Введение

Объем оперативного вмешательства, равный гемитиреоидэктомии, в настоящее время считается адекватным при различных заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ). При этом ранее наблюдаемое стремление к максимальному расширению объема операции на ЩЖ для обеспечения наибольшей радикальности сменилось на тенденцию к органосохраняющему лечению, что, в частности, нашло свое отражение клинических рекомендациях по диагностике и лечению узлового зоба [1]. В этих рекомендациях отмечается, что гемитиреоидэктомия показана у пациентов с доброкачественными образованиями ЩЖ по данным тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии (ТПАБ), фолликулярной неоплазией, а также с атипией неопределенного значения, выявленной при повторной пункции. В наиболее современных клинических рекомендациях по дифференцированному раку ЩЖ, опубликованных в 2020 г. [2], гемитиреоидэктомия также рекомендована больным папиллярным раком ЩЖ из группы низкого риска (не имеющих семейного анамнеза рака ЩЖ и предшествующего облучения зоны головы и шеи) с целью уменьшения хирургической травмы и повышения качества жизни в послеоперационном периоде.

Другой важнейшей тенденцией в хирургии ЩЖ является внедрение эндохирургических технологий. В частности, относительно широкое распространение получила методика эндоскопической гемитиреоидэктомии, которая осуществляется как в варианте с инсуффляцией газовой смеси для поддержания объема рабочего пространства, так и в «безгазовом» варианте с использованием различных ретракторов и лифтинговых систем [3—5]. В то же время следует отметить, что наибольшее распространение среди эндохирургических операций получил способ эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством подмышечного (аксиллярного) «безгазового» доступа, выполняемой у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ.

По данным ряда исследований, эндоскопические операции на ЩЖ из подмышечного «безгазового» доступа, в том числе в объеме гемитиреоидэктомии, характеризуются сопоставимыми с традиционными операциями результатами с точки зрения безопасности и эффективности. Такие показатели, как объем интраоперационной кровопотери, уровень болевого синдрома, частота развития осложнений, длительность пребывания больных в стационаре, не демонстрируют принципиальных различий между эндоскопическими и открытыми операциями [6, 7]. В то же время выделены преимущества эндоскопических оперативных вмешательств относительно отдаленных результатов, связанные с косметическими исходами и степенью удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения [8, 9]. Кроме того, имеются данные, что после эндоскопических операций на ЩЖ из подмышечного «безгазового» доступа не встречаются нарушения акта глотания, обусловленные спаечными сращениями в области претрахеальных мышц, которые могут возникать после традиционной открытой операции, негативно влияя на послеоперационное качество жизни [10]. В принципе, возможность повышения послеоперационного качества жизни называется одной из главных перспектив применения эндоскопических технологий в хирургии ЩЖ, в частности при выполнении гемитиреоидэктомии [11].

В настоящее время в целом наблюдается процесс дальнейшего внедрения и изучения методики эндоскопической гемитиреоидэктомии. Предлагается дополнение оперативного вмешательства вспомогательными технологиями, направленными на улучшение условий идентификации анатомических структур, например флюоресцентный осмотр в околоинфракрасной области спектра [12]. Разрабатываются рекомендации, связанные с особенностями оперативной техники во время вмешательств, проводимых по поводу злокачественных узловых образований [13]. При этом отсутствие стандартизированных подходов в эндохирургии ЩЖ, необходимость подробного анализа ранних и отдаленных результатов формируют потребность в продолжении изучения способов эндохирургических операций на ЩЖ, в том числе методики эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа.

Цель исследования — оценка результатов эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа в сравнении с результатами традиционных открытых операций на ЩЖ соответствующего объема.

Материал и методы

В основу проведенного проспективного когортного исследования положен анализ результатов хирургического лечения 68 пациентов с заболеваниями ЩЖ. Исследуемую группу составили 33 пациента, которым была проведена эндоскопическая операция в объеме гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа. В контрольную группу вошли 35 больных, у которых была выполнена гемитиреоидэктомия из традиционного открытого доступа. С учетом стадии внедрения методики, включающей ее освоение, нами было принято решение ограничить контингент пациентов только больными с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ. Все оперативные вмешательства были выполнены с 2018 по 2021 г. на клинической базе кафедры эндоскопической хирургии ФДПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, в больнице Центросоюза Российской Федерации.

