Острое воспаление червеобразного отростка (ЧО) слепой кишки — острый аппендицит (ОА) является наиболее частой причиной острой боли в животе у пациентов во всем мире. Частота развития ОА в популяции США и стран Европы составляет 7—12% [1, 2]. В России в 2018 г. на стационарном лечении в хирургических отделениях находились 166 420 пациентов с ОА, из которых 163 996 (98,5%) были оперированы. Летальность составила 0,14% [3, 4].
Изучение на протяжении многих веков ЧО [5—9], этиопатогенеза его воспаления [7, 10, 11], а также опыта хирургического лечения ОА [12—16] привело в 1983 г. к внедрению в практику лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ), впервые выполненной немецким гинекологом K. Semm [17]. Именно ЛАЭ заменила традиционную открытую аппендэктомию (ОАЭ) в большинстве стран с высоким экономическим уровнем, способствовала резкому снижению количества осложнений и смертности, связанных с АЭ, и в настоящее время признана «золотым стандартом» хирургического вмешательства при ОА благодаря ее доказанным преимуществам по сравнению с ОАЭ [18—20].
В России принята следующая классификация ОА [3]: неосложненный (катаральный, флегмонозный, эмпиема ЧО, гангренозный и вторичный) и осложненный (перфорация, периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, пилефлебит, забрюшинная флегмона и перитонит). Эта классификация на протяжении многих лет признается хирургическим сообществом нашей страны и включена в последние рекомендации Минздрава России от 2020 г. [3, 4, 21, 22]. В рекомендациях WSES (2017) естественное течение ОА описано в виде трех форм: 1) нормальный ЧО; 2) неосложненный ОА и 3) осложненный ОА [23, 24].
По мнению A. van den Boom и соавт. (2018) [25], принятое в мире разделение воспалительного процесса в ЧО на простой и осложненный является весьма ненадежным, а его вольная трактовка служит причиной применения различной хирургической тактики во время АЭ и в послеоперационном периоде, что может влиять на частоту развития послеоперационных осложнений.
В предисловии редакторов Руководства по неотложной абдоминальной хирургии, изданного под эгидой РОХ (2018), ЛАЭ отнесена к рутинной хирургической практике [26], доказательством чему является 97% ЛАЭ, выполняемых при ОА в Москве [27].
Несмотря на десятилетия практики, независимо от хирургической техники (открытая или лапароскопическая операция) АЭ по-прежнему связана со значительным риском развития инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ), представляющих собой послеоперационные нозокомиальные инфекции, поражающие место разреза, глубокие ткани и органы в месте операции в течение 30 дней после хирургической процедуры [18, 28—30].
Если еще несколько лет назад глобальным мировым заболеванием был признан ОА, то в настоящее время в глобальном масштабе изучается частота развития ИОХВ после АЭ, о чем свидетельствуют опубликованные за последние 2—3 года систематические обзоры и метаанализы, рекомендации мировых хирургических сообществ [18], позволяющие отнести ИОХВ к проблемам глобального здравоохранения и к наиболее легко предотвратимым инфекциям, связанным со здоровьем человека [31, 32]. ИОХВ не только представляют серьезную медицинскую проблему, но и являются важной экономической составляющей лечебного процесса и оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов [18, 33, 34].
В первом систематическом обзоре и метаанализе данных 729 434 аппендэктомий (226 исследований из клиник 49 стран) показано, что общая частота развития ИОХВ составляет 7%, варьируя от 0 до 37,4%, а их значительная неоднородность обусловлена регионом, страной, уровнем доходов населения и видом операции (ОАЭ или ЛАЭ) [18]. G. Soler-Dorda и соавт. (2007) [35] при ретроспективном анализе 651 АЭ, из которых 432 (66,4%) выполнены с применением лапароскопии, а 219 (33,6%) — открытым способом, установили отсутствие достоверныйх различий по количеству послеоперационных осложнений: 7,8% (17 пациентов) после ОАЭ и 6,3% (27 пациентов) после ЛАЭ. Из этих групп к ИОХВ были отнесены 5 (2,3%) пациентов после ОАЭ и 18 (4,2%) — после ЛАЭ. Повторные госпитализации после ОАЭ не наблюдались, а 4 (22,2%) пациента из 18 после ЛАЭ были повторно госпитализированы.
