Введение
Заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка продолжает увеличиваться. Так, по состоянию на 2019 г. в Российской Федерации число новых случаев рака желудка на 100 тыс. населения составило 96 [1]. Ежегодно выявляется более 20 тыс. пациентов с впервые установленным диагнозом рака желудка [1]. Единственным радикальным методом лечения злокачественных новообразований желудка является хирургический. Безопасность и онкологическая адекватность лапароскопических вмешательств при раннем раке желудка подтверждена в ряде азиатских рандомизированных клинических исследований, и подобные операции включены в клинические рекомендации по лечению рака желудка в России в 2020 г. [2].
Цель исследования — сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопических и лапаротомных дистальных резекций желудка при раке его антрального отдела.
Материал и методы
Проанализированы непосредственные результаты 42 лапароскопических и 45 лапаротомных дистальных резекций желудка.
Техника операции. При выполнении оперативного вмешательства использовали укладку с разведенными нижними конечностями с приподнятым положением головного конца операционного стола. Выполнялась постановка 5 троакаров: один оптический 12-миллиметровый порт в области пупка; два порта в левом мезогастрии и левом подреберье диаметром 5 и 15 мм соответственно; два 5-миллиметровых порта в правом мезогастрии и правом подреберье. Внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12—14 мм рт.ст.
Этап выполнения супрапанкреатической лимфодиссекции мы начинали со вскрытия брюшины по верхнему краю поджелудочной железы, затем после визуализации передненижнего края общей печеночной артерии осуществляли диссекцию латерально, клипируя и пересекая у основания правую желудочную артерию, после чего пересекали двенадцатиперстную кишку (ДПК) при помощи сшивающего аппарата, применяя фиолетовую или синюю кассету.
После пересечения ДПК осуществляли последовательное удаление лимфатических узлов групп №№12, 8, 9, 7, 11 р (рис. 1—3 на цв. вклейке).
Рис. 1. Окончательный вид супрапанкреатической лимфодиссекции.
а — окончательный вид супрапанкреатической лимфодиссекции в области общей печеночной артерии: 1 — общая печеночная артерия; 2 — гастродуоденальная артерия; 3 — собственная печеночная артерия; 4 — левая желудочная артерия; 5 — верхний край поджелудочной железы; 6 — пересеченная двенадцатиперстная кишка; 7 — воротная вена; б — окончательный вид супрапанкреатической лимфодиссекции в области левой желудочной артерии: 1 — левая желудочная артерия; 2 — пересеченная левая желудочная вена; 3 — общая печеночная артерия.
Рис. 2. Удаленные лимфатические узлы группы 11р.
1 — культя левой желудочной артерии; 2 — селезеночная артерия.
Рис. 3. Выделение левой желудочно-сальниковой вены у основания.
1 — левая желудочно-сальниковая вена; 2 — селезенка.
Диссекцию субпилорических лимфатических узлов (группа №6) начинали с мобилизации поперечной ободочной кишки в области fusion фасции, ориентиром для места пересечения правой желудочно-сальниковой вены служил ствол Генле. После пересечения вены осуществляли диссекцию в направлении ДПК, позади луковицы ДПК выделяли и пересекали правую желудочно-сальниковую артерию (рис. 4 на цв. вклейке).
Рис. 4. Выделение правой желудочно-сальниковой артерии.
1 — правая желудочно-сальниковая артерия; 2 — край поджелудочной железы; 3 — двенадцатиперстная кишка.
После окончания этапа лимфатической диссекции приступали к определению проксимальной границы желудка и пересечению органа. В случае положительной эндопальпации отступали 5 см проксимально, в случае невозможности определения локализации опухоли лапароскопически применяли интраоперационную гастроскопию.
Интраоперационный гистологический контроль проксимальной линии резекции не применяли, в ходе планового гистологического исследования позитивного края резекции не получено.
Мы формируем аппаратный анастомоз на задней стенке желудка на длинной петле (так называемый анастомоз по Бальфуру). Межкишечный анастомоз накладываем экстракорпорально через отверстие минидоступа, из которого извлекали препарат.
Всем пациентам на завершающем этапе операции устанавливали назогастральный зонд, через который вводили 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, окрашенного бриллиантовым зеленым, для определения герметичности аппаратного шва.