С учетом нормативной базы, дизайна исследования и особенностей выбранного оперативного доступа в исследуемой группе нами были избраны следующие критерии включения пациентов: возраст 18 лет и старше; узловой или многоузловой зоб при локализации патологического процесса в одной доле ЩЖ; доброкачественный характер образования или образований (ультразвуковая картина в диапазоне TIRADS 2-3; морфологическая картина биопсийного материала, полученного при ТПАБ, соответствующая Bethesda II или Bethesda IV); диаметр образования не более 6,0 см; объем ЩЖ не более 70 мл; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании.

В качестве критериев отказа от включения пациентов были приняты следующие: наличие противопоказаний к плановому оперативному лечению или общей анестезии; подозрение на злокачественный характер образования ЩЖ; индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м²; наличие тиреоидита или диффузного токсического зоба; синдром множественных эндокринных неоплазий; сопутствующие заболевания околощитовидных желез (ОЩЖ); предшествующие операции и/или облучение в области шеи.

Критериями исключения больных из исследования были выявление у пациента в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.

Результаты, зафиксированные в ходе исследования, оценивались с применением статистических методик, соответствующих виду полученных данных. Статистическая значимость различий качественных показателей оценивалась посредством расчета критерия χ² Пирсона при помощи таблиц сопряженности. В тех случаях, когда математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось меньше 10, производился расчет точного критерия Фишера. Статистическую значимость различий количественных показателей оценивали посредством расчета критерия t Стьюдента (при распределении данных, близком к нормальному) или непараметрического критерия U Манна—Уитни (при распределении данных, отличном от нормального). Во всех случаях различия между исследуемой и контрольной группами считали статистически значимыми при p<0,05; статистически высокозначимыми при p<0,01. Для количественных показателей также проводили расчет доверительных интервалов для статистической вероятности, равной 95,0%.

В рамках подготовки к оперативному вмешательству все пациенты проходили комплексное обследование, включавшее методы лабораторной и визуализационной диагностики. Результаты оценки предоперационных показателей и проведенного обследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные, полученные в процессе предоперационного обследования пациентов в исследуемой и контрольной группах

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЩЖ — щитовидная железа; ТПАБ — тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия.

Как демонстрируют представленные в табл. 1 данные, сравниваемые группы были сопоставимы по всем предоперационным показателям, что подтверждается отсутствием статистически значимых различий (p>0,05 для всех показателей). Следует отметить, что преобладающей категорией пациентов были женщины в возрасте от 30 до 40 лет. ИМТ больных, включенных в исследование, чаще всего соответствовал нормальному или в незначительной степени избыточному.

Всего гемитиреоидэктомия была проведена по поводу 32 (47,1%) правосторонних и 36 (52,9%) левосторонних узловых образований. Многоузловой зоб был отмечен у 7 (21,2%) пациентов в исследуемой группе и у 8 (22,9%) — в контрольной (p>0,05). Размер узлового образования ЩЖ максимально достигал 5,9 см в исследуемой группе и 5,8 см — в контрольной. Максимальный объем ЩЖ в группах сравнения был равен 69,3 и 68,8 мл соответственно. По данным морфологического исследования материала, полученного при ТПАБ, результат, соответствующий Bethesda II (доброкачественный процесс), был получен в 43 (63,2%) случаях, соответствующий Bethesda IV (фолликулярная неоплазия или подозрение на нее) — в 25 (36,8%). При этом показанием к оперативному лечению при Bethesda II был большой размер узлового образования или его быстрый рост по данным динамического наблюдения. В большинстве случаев у пациентов имелось эутиреоидное состояние (61 (89,7%) случай), у 7 (10,3%) больных был выявлен тиреотоксикоз, обусловленный функциональной автономией узла ЩЖ.

Оперативная техника. В исследуемой группе все оперативные вмешательства были выполнены посредством «безгазового» подмышечного эндоскопического доступа, при котором все инструменты вводились через один разрез в подмышечной области, осуществляемый по нижнему краю большой грудной мышцы на стороне расположения патологического очага. Для обеспечения экспозиции и необходимого объема рабочего пространства во всех случаях применялся специализированный ретрактор Modena. В качестве основного рабочего инструмента для разделения тканей использовали эндоскопические ультразвуковые ножницы. Эндоскопическое оперативное вмешательство выполняли в 5 этапов: осуществление кожного доступа и создание первичной полости (рис. 1 на цв. вклейке), осуществление доступа непосредственно к ЩЖ (рис. 2 на цв. вклейке), собственно гемитиреоидэктомия (рис. 3—5 на цв. вклейке), экстракция препарата и закрытие доступа. Более подробно описание этапов оперативного вмешательства, в частности особенностей формирования безопасного рабочего пространства, нами представлено в предыдущих публикациях [14, 15]. В контрольной группе все операции были проведены в соответствии с типичной экстрафасциальной методикой.

