—7]. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) является ведущим методом диагностики подслизистых новообразований, позволяет определить локализацию новообразования, предположить его тип, определить тактику лечения и выбрать оптимальный оперативный доступ [8].
Несмотря на это, вопросы, касающиеся диагностики, длительности наблюдения и показаний к их удалению с использованием различных методик, остаются дискутабельными [1, 3, 5, 8—11].
Современные эндоскопические технологии позволяют эффективно удалять подслизистые опухоли пищевода с использованием гибкой эндоскопии [1, 2, 4, 12]. В настоящее время широко применяются подслизистая эндоскопическая резекция, резекция слизистой оболочки, тоннельная эндоскопическая резекция, полностенная резекция [4, 13, 14]. При этом каждый метод имеет строго определенные показания к применению и не лишен недостатков [2, 4].
Так, методики эндоскопической диссекции (ESD) и резекции слизистой оболочки абсолютно оправданы при небольших размерах новообразований, исходящих из мышечной пластинки слизистой оболочки, но неэффективны при больших новообразованиях, исходящих из собственно мышечного слоя. Напротив, методика тоннельной эндоскопической резекции (STER), технически более сложная, но имеющая преимущества перед эндоскопической диссекцией слизистой оболочки из-за возможности сохранения целостности слизистой оболочки над новообразованием, резко снижает риск инфицирования плевральной или брюшной полости при несостоятельности швов [1, 3, 7, 10, 15].
Другим преимуществом тоннельной эндоскопической резекции является возможность безопасного вмешательства в зоне пищеводно-желудочного перехода из-за его мобильности при дыхании, перистальтике, близости к диафрагме, особенностей формы и строения опухоли (дольчатость и т.д.) [15].
Цель исследования — оценка непосредственных результатов эндоскопии и эндоУЗИ в диагностике и лечении пациентов с подслизистыми новообразованиями пищевода.
Материал и методы
В Государственной Новосибирской областной клинической больнице (ГНОКБ) в период с 2018 по 2020 г. удаление подслизистых опухолей пищевода проведено 25 пациентам в возрасте от 30 до 72 лет (средний возраст 49 лет). Среди пациентов 10 мужчин и 15 женщин.
В большинстве случаев (17) пациенты не предъявляли жалоб, и новообразование было обнаружено при выполнении эндоскопического исследования по не связанным с новообразованием причинам. У 8 пациентов имелись жалобы на дисфагию при приеме твердой пищи (у 7) и изжогу (у 1).
У 18 (72%) пациентов диагноз субэпителиального новообразования был установлен ранее, и они были направлены к нам для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики. При этом срок от момента установления диагноза до обращения к нам в клинику был различен и находился в диапазоне от 2 нед до 8 лет. В 4 случаях при выявлении субэпителиального новообразования в других лечебных учреждениях выполнялась щипцовая биопсия слизистой оболочки над образованием, которая была неинформативна во всех случаях (по данным патоморфологического исследования получено нормальное строение слизистой оболочки пищевода).
Во всех случаях перед выполнением вмешательства проводилось эндоскопическое исследование в белом свете с осмотром в узком спектре света (NBI) с использованием аппаратов GIF-180 («Olympus», Япония) с выполнением эндоУЗИ минизондом Olympus UM-2R с частотой сканирования 12 МГц, что являлось основным методом верификации новообразования. При размерах образования более 2 см в 2 случаях дополнительно выполнялось исследования с применением конвексного эндоскопа («Olympus», Япония) и спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным болюсным усилением. Решающее значение для выбора метода удаления новообразования придавалось данным эндоУЗИ, при котором определялась локализация опухоли в стенке пищевода по отношению к его слоям. Кроме того, рассматривался тип роста и ультразвуковые характеристики новообразования. Во всех случаях новообразования исходили из 2 (мышечная пластика слизистой оболочки) и 4 (собственный мышечный слой) слоев стенки органа.
Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) (180 серия) с использованием CO2 инсуффлятора Olympus (Япония). Для рассечения слизистой оболочки, формирования тоннеля и выделения опухоли применяли tringle-knife Olympus, ножи Q- или O-типа («Finemedix», Ю. Корея). Гемостаз осуществляли с применением коаграспера Olympus (Япония) или щипцов для горячей биопсии («Finemedix», Ю. Корея). При выполнении тоннельного типа вмешательства основной этап проводили с использованием коагуляции в спрей-режиме. При вариантах резекции слизистой оболочки применяли ножи O-типа («Finemedix», Ю. Корея) и петли для полипэктомии.