С целью сравнения результатов лапароскопических и лапаротомных субтотальных дистальных резекций при раке сформирована группа сравнения путем простой случайной выборки, состоящая из 45 человек, перенесших лапаротомную резекцию желудка за период с 2018 по 2020 г.
Группы пациентов, перенесших лапароскопические и лапаротомные вмешательства, были сопоставимы по возрасту и гендерному составу (табл. 1).
Таблица 1. Основные характеристики пациентов, перенесших субтотальную дистальную резекцию желудка в основной группе и группе сравнения
| Параметр | Основная группа | Группа сравнения | Критерий значимости |
| Число больных, абс. (%) | 42 (100) | 45 (100) | — |
| Средний возраст, годы | 63,7±6,3 | 65,1±5,8 | t=0,16; p=0,87 |
| Мужчины, абс. (%) | 32 (76,2) | 35 (77,7) | χ2=0,031; p=0,86 |
| Женщины, абс. (%) | 10 (23,8) | 10 (22,3) | χ2=0,031; p=0,86 |
Примечание. t — критерий Стьюдента.
С целью категоризации сопутствующих заболеваний использовали индекс коморбидности Charlson—Deyo [4, 5] (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов, перенесших лапароскопическую и лапаротомную субтотальную дистальную резекцию желудка, в соответствии с индексом коморбидности Charlson—Deyo
| Индекс коморбидности Charlson—Deyo | Основная группа | Группа сравнения | Критерий значимости |
| 3 | 4 (9,8) | 3 (6,7) | χ2=6,163; p=0,188 |
| 4 | 6 (14,3) | 7 (15,6) | |
| 5 | 22 (52,3) | 14 (31,1) | |
| 6 | 9 (21,3) | 17 (37,7) | |
| 7 | 1 (2,3) | 4 (8,9) |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%).
Распределение оперированных пациентов по стадиям рака желудка представлено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение больных основной и контрольной групп по стадиям заболевания
| Стадия заболевания | (р)TNM стадия | Основная группа | Группа сравнения | Критерия значимости |
| I | pT1aN0M0 | 15 (35,8) | 3 (6,6) | χ2=3,402; p=0,183 |
| pT1bN0M0 | 6 (14,3) | 5 (11,1) | ||
| pT2N0M0 | 12 (28,6) | 8 (17,7) | ||
| II | pT2N1M0 | 3 (7,15) | 5 (11,1) | — |
| pT3N0M0 | 3 (7,15) | 5 (11,1) | ||
| pT3N1Mo | — | 7 (15,6) | ||
| pT4aN0Mo | — | 10 (22,2) | ||
| III | pT3N2Mo | — | 1 (2,2) | — |
| pT4aN1Mo | 3 (7,15) | 1 (2,2) | ||
| pT4aN2Mo | — | 1 (2,2) |
Результаты
Основными критериями сравнения лапароскопических и «традиционных» резекций желудка, проводимых из лапаротомного доступа, были продолжительность операции, количество удаленных лимфатических узлов, величина кровопотери, частота развития послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов лапароскопических и лапаротомных резекций желудка
| Параметры сравнения | Лапароскопические резекции желудка | Лапаротомные резекции желудка | Критерий значимости |
| Длительность операции, мин | 190,4±45,5 | 126,8±68,3 | t=0,77; p=0,28 |
| Кровопотеря, мл | 90,3±51,2 | 130±71,5 | t=2,45; p=0,04 |
| Количество удаленных лимфатических узлов | 21,2±5,1 | 21,3±5,6 | t=0,01; p=0,24 |
| Длительность стационарного лечения, дни | 7,6±3,2 | 14,2±6,6 | t=2,9; p=0,04 |
| Послеоперационные осложнения, абс. (%) | 13 (31,8 ) | 16 (35,7) | χ2=0,2; p=0,65 |
| Летальный исход, абс. (%) | 2 (4,7) | — | F=0,23; p=0,55 |
Примечание. t — критерий Стьюдента; F — точный критерий Фишера.
Продолжительность открытых субтотальных дистальных резекций желудка (СДРЖ) составила 126,8±68,3 мин, в то время как лапароскопические вмешательства в среднем выполнялись за 190,4±45,5 мин (различия статистически незначимы; t=0,77; p=0,28).