Рис. 1. Создание первичной полости в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей.

Рис. 2. Создание окна между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы для формирования доступа к переднебоковой поверхности удаляемой доли щитовидной железы.

Рис. 3. Выделение переднебоковой поверхности удаляемой доли щитовидной железы из окружающих тканей.

Рис. 4. Мобилизация верхнего полюса удаляемой доли щитовидной железы.

Рис. 5. Пересечение нижней щитовидной артерии в области нижнебоковой поверхности доли щитовидной железы после мобилизации верхнего полюса.

Результаты

Для анализа результатов выполненных операций в исследуемой и контрольной группах нами были зафиксированы основные интраоперационные показатели и данные, характеризующие течение послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Основные интра- и послеоперационные результаты гемитиреоидэктомии в исследуемой и контрольной группах

Примечание. ОЩЖ — околощитовидные железы.

Полученные в ходе исследования данные продемонстрировали, что при выполнении эндоскопической гемитиреоидэктомии средняя продолжительность была в 2,9 раза больше, чем при проведении традиционной операции, что представляло собой высокозначимую разницу (p<0,01). При этом большую часть времени эндоскопического вмешательства занимали этапы формирования доступа к ЩЖ (первые 3 этапа операции). На долю данных этапов пришлось в среднем 63,8% времени всего вмешательства. При проведении открытой гемитиреоидэктомии доступ к ЩЖ занял в среднем 22,7% от всей продолжительности операции.

Частота идентификации анатомических структур (возвратный гортанный нерв, ОЩЖ на стороне выполнения операции) не продемонстрировала статистически значимой разницы между группами сравнения. При этом доля идентифицированных возвратных нервов в обеих группах приближалась к 90%, а обеих ОЩЖ — превосходила отметку в 90%. Объем кровопотери в обеих группах был минимальным (около 20 мл) и не имел статистически значимых различий.

Частота развития осложнений была статистически значимо больше в исследуемой группе. Однако это связано со специфическим осложнением эндоскопического доступа — плекситом плечевого сплетения на стороне выполнения операции, который проявлялся парестезиями и частичной потерей кожной чувствительности в дистальных отделах верхней конечности. Причиной развития плекситов служило длительное вынужденное положение верхней конечности со стороны удаляемой доли ЩЖ во время операции. При этом следует отметить, что во время хронологически первых 17 эндоскопических гемитиреоидэктомий плексит был зафиксирован у 6 (35,3%) пациентов, а при последующих 16 вмешательствах — всего у 1 (6,3%). Данное сокращение частоты развития плекситов было связано с уменьшением длительности операции по мере накопления практического опыта и решением прерывать ход вмешательства через каждый час и выводить руку пациента в среднефизиологическое положение на 5—10 мин. В послеоперационном периоде клиническая картина плексита во всех случаях полностью разрешилась в течение 1—2-х суток после проведения вмешательства, самостоятельно или при помощи медикаментозной поддержки.

Среди других осложнений следует выделить по одному случаю временного одностороннего пареза голосовых связок в каждой из групп. Причем в случае эндоскопической операции парез развился у пациента с выделенным во время операции возвратным гортанным нервом, а возникновение пареза мы объясняем техническими погрешностями во время идентификации нерва. Кроме того, в исследуемой группе был отмечен 1 случай перфорации кожных покровов в области ключицы на стороне операции, которая возникла во время создания субфасциального туннеля для доступа к ЩЖ вследствие избыточной диссекции клетчатки. В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде у 1 пациента возникло кровотечение, что потребовало повторного оперативного вмешательства, ревизии операционной раны и наведения гемостаза. Необходимо заметить, что в исследуемой группе не было случаев конверсии доступа, а летальных исходов не зафиксировано ни в одной из групп сравнения.

При анализе показателей течения раннего послеоперационного периода было выявлено, что сроки потребности в парентеральном обезболивании не имели статистически значимых различий между группами. В то же время длительность дренирования и объем отделяемого по дренажу были статистически значимо больше после эндоскопических операций (в 2,8 и 8,0 раза соответственно), что объясняется увеличением площади разделенной во время доступа к ЩЖ жировой клетчатки.