В рекомендациях ВОЗ по ИОХВ после АЭ выделяются 2 категории факторов, благоприятствующих их развитию, — немодифицируемые (пол, возраст) и изменяемые (питание, вредные привычки, прием антибиотиков, ожирение, сахарный диабет, большая продолжительность операции, пребывание в стационаре более 2 сут и др.). В качестве основной стратегии по сокращению количества случаев ИОХВ при АЭ определено устранение этих факторов [36].
В последние годы в литературе, посвященной осложнениям ОА, часто встречается термин «реадмиссия» (от англ. readmit — принимать назад), обозначающий повторные поступления в хирургический стационар в течение 30 сут оперированных по поводу ОА пациентов [37, 38]. По данным ретроспективного анализа результатов хирургического лечения 47 тыс. пациентов с ОА, из которых у 18,5% произошла перфорация ЧО, 1439 (3,7%) больных поступили повторно. Причинами повторных госпитализаций были внутрибрюшные инфекции (27,3%), боли в животе (7,9%), паралитический илеус (4,6%). Авторы отмечают, что частота повторных госпитализаций была связана с формой воспаления ЧО (при перфоративном аппендиците риск наибольший), длительностью пребывания в стационаре (после 3 сут частота повторных госпитализаций повышается на 31%). ЛАЭ была выполнена 94% пациентов, у 9,6% из которых закончилась конверсией. Частота повторных госпитализаций после ЛАЭ была статистически значимо ниже, чем после ОАЭ [37].
На вероятность повторной госпитализации влиял диаметр ЧО, определяемый во время лапароскопии: при диаметре органа >1,5 см вероятность развития внутрибрюшной ИОХВ и повторной госпитализации увеличивалась в 2,32 раза, а при перфорации отростка — в 2,51 раза [38, 39].
Частоту развития ИОХВ после АЭ (открытой или лапароскопической) и, соответственно, повторных госпитализаций также связывают с уровнем социально-экономического развития страны (доступность медицинской помощи, лекарственное обеспечение, оснащенность больниц и пр.) [40]. Кроме того, адекватная оценка дооперационных факторов риска развития ИОХВ (индекс массы тела >30 кг/м2, количество лейкоцитов в плазме крови, перфорация ЧО, длительность операции >90 мин и др.) позволяет осуществить тщательное послеоперационное наблюдение, предотвратить и идентифицировать ранние внутрибрюшные осложнения после АЭ [41].
Многомерный анализ факторов риска развития ИОХВ после ЛАЭ, основанный на изучении почти 40 тыс. пациентов, позволил установить более низкий риск ЛАЭ (1,7%) и его увеличение до 9,7% при конверсии [42]. Важным аспектом для уменьшения частоты повторных госпитализаций после ЛАЭ, помимо внедрения эффективных стратегий предотвращения ИОХВ, считается их ранняя диагностика с последующим адекватным лечением [36].
M. Walędziak и соавт. (2019) [43], изучив влияние различных факторов риска повторных госпитализаций после ЛАЭ на основании результатов многоцентрового исследования, пришли к выводу, что осложненный аппендицит не влияет на частоту повторных госпитализаций, а малый опыт подобных операций у хирурга в значительной степени ее увеличивает. Авторы подчеркивают, что выписку оперированных начинающими хирургами пациентов должен контролировать опытный хирург.
В заявлении консенсуса Итальянского общества молодых хирургов (2020) подчеркивается, что перфоративный аппендицит как клиническая форма острого воспаления ЧО не является независимым фактором риска смерти от ОА, но влияет на частоту развития ИОХВ [44, 45]. Частота перфорации отростка составляет 1636% через 36 ч с момента заболевания и увеличивается на 5% через каждые 12 ч задержки АЭ [46, 47]. По данным A. Bhangu и соавт. (2015), через 48 ч с момента заболевания риск развития хирургических инфекций и повторной госпитализации статистически значимо увеличивается [24, 48]. K. Kohga и соавт. (2019) [49] к независимым прогностическим факторам развития ИОХВ относят длительность АЭ >3 сут с момента заболевания, обнаружение экссудата в правой подвздошной области, абсцесса и свободного воздуха при дооперационной компьютерной томографии (КТ). Авторы рекомендуют тщательное послеоперационное наблюдение за такими пациентами.