Данные о локализации опухолей и их размерах представлены в табл. 1, 2. Размер опухолей в наибольшем измерении в среднем составлял 20 мм.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли*
| Локализация опухоли | Абс. число | % |
| Верхняя треть пищевода | 1 | 4 |
| Средняя треть пищевода | 13 | 52 |
| Нижняя треть пищевода | 9 | 18 |
| Пищеводно-желудочный переход | 2 | 8 |
Примечание. * — у одного пациента диагностированы 2 субэпителиальные опухоли средней трети пищевода небольших размеров.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от размеров опухолей (максимальная длина)
| Максимальная длина опухоли, мм | Абс. число | % |
| 5—10 | 4 | 16 |
| 11—15 | 7 | 28 |
| 16—20 | 5 | 20 |
| 21—25 | 3 | 12 |
| 26—30 | 3 | 12 |
| 31—35 | 2 | 8 |
| 36—40 | 1 | 4 |
Патоморфологическое исследование проводили во всех случаях. Новообразование определяли при светооптической микроскопии. При необходимости (у 24 пациентов) выполняли иммуногистохимическое исследование.
Результаты
Опухоли, исходящие из мышечной пластинки слизистой оболочки (второй слой), выявлялись при их небольших размерах. Для определения природы опухоли достаточным был осмотр аппаратом высокого разрешения с выполнением исследования в узком спектре света (рис. 1).
Рис. 1. Выявление субэпителиального новообразования. Эндофото.
а — осмотр в белом свете; б — осмотр в узком спектре света.
При ультразвуковом исследовании все опухоли определялись как гипоэхогенные, преимущественно гомогенные, новообразования, расположенные в пределах слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного слоя пищевода с достаточно четко отграниченными контурами (рис. 2). В 23 наблюдениях исследования ультразвуковым зондом было достаточно для получения информации об субэпителиальном новообразовании, его размерах и возможности эндоскопического удаления.
Рис. 2. Выявление гипоэхогенного гомогенного новообразования, исходящего из мышечного слоя стенки пищевода, при эндоскопическом ультразвуковом исследовании. Эндофото.
Тактика вмешательства зависела от размеров и глубины расположения опухоли. В табл. 3 представлены данные о способе удаления опухолей.
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от способа удаления опухолей*
| Способ удаления опухолей | Абс. число | % |
| Тоннельная диссекция | 23 | 92 |
| Резекция слизистой оболочки | 2 | 8 |
Примечание. * — у одного пациента удалены 2 субэпителиальные опухоли средней трети пищевода небольших размеров.
При локализации опухоли в подслизистом слое (у 1 пациента) и в мышечной пластинке слизистой оболочки (у 8) удаление осуществляли путем резекции слизистой оболочки (у 2 пациентов; рис. 3) и диссекции в подслизистом слое (у 7). При локализации опухоли в собственном мышечном слое стенки пищевода (14 пациентов) опухоль удалялась методом тоннельной диссекции (рис. 4).
Рис. 3. Этапы удаления эпителиального новообразования путем резекции слизистой оболочки.
а — подслизистая инъекция; б — эндоскопическая петля затянута под новообразованием; в — после удаления новообразования. Определяется дефект слизистой оболочки. Эндофото.
Рис. 4. Удаление субэпителиального новообразования с использованием туннельной методики Эндофото.
а — этап туннелирования и выделения новообразования; б — новообразование выделено и смещено в туннель; в — вид после удаления новообразования; г — извлеченная опухоль.
Длительность вмешательства составляла от 15 до 125 мин (в среднем 61,23 мин). Особые сложности представляли плексиморфные опухоли, которые встретились у 3 пациентов. Из-за особенностей их формы отмечены трудности с визуализацией и увеличение длительности операции.
Дополнительное УЗИ во время вмешательства потребовалось у 2 пациентов для определения расположения опухоли и зоны рассечения слизистой оболочки. В обоих случаях опухоль локализовалась в области пищеводно-желудочного перехода с тенденцией к внепросветному росту.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. Во всех случаях опухоль была полностью удалена, что подтверждалось данными визуального осмотра и результатами патоморфологического исследования. Расхождений между локализацией опухоли по данным УЗИ и интраоперационными данными не обнаружено.
При удалении опухолей, исходящих из собственного мышечного слоя пищевода, в 16 случаев опухоль удаляли с образованием полного дефекта мышечной стенки, и методика тоннельной диссекции в данной ситуации была полностью оправдана с обязательным клипированием дефекта слизистой оболочки в зоне доступа.
В случаях удаления новообразований методом резекции слизистой оболочки или диссекции в подслизистом слое при отсутствии повреждения слизистой оболочки необходимости в клипировании не было.
При патоморфологическом исследовании удаленных опухолей у 24 пациентов диагностирована лейомиома, в 1 случае — зернисто-клеточная опухоль (из мышечной пластики слизистой оболочки).