Длительность пребывания пациентов в стационаре в исследуемой группе была в среднем в 1,6 раза больше, чем в контрольной (p<0,05), что было связано с необходимостью относительно продолжительного дренирования послеоперационной раны с целью профилактики жидкостных скоплений, а также с нашим желанием продлить наблюдение за оперированными пациентами в условиях стационара с учетом этапа освоения методики.

Длина рубца в подмышечной области у пациентов после эндоскопической гемитиреоидэктомии оказалась несколько больше (в 1,4 раза; p<0,05), чем на передней поверхности шеи у пациентов, перенесших открытое вмешательство. При этом особенностей в заживлении рубцов не выявлено.

По данным гистологического исследования удаленных макропрепаратов, коллоидный зоб был выявлен в исследуемой группе в 21 (63,6%) случае, в контрольной — в 22 (62,9%). Морфологическая картина, соответствующая аденоме ЩЖ, была зафиксирована в 12 (36,4%) и 13 (37,1%) случаях соответственно. Различия в распределении по гистологическому результату не были статистически значимыми (p>0,05).

Следует отметить, что у всех больных, у которых до операции был выявлен тиреотоксикоз, в послеоперационном периоде отмечен его регресс по данным лабораторной диагностики. Кроме того, ни в одной из групп не был выявлен рецидив узловых образований.

В отдаленном послеоперационном периоде, через 6 мес после оперативного вмешательства, мы опросили пациентов для субъективной оценки проведенного лечения. Пациентам предлагалось по 5-балльной шкале оценить общую удовлетворенность от проведенного лечения и косметический результат (табл. 3).

Таблица 3. Результаты субъективной оценки пациентами отдаленного послеоперационного периода в исследуемой и контрольной группах

Полученные результаты продемонстрировали, что в исследуемой группе пациенты были в заметно большей степени удовлетворены проведенным лечением в целом и косметическим результатом операции в частности. Статистически высокозначимыми (p<0,01) оказались различия в оценке общей удовлетворенности на 5 баллов и косметического результата на 5 и 3 балла. Статистически значимыми (p<0,05) были различия в оценке общей удовлетворенности на 4 балла и косметического результата на 4 балла.

При этом в целом удовлетворенность от проведенного лечения, соответствующую отличной и хорошей, отметили 30 (90,9%) пациентов, перенесших эндоскопическую гемитиреоидэктомию, и 27 (77,1%) больных, у которых было проведено открытое вмешательство (p>0,05). Отличные и хорошие косметические результаты были заявлены в общей сложности 32 (96,7%) пациентами из исследуемой группы и 18 (51,4%) — из контрольной, различия статистически высокозначимы (p<0,01).

В среднем оценка общей удовлетворенности лечением больными составила 4,61±1,45 балла в исследуемой группе и 3,97±1,59 балла в контрольной (p<0,01), а удовлетворенности косметическим результатом — 4,79±0,94 и 3,49±1,65 балла соответственно (p<0,01).

Таким образом, проведение гемитиреоидэктомии в варианте эндоскопического подмышечного «безгазового» доступа положительно повлияло на возможность достижения отличного субъективного результата с точки зрения общей удовлетворенности лечением и удовлетворенности косметическим результатом.

Обсуждение

В соответствии с современными представлениями эндоскопическая гемитиреоидэктомия обеспечивает достаточный объем оперативного вмешательства во многих клинических ситуациях у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. При этом по сравнению с основными методиками эндоскопической тиреоидэктомии она характеризуется меньшим уровнем хирургической травмы и большей простотой освоения. Поэтому эндоскопическая гемитиреоидэктомия является оптимальным выбором для первоначального клинического внедрения эндоскопических технологий в хирургию ЩЖ при условии отказа от избыточного расширения показаний к тиреоидэктомии.

Проведенный анализ собственных результатов выполнения эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа в сравнении с результатами традиционной открытой гемитиреоидэктомии продемонстрировал, что эндоскопическая методика имеет преимущества и недостатки.

В частности, при проведении эндоскопических операций наблюдалось существенное увеличение средней продолжительности вмешательства. В первую очередь оно было связано с технической сложностью оперативного доступа к удаляемой доле ЩЖ. И хотя по мере накопления практического опыта среднее время операции сокращалось и в дальнейшем можно ожидать такой же динамики, очевидно, что продолжительность эндоскопической операции всегда будет превышать длительность традиционной.