E. Wise и соавт. (2016) [50] к независимым предоперационным предикторам ИОХВ и увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре относят лабораторный показатель (увеличение ширины распределения эритроцитов в крови — RDW) и симптом «слоистости и тяжистости» брыжеечки ЧО по данным КТ. В связи с этим рекомендуется обращать внимание на дооперационный протокол КТ, а именно описание периаппендикулярного жира (брыжеечки ЧО — примеч. автора): облаковидное уплотнение и тяжистость свидетельствуют о деструктивных изменениях в отростке. Мелкие пузырьки газа в этой зоне у 30% пациентов должны навести на мысль о перфорации отростка [51].
A. Andert и соавт. (2017) [52] на основании одномерного регрессионного анализа данных о 2136 пациентах после ЛАЭ установили 6 предикторов (послеоперационных осложнений) ИОХВ: 1 — осложненный аппендицит; 2 — операция в ночное время; 3 — конверсия; 4 — возраст пациентов старше 70 лет; 5 — повышенный уровень С-реактивного белка; 6 — повышенное содержание лейкоцитов в крови.
Техническими особенностями ЛАЭ, способствующими возникновению ИОХВ, а именно абсцесса в зоне вмешательства, считаются промывание брюшной полости и перевязка ЧО двумя лигатурами на расстоянии >2 мм одна над другой, что приводит к образованию абсцесса культи у 4,9% пациентов. При использовании эндопетель друг над другом подобных осложнений не выявлено [53].
Таким образом, ЛАЭ как хирургическая процедура не является независимым фактором риска развития ИОХВ при ОА, а все опасения на этот счет следует считать необоснованными [54—57]. В связи с этим изучение каждого случая повторной госпитализации после ЛАЭ должно стать обязательной процедурой осмысления послеоперационного ведения пациентов с последующей разработкой новых хирургических стратегий и обучением хирургов в лечебном учреждении [58].
С 2020 г. проблема факторов риска развития ИОХВ после ОА пополнилась еще одним, практически не изученным, — перенесенным пациентом COVID-19. В исследовании M. Velayos и соавт. (2020) [59] показано увеличение количества внутрибрюшных осложнений ЛАЭ после COVID-19 до 20% по сравнению с группой пациентов без вирусной патологии. Этот факт еще предстоит детально изучить и осмыслить в полной мере при проведении дальнейших исследований.
В 2005 г. израильским хирургом F. Serour и соавт. [60] было описано необычное течение послеоперационного периода после ЛАЭ у 13,4% оперированных детей, выписанных из клиники через 2,7±0,9 сут без признаков ИОХВ (нормальные температура тела и количество лейкоцитов, восстановление самостоятельного стула). Авторы определили его как постлапароскопическое осложнение АЭ, проявляющееся после выписки пациентов с неосложненным хирургическим вмешательством в виде болей в правом нижнем квадранте живота и умеренного повышения количества лейкоцитов в крови. Кроме того, отмечались один или несколько ультразвуковых симптомов, отличающихся от таковых при ИОХВ после ЛАЭ: увеличение толщины стенки слепой кишки, отек мезоаппендикса и свободная жидкость в брюшной полости. Время повторной госпитализации у пациентов данной категории составляло 430 дней после ЛАЭ [60].
Авторы подчеркивают, что описываемое ими осложнение не зависит от гистологической формы аппендицита. Кроме того, 14 из поступивших повторно пациентов после курса внутривенной или пероральной антибактериальной терапии в течение 10,1±3,9 сут были выписаны домой, а 1 — потребовались пункция и дренирование абсцесса под контролем КТ [60].
F. Serour и соавт. [60], ссылаясь на другие статьи, объясняют данное осложнение у детей инфицированием брюшной полости при пересечении отростка, усиливающимся пневмоперитонеумом [61], что активизирует бактериальную транслокацию в кровоток [62]. В поддержку этой концепции приводятся данные о повреждении мезотелия брюшины под воздействием карбоксиперитонеума, снижающего способность локальной иммунной защиты брюшины [63].
