Введение
Спонтанная ретроперитонеальная гематома (СРГ) — редкое, но тяжелое клиническое состояние, которое можно описать как кровотечение в пределах ретроперитонеального (забрюшинного) пространства [1]. Из причин, которые чаще всего способствуют развитию заболевания и не связаны с травмами и ятрогенным воздействием, служат опухоли почек, васкулопатии и антикоагулянтная терапия [1, 2].
Диагностика, хирургическая тактика, послеоперационное лечение при СРГ по настоящее время являются сложным разделом в медицине. Зачастую диагноз ставится несвоевременно в связи с отсутствием специфических симптомов, трудности сбора анамнеза и жалоб по тяжести состояния, что приводит к упущению времени и повышению риска развития как осложнений данного состояния, так и к возможному летальному исходу. При этом лечебно-диагностическая тактика варьирует от неинвазивной инструментальной диагностики и динамического наблюдения до вынужденных оперативных доступов. Смертность при СРГ составляет около 20% [3].
Важное место в обследовании пациентов занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и лапароскопия. УЗИ и МСКТ позволяют быстро поставить диагноз СРГ, но нередко применяются с опозданием или не используются. По данным литературы, чувствительность ультразвукового метода для обнаружения забрюшинных гематом варьирует от 14,3 до 52,0%. Распространенность УЗИ как скринингового метода диагностики обусловлено его доступностью, быстротой и неинвазивностью [4, 5]. МСКТ обладает высокой чувствительностью и в 85—98% случаев позволяет уточнить диагноз [6, 7], а также установить источник кровотечения [8]. Информативность диагностической лапароскопии, в том числе при забрюшинных гематомах, высоко оценивается большинством авторов и составляет 75—100% [9, 10].
Научный интерес к проблеме СРГ возник с резким распространением во всем мире COVID-19 с конца 2019 г.
Кроме легочных проявлений у отдельных больных COVID-19 развивается гиперкоагуляционный синдром, который обусловливает высокую летальность.
У пациентов с COVID-19 риск тромбоза или кровотечения выше, чем у здоровых людей. Повышенные уровни C-реактивного белка и провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), α-фактор некроза опухоли ИЛ-8 и др. определяют картину васкулита [11]. Имеются данные о прямом воздействии вируса на эндотелиальные клетки кровеносных сосудов и развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), что приводит к множественному повреждению органов [12—14].
Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания крови, что приводит к значительному повышению концентрации D-димера. Количество тромбоцитов умеренно снижено (<150·109/л у 70—95% больных), незначительно увеличено протромбиновое время, значительно повышен уровень фибриногена. Единичные исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко снижается менее 80%. Концентрация протеина C также существенно не меняется [3, 15]. Кроме того, не отмечено снижения концентрации антитромбина и протеина C, характерного для синдрома ДВС, имеющегося при сепсисе.
У пациентов с COVID-19 изучение патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения СРГ приобрело особое значение в связи с широким применением антикоагулянтной терапии. Согласно стандартам оказания медицинской помощи при COVID-19 [15] назначение антикоагулянтов (чаще низкомолекулярных гепаринов), как минимум, в профилактических дозах показано всем госпитализированным пациентам и продолжается до выписки из стационара.
Вследствие широкого применения антикоагулянтов и развития COVID-19-ассоциированной коагулопатии частота возникновения ретроперитонеальных гематом у пациентов с COVID-19 выше, чем в популяции.
Материал и методы
С 16.03.20 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» была перепрофилирована в инфекционный стационар для приема потока пациентов с COVID-19. За год работы (16.03.20—15.03.21) оказана помощь более 16 806 больным COVID-19. Из них СРГ развилась у 5 больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (НКИ+).
Результаты
Все пациенты относились к старшей возрастной группе (средний возраст 75 лет). При поступлении вирус SARS-CoV-2 был идентифицирован у всех пациентов. По данным МСКТ выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония. Объем поражения легочной ткани составил в среднем 54%. При этом дыхательная недостаточность отмечалась у 75% больных. Среди сопутствующих заболеваний обращает внимание наличие у всех больных в той или иной степени поражения сосудистого русла: ишемическая болезнь сердца (100%), острый инфаркт миокарда в анамнезе (50%), атеросклеротический кардиосклероз (25%), сахарный диабет 2-го типа (50%), гипертоническая болезнь (100%), абдоминальный компартмент-синдром (100%) (табл. 1).