При этом такие показатели, как возможность интраоперационной идентификации анатомических структур (возвратный гортанный нерв, ОЩЖ), объем интраоперационной кровопотери, не различались в сравниваемых группах, что свидетельствует о технической и методологической обоснованности примененного эндоскопического подхода и создает предпосылки для его высокого уровня безопасности. О высоком уровне безопасности свидетельствует и анализ частоты развития осложнений, полученных после выполнения эндоскопической гемитиреоидэктомии. Несмотря на то что общая частота развития осложнений оказалась статистически значимо выше в случае эндоскопической методики, ее увеличение было связано со специфическим и некритичным осложнением в виде преходящего плексита плечевого сплетения. Кроме того, по мере освоения методики частота возникновения плексита значительно снизилась, и можно ожидать, что она в дальнейшем будет минимальной. При этом повышения риска развития тяжелых и характерных для тиреоидной хирургии осложнений, таких как повреждение возвратного нерва, зафиксировано не было.

Особенностью эндоскопических операций также оказался более длительный ранний послеоперационный период, что было связано в основном с необходимостью более продолжительного дренирования послеоперационной раны вследствие широкой диссекции жировой клетчатки на отрезке от подмышечной впадины до передней поверхности шеи. Это негативно повлияло на среднюю длительность пребывания пациентов исследуемой группы в стационаре, но не было причиной осложнений (например, сером) или повышения выраженности послеоперационного болевого синдрома. В то же время полученный опыт свидетельствует, что после эндоскопической гемитиреоидэктомии в раннем послеоперационном периоде требуется более длительное и внимательное наблюдение за пациентами.

Следует отметить, что средняя длина послеоперационного рубца оказалась несколько больше после эндоскопической гемитиреоидэктомии. Это было связано с необходимостью обеспечения принципа триангуляции эндоскопических инструментов. В то же время длина, цвет и форма рубца в подмышечной впадине в отличие от рубца на передней поверхности шеи практически не влияет на косметический результат операции и его восприятие пациентами, что подтверждено результатами их опроса. Полученные в результате опроса сведения подтвердили, что транслокация рубца в подмышечную впадину радикально позволяет улучшить косметические исходы оперативного лечения, что, в частности, оказывает влияние и на общую удовлетворенность пациентов проведенным лечением. При этом очевидно, что оценка отдаленных результатов эндоскопической гемитиреоидэктомии требует дальнейших изысканий с применением более объективных методов исследования.

Важнейшим результатом проведенного исследования стало подтверждение высокого уровня эффективности эндоскопической гемитиреоидэктомии посредством «безгазового» подмышечного доступа. Эффективность операции была подтверждена достижением во всех случаях необходимого клинического результата (удаление доли с образованием/образованиями, отсутствие конверсий доступа и требуемый функциональный результат) и отсутствием рецидивов.

Полученные нами результаты применения методики эндоскопической гемитиреоидэктомии в целом продемонстрировали качественное сходство с данными, найденными при анализе работ других исследователей. Например, D. Lee и соавт. [16] провели сравнительное исследование результатов гемитиреоидэктомии посредством эндоскопического подмышечного, эндоскопического ретроаурикулярного и традиционного открытого доступов. В группах сравнения было проведено 50, 42 и 61 операция соответственно. Частота развития пареза голосовых связок, случайного удаления одной из ОЩЖ и возникновения гематомы послеоперационной раны не различалась между группами (p=0,447, p=0,519 и p=0,069 соответственно). После гемитиреоидэктомии из ретроаурикулярного доступа через 1 мес после операции были отмечены более выраженные, чем в других группах, нарушения глотания (p<0,001), а после вмешательства из подмышечного доступа через 3 мес после операции были более выражены парестезии в области передней грудной стенки (p=0,035). Удовлетворенность пациентов косметическим исходом после операций из подмышечного и ретроаурикулярного доступов была значительно выше, чем после традиционного вмешательства (p=0,001 и p=0,035 соответственно). В итоге авторы делают вывод, что гемитиреоидэктомия посредством эндоскопического подмышечного и эндоскопического ретроаурикулярного доступов характеризуется отличными хирургическими результатами, особенно с точки зрения косметических исходов. Однако замедленное восстановление глотания при ретроаурикулярном доступе и парестезии в области грудной клетки при подмышечном доступе могут быть отнесены к недостаткам примененных методов оперирования.