Обсуждение
Во многих публикациях [1, 2, 4, 5, 7, 9] по диагностике и лечению пациентов с подслизистыми новообразованиями пищевода имеются четкие указания на необходимость динамического наблюдения за пациентами. Причины этого связаны с низкой частотой озлокачествления этих опухолей, медленным ростом и отсутствием жалоб у большинства пациентов.
Несмотря на относительно небольшой опыт диагностики и лечения пациентов этой категории, следует отметить, что эндоскопическое исследование с использованием ультразвукового сканирования важно для выбора оптимальной эндоскопической тактики даже при новообразовании небольших размеров, поскольку эндоУЗИ позволяет не только достоверно различать новообразования стенки и экстраорганные структуры, но и определять слой, из которого происходит новообразование, оценить его эхогенную характеристику, четко дифференцировать неэпителиальные опухоли и неопухолевые образования желудочно-кишечного тракта, обеспечивающей максимальную безопасность для пациента [1, 2, 5, 7, 10, 11, 15].
Согласно нашему опыту в большинстве случаев возможно эндоскопическое удаление опухоли. Показания к удалению подслизистых опухолей пищевода остаются дискутабельными [3, 8, 11].
Причины этого кроются в невозможности соблюдения сроков наблюдения за пациентами: удаленность от медицинской организации, финансовые трудности, низкий комплаенс пациентов, различная трактовка данных эндоскопического исследования (обращение к разным специалистам), настойчивое желание пациента удалить новообразование, не желая иметь длительный период наблюдения, рекомендации специалистов (проведение специального лечения другого заболевания). В таких ситуациях эндоскопическое удаление новообразования может быть рассмотрено как альтернатива, что подтверждается данными некоторых авторов [14].
Во всех наших наблюдениях опухоли располагались во 2-м и 4-м ультразвуковых слоях, что могло соответствовать лейомиоме и гастроинтестинальной стромальной опухоли и служило одной из причин выполнения вмешательства. Это совпадает с мнением Ю.Г. Старкова и соавт. [11], которые считают, что все подслизистые новообразования, при которых сохраняется даже малый процент вероятной ошибки в дифференциальной диагностике их с гастроинтестинальными стромальными опухолями, подлежат оперативному лечению с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием из-за невозможности точной дифференциальной диагностики с гастроинтестинальной стромальной опухолью без иммуногистохимических исследований на дооперационном этапе.
Кроме того, по мнению D.-J. Zhou и соавт. [15], нет четких указаний на тактические аспекты у пациентов этой категории, но имеется указание на то, что существует вероятность малигнизации. В то же время следует учитывать, что при малых размерах новообразования оно может быть удалено с использованием гибкой эндоскопии. Однако при продолжающемся росте опухоли, несвоевременной оценке ее роста в динамике возможность эндоскопического удаления может быть упущена [16].
В некоторых публикациях описаны технические сложности при удалении и извлечении новообразований размером более 30 мм из-за невозможности извлечь опухоль в просвет пищевода и трудностей с проведением ее через верхний пищеводный сфинктер [1, 4, 5, 7]. При этом описаны случаи эндоскопического удаления опухолей размером более 3,5 см с возможной фрагментацией новообразования в просвете пищевода, или сразу после удаления и извлечением фрагментов [2, 12, 17—19], или применением специальных приемов [20] с указанием на относительную безопасность вмешательства.
Особенностью эндоскопических методик при подслизистых новообразованиях пищевода является низкая частота развития осложнений в процессе выполнения вмешательства и в послеоперационном периоде, в том числе у пациентов с опухолями в зоне пищеводно-желудочного перехода, что указано в работах многих авторов [15, 21] и совпадает с полученными нами данными.
В пользу вмешательств с использованием гибкой эндоскопии также свидетельствует их высокая эффективность по сравнению с торакоскопическими операциями. Убедительно показано, что оба метода имели одинаковую эффективность, но методика эндоскопического удаления сопровождалась меньшей кровопотерей, меньшей длительностью вмешательства, интенсивностью болевого синдрома и длительностью пребывания в стационаре [9, 22].
Заключение
Эндоскопические вмешательства при подслизистых новообразованиях пищевода высокоэффективны и безопасны. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в том числе с использованием минизонда является обязательным для визуализации новообразования, определения истинных размеров, слоя стенки пищевода и для типирования перед планируемой интервенцией. Размер новообразования не является фактором, сдерживающим более широкое распространение эндоскопических методов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев
Сбор и обработка материала — Е.А Дробязгин
Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин
Написание текста — Е.А. Дробязгин
Редактирование — Ю.В. Чикинев
Participation of authors:
Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev
Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin
Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin
Text writing — Е.A. Drobyazgin
Editing — Yu.V. Chikinev
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interests.