Таблица 1. Данные пациентов при поступлении
| Критерий | Пациент | ||||
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Возраст, годы | 75 | 57 | 74 | 74 | 95 |
| Пол | Мужской | Мужской | Женский | Мужской | Женский |
| ПЦР SARS-CoV-2 | + | + | + при жизни, — при аутопсии | + | + при жизни, – при аутопсии |
| Поражение легких по данным МСКТ,% | 54 | 80 | 40 | 72 | 24 |
| Диагноз основной | НКИ+, тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 2 | НКИ+, тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 2—>0 | НКИ+, тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 3, ИВЛ | НКИ+, тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 2 | НКИ+, тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 0—2, ИВЛ |
| Диагноз сопутствующий | ИБС. АКС. ГБ III стадии. ХСН III ФК ЦВБ. ДЭ 2-й степени | ИБС. АКС. ГБ III стадии. ХСН III>II ФК. СД 2-го типа. Ожирение I степени | ИБС. АКС. ГБ III стадии. ХСН III ФК. ЦВБ. ОНМК от 02.2120 и 07.2120. ЦВБ. ДЭ 2-й степени. СД 2-го типа | ИБС. АКС. ПИКС (ОИМ н/д). ГБ III стадии. ХСН IV ФК. ЦВБ. ДЭ 3-й степени. Правосторонний пневмоторакс. Пневмо-медиастинум. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Пневмофиброз | ИБС. АКС. ПИКС (ОИМ н/д). ГБ III стадии. ЦВБ. ХНМК. ДЭ 3-й степени. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Пневмофиброз |
Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; НКИ — новая коронавирусная инфекция; ДН — дыхательная недостаточность; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АКС — абдоминальный компартмент-синдром; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ГБ — гипертоническая болезнь; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь; ХНМК — хроническое нарушение мозгового кровообращения; ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия; ФК — функциональный класс; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СД — сахарный диабет.
Спонтанная забрюшинная гематома была обнаружена посмертно у 2 больных. В остальных случаях прижизненный диагноз установлен по данным УЗИ, МСКТ, диагностической лапароскопии. По данным МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием складывалась картина крупного образования в правом забрюшинном пространстве, соответствующего гематоме с вовлечением правой поясничной мышцы. Имелись признаки продолжающегося кровотечения. Спонтанная ретроперитонеальная гематома у всех пациентов наблюдалась справа и располагалась за пределами fascia renalis (см. рисунок).
Данные МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства у пациента со спонтанной забрюшинной гематомой при COVID-19.
а — аксиальная плоскость; б — сагитальная плоскость.
Диагностическая лапароскопия выполнена одному пациенту с клинической картиной острого живота. Отсутствие при этом признаков гемоперитонеума и характерные изменения в проекции почки позволили уточнить диагноз забрюшинной гематомы и выполнить конверсию доступа. Экстренное оперативное вмешательство — люмботомия с ревизией забрюшинного пространства выполнено 3 пациентам. Источник диффузного кровотечения наблюдался предположительно из m. psoas major. Гемостаз достигнут путем прошивания мышц с сосудами. Двое больных скончались, один оперированный пациент переведен на профильное отделение на 14-е сутки после операции и выписан на амбулаторное лечение на 44-е сутки госпитализации. Гемотрансфузия проводилась 4 больным (табл. 2).
Таблица 2. Сводные данные о пребывании пациентов в стационаре
| Критерий | Пациент | ||||
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Число дней в стационаре | 14 | 44 | 17 | 15 | 15 |
| ИВЛ | да | нет | да | да | Да |
| Забрюшинная гематома | Выявлена на УЗИ/МСКТ, Выполнена люмботомия справа | Выявлена на УЗИ/МСКТ, Выполнена люмботомия справа | Обнаружена посмертно (справа) | Выявлена на УЗИ/МСКТ, Выполнена люмботомия справа | Обнаружена посмертно (справа) |
| Объем гематомы, мл | 700 | 1500 | 300 | 1000 | Менее 500 |
| Переливание крови | Да | Да | Нет | Да | Да |
| Исход | Смерть | Выписан на амбулаторное наблюдение | Смерть | Смерть | Смерть |
Все наблюдаемые пациенты получали лечение по стандартному протоколу терапии новой коронавирусной инфекции, в том числе препараты группы антикоагулянтов [1] (табл. 3).
Таблица 3. Терапия
| Критерий | Пациент | ||||
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Антикоагулянтная терапия | Эноксапарин натрия 0,6 п/к 2 раза в день 15 дней | Далтепарин натрия 0,4 п/к 1 раза в день 26 дней, затем таблетки аликсабан 5 мг 2 раза в день перорально | Эноксапарин натрия 0,8 п/к 2 раза в день 17 дней | Эноксапарин натрия 0,6 п/к 2 раза в день 15 дней | Эноксапарин натрия 0,6 п/к 2 раза в день 15 дней |
| Другая терапия | Антибактериальная, муколитическая, гормональная, противовирусная, гастропротективная, дезинтоксикационная, симптоматическая, антигипертензивная | ||||
Примечание. п/к — подкожно.