В ходе оценки интраоперационной кровопотери при лапароскопических и лапаротомных операциях выявлено, что миниинвазивная методика характеризуется достоверно меньшей кровопотери (90,3±51,2 и 130±71,5 мл соответственно; t=2,45; p=0,04).
При определении количества удаленных в ходе выполнения основного оперативного приема лимфатических узлов статистически значимых различий между лапароскопическим (21,2±5,1) и лапаротомным (21,3±5,6) вариантами СДРЖ не установлено (t=0,01; p=0,24). Стоит отметить, что техника лимфодиссекции при лапароскопическом и лапаротомном доступе не различалась.
В ходе исследования длительности стационарного лечения после перенесенной операции выявлено, что длительность пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций статистически значимо меньше, чем после открытых (7,6±3,2 и 14,2±6,6 сут соответственно; t=2,9; p=0,04).
Различия по частоте развития послеоперационных осложнений при лапароскопических и лапаротомных оперативных вмешательствах, которые составляют 31,8 и 35,7% соответственно, статистически незначимы (χ2=0,2; p=0,65). Следует отметить, что мы применяем стандартизированный подход к стратификации послеоперационных осложнений в соответствии со шкалой Clavien—Dindo. В структуре послеоперационных осложнений удельный вес «тяжелых» осложнений (IIIb—V степени по классификации Clavien—Dindo) при выполнении лапароскопических СДРЖ достигал 7,1% (n=3): острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), внутрибрюшное кровотечение, в то время как при выполнении лапаротомных оперативных вмешательств этот показатель равен 4,7% (n=2): несостоятельность культи ДПК, острый инфаркт миокарда (различия статистически незначимы; F=0,67; p>0,05).
Летальность при выполнении лапароскопических СДРЖ составила 4,7% (n=2): ОНМК, внутрибрюшное кровотечение с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В группе лапаротомных оперативных вмешательств летальных исходов не было (F=0,23; p=0,55).
Обсуждение
Средняя длительность выполнения лапароскопической СДРЖ значительно дольше стандартного времени выполнения подобных вмешательств открытым способом (126,8±68,3 и 190,4±45,5 мин соответственно), однако полученные нами данные коррелируют с результатами отечественных и мировых исследований (278 мин при лапароскопических вмешательствах и 194 мин при открытых вмешательствах по данным исследования JCOG0912 [3]; 210 мин при лапароскопических вмешательствах и 169 мин при открытых вмешательствах по данным исследования А.М. Карачуна и соавт. [6]). Несколько меньшая продолжительность оперативных вмешательств в нашем исследовании объясняется, по-видимому, выполнением лимфодиссекции D1+, в то время как в исследовании JCOG0912 ряду пациентов выполнялась лимфодиссекция D2 и D2+, характеризующиеся большей прецизионностью и длительностью.
Средняя кровопотеря при выполнении лапароскопической СДРЖ была достоверно ниже, чем при открытых вмешательствах (90,3±51,2 и 130±71,5 мл соответственно), но превышала мировые данные (38 мл для лапароскопической резекции желудка и 115 при открытой резекции желудка по данным исследования JCOG0912 [3]). Стоит отметить, что полученные нами значения интраоперационной кровопотери были меньше указанных в некоторых российских публикациях (266 мл для лапароскопической резекции желудка и 518 при открытой резекции желудка по данным исследования И.В. Сажина и соавт. [7]).
Минимизация кровопотери является преимуществом малотравматичных вмешательств перед открытыми, так как периоперационное переливание компонентов крови больным злокачественными новообразованиями ухудшает онкологический прогноз, что связано, по-видимому, с возникающей субклинической иммуносупрессией [6, 7].
Одним из основных критериев онкологической адекватности выполненной операции и достоверности послеоперационного определения стадии злокачественного процесса является количество удаленных лимфатических узлов, которое в нашем исследовании при выполнении лапароскопической резекции желудка составило 21, что соответствует необходимым критериям адекватности лимфодиссекции D1+. Отсутствие статистически значимых различий по числу удаленных лимфатических узлов между лапароскопическим и лапаротомным вариантами СДРЖ, продемонстрированное в нашей работе, коррелирует с данными ведущих центров Российской Федерации (24 лимфатических узла при выполнении лапароскопической резекции желудка по данным И.Е. Хатькова и соавт. [10]) и материалами зарубежных исследований (39 лимфатических узлов при открытой и лапароскопической резекции желудка по данным исследования JCOG0912 [3]).