Следует отметить, что многие исследования эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа для гемитиреоидэктомии посвящены его сравнению с другими видами эндоскопических подходов. K. Jantharapattana и соавт. [17] выполнили 22 гемитиреоидэктомии из эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа. Средняя продолжителдьность операции составила 267,6±66,0 мин, объем кровопотери — 30,0 мл, количество отделяемого по дренажу — 81,5 мл, продолжительность пребывания пациентов в стационаре — 1,8 сут. При сравнении с результатами гемитиреоидэктомий (38 операций), выполненных при помощи эндоскопического подмышечного доступа с инсуффляцией газовой смеси, было отмечено отсутствие различий по частоте развития осложнений и уровне послеоперационного болевого синдрома. При этом доступ с инсуффляцией газа характеризовался более коротким средним временем вмешательства, сокращением объема интраоперационной кровопотери, меньшим объемом отделяемого по дренажу и сокращением сроков пребывания пациентов в стационарных условиях. D. Lee и соавт. [18] осуществили 177 эндоскопических гемитиреоидэктомий посредством подмышечного доступа и 113 эндоскопических гемитиреоидэктомий посредством ретроаурикулярного доступа. Возраст больных на момент постановки диагноза, размер и расположение образования, а также объем ЩЖ между сравниваемыми группами не различались. Средняя длительность операции и продолжительность пребывания пациентов в стационаре были короче при ретроаурикулярном доступе (p<0,001 и p=0,030), в то время как частота послеоперационных кровотечений была меньше при подмышечном доступе (p=0,021). G. Zheng и соавт. [19] выполнили по 150 операций в объеме гемитиреоидэктомии посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного и эндоскопического трансорального доступов. Статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений между группами выявлено не было. Среднее время, затраченное на создание рабочего пространства и операцию в целом, было значительно меньше при подмышечном доступе (p<0,001 для обоих показателей). У пациентов со злокачественными опухолями при выполнении центральной лимфодиссекции среднее количество удаленных лимфатических узлов было больше при трансоральном доступе (7,2±4,6 против 3,9±3,0; p<0,001). Нарушения глотания через 1 мес после операции были значительно менее выражены после вмешательства из подмышечного доступа (средняя оценка 1,5±1,2 балла против 2,6±1,4 балла; p<0,001). Более 97% всех пациентов из обеих групп были либо полностью удовлетворены, либо очень довольны косметическими результатами хирургического лечения через 3 мес после операции (p=0,099). По результатам своего исследования, авторы делают вывод, что оба варианта эндоскопического доступа являются безопасными и характеризуются хорошими косметическими результатами при условии тщательного отбора пациентов. При этом трансоральный доступ для гемитиреоидэктомии более эффективен с точки зрения центральной шейной лимфодиссекции при злокачественных опухолях ЩЖ, а подмышечный доступ имеет преимущество по длительности операции и стоимости лечения больных.

Одной из современных тенденций также является выполнение эндоскопической трансаксиллярной гемитиреоидэктомии посредством робот-ассистированного доступа [20]. Например, по данным Y. Chang и соавт. [21], роботизированная трансаксиллярная гемитиреоидэктомия по сравнению с эндоскопической характеризуется сокращением времени для выделения нижнего полюса ЩЖ, идентификации ОЩЖ и возвратного гортанного нерва. Кроме того, был уменьшен риск непреднамеренного удаления ОЩЖ.

Заключение

Эндоскопическая гемитиреоидэктомия посредством «безгазового» подмышечного доступа по сравнению с традиционной операцией характеризуется сопоставимым уровнем эффективности и безопасности с точки зрения риска развития специфических для тиреоидной хирургии осложнений. Увеличение общей частоты развития осложнений связано с возникновением нетяжелых и специфичных для оперативного доступа осложнений в виде преходящих плекситов плечевого сплетения и носит преодолимый характер. Ранний послеоперационный период после эндоскопической гемитиреоидэктомии отличается более длительным течением, однако в отдаленном послеоперационном периоде пациенты демонстрируют значительно больший уровень удовлетворенности косметическим исходом операции и проведенным лечением в целом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов

Сбор и обработка материала — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов, С.И. Емельянов, Д.В. Лукьянченко, И.С. Усманов

Статистическая обработка — И.А. Курганов

Написание текста — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов

Редактирование — Д.Ю. Богданов

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.A. Kurganov, S.I. Emelyanov, D.Yu. Bogdanov

Data collection and processing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov, S.I. Emelyanov, D.V. Lukyanchenko, I.S. Usmanov

Statistical processing of the data — I.A. Kurganov

Text writing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov

Editing — D.Yu. Bogdanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.