Кроме того, считается, что именно мезоаппендикс при ЛАЭ подвергается термическому повреждению, а также приводит к термотравме тканей в правой подвздошной области, главным образом за счет эффекта теплопроводности, доказанного термографическими исследованиями в реальном времени: уровень латерального распространения тепла был выше, чем предполагалось клинически, и было установлено на гистологических исследованиях и в ранних исследованиях in vitro [64, 65].
Боковое распространение тепла оказалось различным у определенных видов медицинских инструментов. Ультразвуковой скальпель индуцирует распространение тепла в прилежащие ткани с температурой до 60 °C на расстояние до 10 мм вокруг браншей [66], а лапароскопические коагуляционные ножницы — на 16 мм от инструмента [67]. При стандартной биполярной коагуляции распространение тепла может достигать 22 мм [66].
Гипотеза F. Serour и соавт. (2005) [60] об особых, свойственных только лапароскопическим операциям, осложнениях после АЭ основана на локальном бактериальном интраабдоминальном заражении брюшины, абсолютно не значимом для нативного мезотелия. При ЛАЭ слой мезотелиоцитов, поврежденных карбоперитонеумом в сочетании с тепловым воздействием, позволяет бактериям контактировать с базальными клетками брюшины. Следствием этого являются развитие местной интерстициальной инфекции в илеоцекальной области после выписки пациента из стационара и эффективное антибактериальное лечение вне зависимости от патогистологической формы воспаления ЧО [60].
Осложнения, указанные в представленных сообщениях, следует относить не к особенным, характерным только для ЛАЭ, а к типичным, общепринятым мировой хирургической общественностью ИОХВ после ЛАЭ [3, 18, 68, 69]. Однако при этом следует обратить серьезное внимание на роль брыжейки ЧО в патогенезе ИОХВ и повторной госпитализации пациентов после ЛАЭ, которая в последнее время пересмотрена и дополнена новыми представлениями и фактами [70—72].
Клиническая диагностика ранних внутрибрюшных ИОХВ после ЛАЭ представляет трудности. Болевые ощущения, типичные для ЛАЭ, как правило, уменьшаются через 1 сут, что позволяет в отсутствие других симптомов в большинстве случаев выписать пациента из стационара [73].
К наиболее частым клиническим проявлениям ИОХВ после ЛАЭ относятся стойкая боль в правой подвздошной области, в области малого таза или диффузная боль в животе. У 10—15% пациентов в течение 1-й послеоперационной недели сохранялись системные изменения в виде стойкой незначительной лихорадки, диареи и локализованной абдоминальной боли. Последнее обстоятельство служит наиболее частым поводом для повторной госпитализации. При анализе 1755 (3,7%) повторных госпитализаций из 44 142 ЛАЭ была определена непосредственная связь именно этого вида вмешательства у 1439 (82%) пациентов, из которых только у 113 была установлена боль в животе без четкой локализации [37, 38].
Лабораторная диагностика. В рекомендациях WSES по лечению внутрибрюшной инфекции от 2020 г. указывается, что в диагностике ИОХВ возможно определение воспалительных биомаркеров, но с оговоркой, что необходимо дальнейшее контролируемое исследование, прежде чем их использование будет окончательно применено в диагностике [69].
Полезным в диагностике ранних ИОХВ считается определение уровня С-реактивного белка (СРБ) как маркера абдоминальной инфекции или осложнений после операции. Доказано, что уровни СРБ повышаются в 1-е послеоперационные сутки по сравнению с исходными значениями, максимальные концентрации были зарегистрированы на 2—3-и сутки, а снижение происходит через 5 сут в отсутствие осложнений или инфекции [69, 74].
Однако если в одних исследованиях определение концентраций прокальцитонина и СРБ на дооперационном этапе считается полезной диагностической процедурой [75], то в других — информативность этих маркеров признана сомнительной [76].
В последние годы в качестве маркера воспаления при ОА и его осложнениях рекомендуется определение среднего объема тромбоцитов [77]. Воспалительная реакция в ЧО при ОА сопровождается синтезом/экспрессией метаболических и провоспалительных цитокинов. Системный воспалительный ответ организма в виде повышения уровней цитокинов (интерлейкинов — ИЛ-1 и ИЛ-6) влияет на изменение среднего объема тромбоцитов и считается показателем их активации, участвующих сразу в нескольких воспалительных ответах [78].