Частота развития осложнений в нашем опыте составила 31,8% при выполнении лапароскопической резекции желудка и 35,7% при выполнении открытой резекции желудка, что значительно превышает данные азиатских исследователей (3,3 и 3,7% соответственно по данным исследования JCOG0912 [3]; 13,1 и 17,7% соответственно по данным многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, проведенного на территории Северного Китая в 2018 г. [9]), однако коррелирует с данными отечественных авторов (25,9% при выполнении лапароскопических вмешательств по данным И.Е. Хатькова и соавт. [10]; 24,1 и 30,2% при выполнении лапароскопической и лапаротомной резекции желудка соответственно по данным А.М. Карачуна и соавт. [6]), что может быть связано с техническими аспектами выполнения вмешательства, опытом центра в целом и отдельных хирургов, точностью учета осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на то что наши данные несколько превышают мировые показатели, большинство осложнений являются I—II степени (по классификации Clavien—Dindo) и не требуют хирургических манипуляций.
В структуре послеоперационных осложнений удельный вес «тяжелых» осложнений (IIIb—V степени по классификации Clavien—Dindo) при выполнении лапароскопических СДРЖ составил 7,1% (n=3). В одном случае у пациента на 3-и сутки послеоперационного периода развился острый инфаркт миокарда, что потребовало перевода пациента в специализированное кардиологическое отделение. У другого пациента в послеоперационном периоде развился ДВС-синдром с рецидивирующими внутрибрюшными кровотечениями. Выполнялись неоднократные релапаротомии, во время которых солитарный источник кровотечения выявлен не был. Этот пациент скончался на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности. У третьего пациента 77 лет на 7-е сутки послеоперационного периода развился обширный ишемический инсульт в левой гемисфере головного мозга, который привел к летальному исходу.
В группе лапаротомных резекций желудка удельный вес послеоперационных осложнений IIIb—V степени по классификации Clavien—Dindo составил 4,7% (n=2). В одном случае на 5-е сутки послеоперационного периода развилась несостоятельность швов культи ДПК, что потребовало выполнения повторной операции. У другого пациента на фоне антитромботической терапии в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда.
Полученные различия частоты развития «тяжелых» послеоперационных осложнений (7,1% для лапароскопической резекции желудка и 4,7% для лапаротомной резекции желудка) статистически незначимы (F=0,67; p>0,05), однако коррелируют с данными отечественных публикаций (5,6% для лапароскопических вмешательств и 6% для открытых вмешательств, по данным А.М. Карачуна и соавт. [6]; 5,9% для лапароскопических резекций желудка, по данным И.Е. Хатькова и соавт. [10]).
Летальность в группе лапароскопических резекций желудка составила 4,7% (n=2). В группе лапаротомных оперативных вмешательств летальных исходов не было, однако различия статистически незначимы (F=0,23; p=0,55). Полученные значения послеоперационной летальности коррелируют с данными российских авторов, хотя последние отмечают некоторое большее количество летальных исходов в группе лапаротомных операций, но указывают на статистическую недостоверность полученных результатов [4, 10].
Заключение
Таким образом, при сравнении непосредственных результатов лапароскопической и лапаротомной резекции желудка статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений, количеству удаленных лимфатических узлов и уровню послеоперационной летальности не выявлено. Лапароскопическая субтотальная дистальная резекция желудка сопровождается меньшим объемом интраоперационной кровопотери.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.В. Жаворонкова, Н.В. Коваленко
Сбор и обработка материала — М.П. Постолов, С.И. Панин
Статистическая обработка — В.А. Суворов
Написание текста — М.П. Постолов, С.И. Панин
Редактирование — А.И. Иванов
Participation of authors:
Concept and design of the study —V.V. Javoronkova, N.V. Kovalenko
Data collection and processing — M.P. Postolov, S.I. Panin
Statistical processing of the data — V.A. Suvorov
Text writing — M.P. Postolov, S.I. Panin
Editing — A.I. Ivanov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.