Введение

Острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием, возникающим во время беременности, и его частота варьирует в широких пределах, составляя от 1,8 до 41 на 10 тыс. беременностей [1—7]. Сообщается, что частота аппендицита выше во II, чем в I или III триместрах беременности [2, 5, 8—15].

Диагностика острого аппендицита во время беременности является сложной задачей для хирургов из-за трудностей, связанных с неспецифическими абдоминальными симптомами, а также физиологическим лейкоцитозом и анатомическими изменениями в червеобразном отростке, которые происходят во время беременности. Имеются сообщения, что острый аппендицит у беременных связан с плохими исходами беременности, включая внутриутробную смерть плода, преждевременные роды, перинатальную заболеваемость и смертность [16—18]. Потеря плода происходит у 20% женщин с осложненным аппендицитом по сравнению с 1,5% женщин с неосложненным аппендицитом [12, 19—21]. Кроме того, частота преждевременных родов при остром аппендиците составляет от 7,5 до 30,0%, чаще они происходят у женщин с перфоративным аппендицитом [22—32].

Выбор оптимального хирургического пособия при остром аппендиците у беременных противоречив. Имеются исследования, которые показывают, что в целом лапароскопия не представляет большей опасности для беременности, чем лапаротомия [18, 33]. Однако в обзоре, посвященном аппендэктомии у беременных, указывается, что частота потери плода была значительно выше у женщин, перенесших лапароскопические процедуры по сравнению с открытой аппендэктомией [34].

Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) с тех пор, как она была впервые выполнена K. Semm в 1983 г. [35], в настоящее время является общепризнанным стандартом хирургического лечения острого аппендицита для населения в целом. У небеременных женщин ЛА сопровождается незначительными болевыми ощущениями, способствует быстрейшей выписке из стационара и возврату к трудовой активности [36, 37], однако все еще существуют некоторые сомнения относительно ее безопасности для беременных женщин [24]. Первоначально беременность считалась абсолютным или относительным противопоказанием для лапароскопических процедур, но в последнее время ЛА регулярно проводят беременным женщинам, о чем свидетельствуют рекомендации в руководстве, опубликованном Обществом американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) [38]. Проведенные обзорные и метааналитические исследования показали, что ЛА у беременных женщин может быть связана с незначительным риском потери плода [5, 6].

Таким образом, оптимальный хирургический подход при остром аппендиците во время беременности остается предметом дискуссий. Целью данного исследования было проведение обзора литературы по изучению вышеуказанных нерешенных вопросов использования лапароскопической аппендэктомии при лечении острого аппендицита у беременных. Для этого был использован отбор и изучение научных публикаций с помощью онлайн поисковых систем PubMed, Google, онлайн-библиотеки Springer Link, базы данных Cochrane Systematic Review. Проанализированы обзорные статьи, проспективные и ретроспективные исследования, в которых подробно описывались или сравнивались различные стратегии лечения острого аппендицита у беременных, проведено изучение и сравнение материнских исходов беременных пациенток с острым аппендицитом после открытой аппендэктомии (ОА) или ЛА из популяционной базы данных.

Клинико-эпидемиологические особенности у беременных больных острым аппендицитом

В клинической картине острого аппендицита боль в животе является первым и ведущим симптомом. Обычно она начинается в верхних отделах живота или околопупочной области, затем мигрирует в правый нижний квадрант по мере прогрессирования воспаления [39, 40]. Другие симптомы, такие как анорексия, тошнота, рвота, нарушения пассажа кишечного содержимого, если они появляются, то, как правило, возникают после начала болевого синдрома. В последствии может развиться лихорадка до 38,3 °C и лейкоцитоз [40].

Беременные женщины реже имеют классические проявления аппендицита, но наиболее частый симптом аппендицита, т.е. боль в правом нижнем квадранте, возникает у большинства беременных женщин, независимо от срока беременности [41—43]. Поскольку проекция аппендикса на переднюю брюшную стенку смещается на несколько сантиметров в головном направлении с увеличением объема матки, в III триместре боль может локализоваться в правом боку или в подреберье [44, 45].

J. Mourad и соавт. ретроспективно с помощью компьютерной программы проанализировали 66 993 случая беременности; при этом у 67 (0,1%) женщин был заподозрен острый аппендицит, который гистологически подтвержден в 45 (67%) наблюдениях, из них у 14 протекал I триместр, у 18 — II триместр и у 13 — III триместр. Боль в правом нижнем квадранте была наиболее распространенным симптомом, независимо от сроков беременности. Средняя максимальная температура при доказанном аппендиците составила 37,6 °C (35,5—39,4 °C), среднее количество лейкоцитов у пациентов с доказанным аппендицитом составило 16,4×10⁹/л (8,2—27,0×10⁹/л). На момент операции перфорация произошла в 8 случаях. Из 23 пациенток с гестационным возрастом 24 недели и более, у 19 (83%) были схватки, и еще у 3 (13%) пациенток были преждевременные роды с документально подтвержденными изменениями шейки матки. У одной больной после операции диагностировали отслойку плаценты.

Авторы считают, что боль в правом нижнем квадранте живота является наиболее распространенным симптомом аппендицита во время беременности, независимо от ее срока. Лихорадка и лейкоцитоз не являются четкими показателями воспаления червеобразного отростка у беременных, а преждевременные роды являются проблемой после аппендэктомии, но преждевременные роды на фоне острого аппендицита встречаются редко [46].