Поиск новых лабораторных маркеров острого воспаления ЧО и послеоперационных осложнений не исключает традиционного исследования общего количества лейкоцитов в плазме крови, при этом наиболее чувствительным тестом считается определение комплексной концентрации в сыворотке крови ИЛ-1 и лейкоцитов [79, 80].
Современная область молекулярной биологии — метаболомика — позволяет анализировать и определять различные биомаркеры для диагностики воспалительной реакции [81—83]. Применение системы Metabolo Analisis 3.0 позволяет установить, что 9 метаболитов и 7 медиаторов воспаления имеют важное значение в диагностике ОА и его осложнений [84].
Кроме того, установлена сверхэкспрессия гена, контролирующего медиатор гаптоглобина — белка плазмы крови, с высоким сродством связывающего гемоглобин, высвобождающийся из эритроцитов, и тем самым ингибирующий его окислительную активность [81, 85]. Подобный подход к фенотипированию метаболомных и биомаркеров воспаления с успехом применяется при диагностике сепсиса в педиатрии [86].
Еще на заре метаболомики Y. Wang и соавт. (1996) [87] было показано, что экспрессия микроРНК (мРНК) фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и ИЛ-2 является чувствительным маркером воспаления при ОА. Важно, что достоверные изменения уровня мРНК обнаружены в зародышевых центрах слизистой оболочки и в собственной пластинке ЧО в гистологически нормальных отростках.
Несколько позже это позволило понять роль цитокинокинеза в развитии воспаления слизистой оболочки ЧО. В лимфатических узлах (ЛУ), ЧО и селезенке экспрессирует хемокин (хемотоксический цитокин) вторичной лимфоидной ткани, представляющий собой хемокины класса CC, чрезвычайно хемотаксичный для лимфоцитов. Этот хемокин является основным хемокином ЧО и ЛУ, поддерживающим при воспалительных реакциях гомеостатическую миграцию широкого спектра лимфоцитов во вторичные лимфатические ткани [88]. В ЧО рецептор лимфоцитов CCR7 играет ключевую роль в координации встречи между зрелыми антигенпредставляющими дендритными клетками и наивными (незрелыми) T-лимфоцитами, находящимися в ЛУ, и инициации иммунного ответа. Подобное изменение дифференцировки наивных лимфоцитов в активные зрелые лимфоциты вследствие различных причин приводит к провоспалительному состоянию в строме фолликула ЧО [89].
Известно, что незрелые гранулоциты служат показателем повышенной продукции миелоидных клеток, который увеличивается при воспалительных состояниях [90]. Недавно в качестве маркера воспаления был предложен индекс дельта-нейтрофилов, измеряемый долей незрелых нейтрофилов в крови [91]. По мнению D. Shin и соавт. (2017) [92], индекс дельта-нейтрофилов можно считать доказанным независимым предиктором воспаления при ОА, имеющим высокие статистически значимые чувствительность и специфичность.
Таким образом, отсутствует единое мнение по поводу возможностей лабораторных методов диагностики ранних ИОХВ после ЛАЭ. Это объясняется противоречивыми и взаимоисключающими данными по их чувствительности и специфичности.
Инструментальные методы диагностики ИОХВ после ЛАЭ представлены тремя методами: ультразвуковыми исследованиями (УЗИ), спиральной КТ и магнитно-резонансной томографией (МРТ).
Послеоперационная визуализация брюшной полости при осложнениях ОА выполняется, по данным L. Baumann и соавт. [93], в среднем только у 35,2% оперированных детей, из которых: УЗИ — у 38,4%, а КТ — у 70%. При этом первоначальные исследования были сделаны на 5-е сутки у 19,7% пациентов, на 6-е — у 31,3%, на 7-е — у 36,2%. Более ранняя визуализация была связана с уменьшением длительности пребывания в стационаре, именно у пациентов этой категории установлены высокие показатели повторной госпитализации. Авторы подчеркивают необходимость проведения проспективных исследований для разработки стандартизированных рекомендаций по осложненному аппендициту.
Перспективная модификация стандартного УЗИ в виде эластографии (ЭГ) в реальном времени при ОА для более точного определения формы воспаления была предложена A. Kapoor и соавт. (2010). Авторы отметили высокие чувствительность (100%) и специфичность (100%). Результаты УЗИ в сочетании с ЭГ в реальном времени были верифицированы гистологическими исследованиями после АЭ [93, 94].