У всех больных мониторировали лабораторные показатели крови: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма при поступлении, перед операцией, перед выпиской/смертью (табл. 4).
Таблица 4. Лабораторные показатели оперированных пациентов
| Показатель | Пациент | ||||||||
| 2 | 4 | 5 | |||||||
| при поступлении | в день операции | заключительные | при поступлении | в день операции | заключительные | при поступлении | в день операции | заключительные | |
| Гемоглобин, г/л | 106 | 69 | 81 | 149 | 86 | 121 | 124 | 83 | 102 |
| Гематокрит, % | 33,4 | 19,8 | 23,8 | 45,5 | 25,5 | 36,9 | 36,8 | 24,3 | 32,5 |
| Эритроциты, ·1012/л | 3,58 | 2,09 | 2,62 | 5,0 | 2,92 | 4,15 | 4,2 | 2,87 | 3,56 |
| Лейкоциты, ·109/л | 20 | 18,92 | 19,86 | 9,89 | 18,98 | 17,62 | 26,33 | 22,45 | 13,52 |
| Тромбоциты, ·109/л | 146 | 111 | 44 | 140 | 194 | 354 | 284 | 185 | 212 |
| Нейтрорфилы, % | |||||||||
| п/я | 13 | 6 | 2 | 28 | 5 | 2 | 8 | 6 | 7 |
| с/я | 80 | 90 | 81 | 54 | 88 | 78 | 86 | 80 | 82 |
| Лимфоциты, % | 4 | 2 | 2 | 11 | 2 | 3 | 2 | 2 | 3 |
| СРБ, мг/л | 100 | 47,1 | 25,7 | 152,6 | 157,6 | 12,8 | 36,6 | 97 | 102 |
| Общий белок, г/л | 59 | 55 | 40 | 60 | 45 | 49 | 51 | 43 | 44 |
| АлАТ, ед/л | 14 | 15 | 11 | 15 | 27 | 14 | 20 | 17 | 20 |
| АсАТ, ед/л | 13 | 16 | 14 | 27 | 15 | 12 | 14 | 15 | 18 |
| МНО, | 1,88 | 2,86 | 1,19 | 1,27 | 0,79 | 1,22 | 1,43 | 1,99 | 1,49 |
| АЧТВ, с | 36,0 | 53,6 | 56,5 | 33 | 34,5 | 35,4 | 27,3 | 56,5 | 38,5 |
| D-димер, нг/мл | 470,8 | 520,9 | 515,7 | 570,7 | 640,8 | 190,6 | 960,7 | 1120,4 | 1076,3 |
Примечание. АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
Было установлено, что в период развития и формирования забрюшинной гематомы в анализах наблюдалось нарастание лейкоцитоза, C-реактивного белка, отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В свою очередь уровень гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов значительно снижался. Данные изменения послужили причиной выполнения УЗИ/МСКТ органов брюшной полости у 2 пациентов, у которых и была выявлена забрюшинная гематома. После оперативного лечения уровень гемоглобина, гематокрита постепенно повышался, сдвиг лейкоцитарной формулы влево исчез. Однако у 2 из 3 оперированных пациентов динамика клинико-лабораторных показателей сохранила отрицательную направленность, что закончилось летальным исходом.
Заключение
Антикоагулянтная терапия на фоне коронавирусной инфекции может вызывать тяжелые геморрагические осложнения у пациентов с COVID-19, в том числе развитие спонтанной ретроперитонеальной гематомы, что может ухудшить прогноз заболевания.
Клиницистам следует проявлять настороженность в отношении риска развития кровотечений у пациентов с COVID-19, получающих антикоагулянтную терапию. Необходимы динамическое наблюдение за состоянием пациентов и мониторинг изменений лабораторных данных.
Улучшение точности диагностики, выбор оптимального метода лечения у больных со спонтанной ретроперитонеальной гематомой на фоне COVID-19 является важной задачей медицины на современном этапе.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.В. Стрижелецкий, А.А. Ядыкин
Сбор и обработка материала — А.А. Ядыкин, А.В. Матвеев, В.В. Стребков, А.С. Воробьев, А.Н. Булкин, И.И. Суворов, В.И. Пягай
Написание текста — А.А. Ядыкин
Редактирование — В.В. Стрижелецкий, И.Г. Иванов
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.V. Strizheleckii, A.A. Jadykin
Data collection and processing — A.A. Jadykin, A.V. Matveev, V.V. Strebkov, A.S. Vorob’ev, A.N. Bulkin, I.I. Suvorov, V.I. Pjagaj
Text writing — A.A. Jadykin
Editing — V.V. Strizheleckii, I.G. Ivanov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interests.