Такие уникальные возможности УЗИ в сочетании с ЭГ связаны с тем, что большинство современных методов визуализации ограничивается отображением анатомии, движения тканей и кровотока (термин «эластография» введен в 1991 г.). Развивающаяся технология ультразвуковой визуализации деформации и эластичности мягких тканей направлена на представление информации о механических свойствах тканей, таких как твердость или жесткость [95]. Именно механизмы контраста изображения являются одной из важных характеристик, отличающих практические возможности одной конкретной технологии визуализации от других [95].
При традиционной ультразвуковой визуализации сигналы, формирующие изображение, в основном возникают из-за отражения и рассеивания ультразвуковых волн, формируя различия характеристических импедансов (вычисляется как произведение плотности среды и скорости распространения в ней продольной волны) отображаемых сред. В связи с этим методы визуализации деформации и эластичности (модуля Юнга) представляют уникальную информацию, приближающуюся по конкурентной способности к МРТ [96, 97]. Однако ультразвуковая ЭГ (УЗЭГ) по сравнению с МРТ более быстрая в исполнении, более удобная для врача и пациента, а ее стоимость намного ниже [95].
Первое практическое применение динамических ультразвуковых тестов для оценки подвижности тканей на примере опухоли молочной железы предложено в 1983 г., а к концу 80-х годов прошлого века были заложены прочные основы, на которых базируется современная ЭГ [98].
Отметим, что деформация ткани является суррогатом ее жесткости, а жесткость может рассматриваться как представитель ощущений при ручной пальпации: низкая деформация ткани соответствует высокой жесткости и наоборот. В связи с этим с помощью визуализации деформации можно получить клинически полезную информацию [95].
Современный этап развития УЗЭГ, очевидно, характеризуется как метод, имеющий значительные преимущества перед другими подходами к оценке структур брюшной полости. Так, при подозрении на ОА добавление мануальной ЭГ к обычному УЗИ β-скан повышает чувствительность выявления острого воспаления ЧО с 88 до 100% [99]. Эти данные, по сравнению с результатами УЗИ при ОА, опубликованными в 1911 г. P. Wells и соавт. [95], свидетельствуют о значительном прогрессе ультразвуковых методов диагностики ОА.
Таким образом, эволюция ультразвуковых методов исследования позволяет относить их к высокоэффективным тестам диагностики ОА [100, 101]. Однако практическое применение ультразвука при подозрении на раннюю внутрибрюшную ИОХВ после ЛАЭ осуществляется редко (38,4%) по сравнению с КТ (75%); кроме того, не существует стандартизированных сроков визуализации в подобных послеоперационных ситуациях, хотя и высказывается позиция о необходимости более раннего проведения данной процедуры [99].
В связи с тем, что клиническое подозрение на раннюю внутрибрюшную ИОХВ после ЛАЭ чаще возникает в период от нескольких дней до 2 нед после операции, именно в эти сроки при повторной госпитализации пациента используется обследование с применением КТ [102]. В течение 1-й послеоперационной недели при КТ отмечаются некоторые особенности визуализации в виде газовых пузырей, воспалительноподобного чрезмерного ослабления в виде деформации перицекальных жировых плоскостей, прилегающих к месту операции, растянутые петли тонкой кишки с уровнями жидкости и равномерное утолщение стенки кишки. Эти изменения не связаны с ИОХВ и не требуют дальнейшего лечения, но являются отклонением от нормы [103].
Оценивая возможности КТ в диагностике внутрибрюшных осложнений ЛАЭ по сравнению с УЗИ, N. Pinto Leite и соавт. [104] (2005) определяют недостатки КТ, к которым в первую очередь относят изменения, имевшиеся у пациента еще до аппендэктомии. Это периаппендикулярные и так называемые слепокишечные признаки воспаления. При подозрении на ранние внутрибрюшные осложнения ИОХВ они могут представлять неадекватную визуализацию. Именно по этим причинам авторы подчеркивают важную роль УЗИ.
Проведение послеоперационной МРТ позволяет подтвердить изложенное: воспалительные изменения перицекальных жировых образований могут сохраняться в течение 10 сут после ЛАЭ [105, 106]. В специальных руководствах по радиологии дано подробное описание изменений перицекального жира и брыжеечки ЧО при ОА. Они представлены «облаковидным» уплотнением и тяжистостью этих структур. Почти у 60% пациентов имеются увеличенные воспалительные перицекальные ЛУ [51]. Интраабдоминальные ИОХВ после ЛАЭ при МРТ выглядят как центральные усиливающиеся скопления с участками низкой интенсивности сигнала [103].
A. Singh и соавт. (2007) [105] предложили следующую последовательность визуализации при подозрении на ОА: 1) УЗИ — первая линия; 2) КТ — выполняется редко, так как предпочтительнее выполнить МРТ с использованием технологии свободного дыхания, имеющей значительную диагностическую точность по сравнению с методом последовательной задержки дыхания.
Профилактика ИОХВ после ЛАЭ. Стратегия уменьшения частоты возникновения ИОХВ после ЛАЭ не отличается от таковой после других хирургических вмешательств и основана на устранении факторов, увеличивающих риск развития осложнений [20]. К ведущему фактору следует относить обязательное выполнение 26 рекомендаций ВОЗ по профилактике ИОХВ [36]. Для их реализации необходимы единое определение ИОХВ с позиций ЛАЭ, формы воспаления ЧО, стандартные характеристики участников исследований и деталей хирургических вмешательств. Отсутствие этих стандартов способствует недооценке ИОХВ после ЛАЭ [18].
Кроме того, ВОЗ был принят важный инструмент для оценки клинических рекомендаций различных консенсусов и позиций (AGREE2) [36]. При объективной оценке по этим критериям качества консенсусов и рекомендаций по лечению внутрибрюшной инфекции Y. Wang и соавт. (2020) [107] установили, что за последние два десятилетия не все из них используют принципы AGREE2, и это существенным образом отражается на качестве указанных документов.
Послеоперационное применение антибиотиков необходимо только при осложненном ОА, профилактическая их роль не доказана, при этом все больше фактов указывает на то, что после адекватного контроля источника воспаления, включая АЭ, польза от системной антибактериальной терапии весьма сомнительная [108].
Еще в 1993 г. M. Tsuji и соавт. [109] обратили внимание на различие местной воспалительной реакции брюшины при осложненных и неосложненных формах ОА и предположили наличие неидентифицированного антигена в ЧО, вызывающего специфический иммунный ответ при его воспалении. В последние годы повышенное внимание уделяется именно перитонеальной дисфункции при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и влиянию на нее лапароскопических вмешательств [110, 111]. В будущем предстоит окончательно установить возможную роль лапароскопии в патогенезе этого очень важного патологического состояния брюшины и его влияния на развитие ранних внутрибрюшных ИОХВ.
Анкетирование хирургов РФ показало, что 35% из них во время ЛАЭ лигируют брыжеечку ЧО, а 65% — выполняют мезоаппендиксэктомию [112]. Отсутствие четкого единого протокола границ резекции мезоаппендикса не исключает, что именно оставленные части визуально неизмененной брыжеечки при неосложненных формах ОА служат вероятным источником формирования инфильтратов в правой подвздошной области вследствие сохранения в них «архивированных» провоспалительных антигенов [71].
В заключение следует отметить, что краеугольным камнем современного лечения больных с ОА является прогнозирование и снижение рисков послеоперационных осложнений. Несмотря на накопленные знания, однозначной оценки факторов, приводящих к ИОХВ, повторным госпитализациям пациентов и другим осложнениям после АЭ, нет и по сей день. Современная ургентная хирургия требует непрерывного динамического анализа результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также других факторов риска развития ранних внутрибрюшных осложнений с последующей выработкой наиболее эффективных алгоритмов и стратегии лечения пациентов с ОА.
Участие авторов:
Сбор и обработка материала — М.Р. Насыров, А.Н. Шининов
Написание текста — В.А. Петухов, Т.В. Нечай, К.М. Лобан
Редактирование — А.В. Сажин, Г.Б. Ивахов, Т.В. Нечай
Participation of authors:
Data collection and processing — M.R. Nasyrov, A.N. Shininov
Text writing — V.A. Petukhov, T.V. Nechay, K.M. Loban
Editing — A.V. Sazhin, G.B. Ivakhov, T.V. Nechay
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.