В обзорной статье S. Mahmoodian [47] приводит следующую характеристику и частоту клинических симптомов острого воспаления червеобразного отростка у 720 беременных женщин, среди которых у 25%, наряду с воспалением, отмечена перфорация аппендикса (см. таблицу).

Характер и количество клинических признаков острого аппендицита у беременных женщин

По лабораторным данным, у беременных женщин отмечается умеренный лейкоцитоз, который достигает 16 900 клеток/мл в III триместре, включая небольшой сдвиг влево [48]. Микрогематурия и лейкоцитурия могут возникать, когда воспаленный червеобразный отросток расположен рядом с мочевым пузырем или мочеточником, но эти результаты отмечаются менее чем у 20% [47, 49]. Некоторые авторы указывают на повышение уровня C-реактивного белка при остром аппендиците, но считают это неспецифическим признаком воспаления [50].

Инструментальная диагностика острого аппендицита у беременных

Первоначальным инструментальным методом выбора для визуализации воспаленного червеобразного отростка во время беременности является ультразвуковое исследование (УЗИ), при котором обычно определяют несжимаемую тубулярную структуру со слепым концом в правом нижнем квадранте с максимальным диаметром более 6 мм [51]. По данным R. Williams и соавт., УЗИ при остром аппендиците у беременных имеет чувствительность от 67 до 100% и специфичность от 83 до 96% [52]. Подчеркивается, что на эффективность ультразвуковой диагностики острого аппендицита во время беременности влияют несколько факторов, включая гестационный период, индекс массы тела и, самое главное, квалификацию и опыт врача-интроскописта [53]. Когда клиническое обследование и УЗИ не дают результатов, ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ) является эффективным методом для исключения острого аппендицита у беременных [54]. Кроме того, МРТ считается альтернативой компьютерной томографии (КТ), позволяющей избежать воздействия ионизирующего излучения. Контрастное вещество (гадолиний) не вводят рутинно из-за теоретических соображений безопасности плода, но его можно использовать, если это необходимо [55].

В метааналитическом исследовании, оценивающем МРТ диагностику у беременных женщин с подозрением на аппендицит, проведен анализ 6 публикаций с включением от 12 до 148 пациентов, из которых от 2 до 14 женщин имели подтвержденный острый аппендицит. Комбинированная чувствительность составила 91% (95% доверительный интервал (ДИ) 54—99%), комбинированная специфичность — 98% (95% ДИ 87—99%), а положительные и отрицательные прогностические значения — 86 и 99% соответственно. Чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения МРТ в диагностике аппендицита составили 100, 93, 61 и 100% соответственно [54].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика при подозрении на острый аппендицит в первой половине беременности обычно включает заболевания, которые могут встретиться у небеременных. Кроме того, учитываются связанные с беременностью причины, приводящие к болевому синдрому в животе, лихорадке, лейкоцитозу, тошноте или рвоте и изменениям функции пассажа по кишечнику. Прежде всего, должна быть исключена возможность внематочной беременности у любой женщины с положительным тестом на беременность и болью в правом нижнем квадранте. Во второй половине беременности преэклампсия и HELLP-синдром (сочетание гемолиза, повышения активности ферментов печени тромбоцитопении) могут сопровождаться тошнотой, рвотой и болью в животе, но в отличие от аппендицита боль обычно локализуется в правом верхнем квадранте или в эпигастрии; как правило, присутствует гипертония, а лихорадка и лейкоцитоз нетипичны. Преждевременная отслойка плаценты и разрыв матки сопровождаются срединной или боковой болью внизу живота. В отличие от аппендицита, оба диагноза часто связаны с вагинальным кровотечением, изменением частоты сердечных сокращений плода и значительным повышением тонуса матки [53].

Оперативное лечение острого аппендицита у беременных женщин (показания, противопоказания и способы)

Хирургическое лечение острого аппендицита у беременных — аппендэктомия, которая является излечивающей операцией, — показана во всех случаях установленного клинического диагноза острого воспаления червеобразного отростка. Операция должна выполняться в экстренном порядке, поскольку хирургическое вмешательство, отсроченное более чем на 24 ч после появления симптомов, увеличивает риск перфорации [9], которая возникает у 14—43% таких пациентов. Частота осложнений у беременных после аппендэктомии сравнима с таковыми у небеременных женщин [56], за исключением пациентов с перфорацией червеобразного отростка. Риск потери плода увеличивается при перфорации аппендикса (36% против 1,5% без перфорации) или при распространенном перитоните или внутрибрюшном абсцессе (6% против 2%, преждевременные роды 11% против 4%) [57].

Учитывая трудности клинической диагностики аппендицита и значительный риск гибели плода при аппендиците с перфорацией, более высокая частота диагностических чревосечений (от 20 до 35%) по сравнению с небеременными женщинами в целом считается приемлемой. Интенсивное использование интроскопических радиологических изображений (МРТ, КТ) может снизить частоту так называемой негативной (отрицательной) аппендэктомии. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что более высокая частота отрицательных лапаротомий у беременных женщин связана, по крайней мере частично, с нежеланием таких пациенток выполнять предоперационную КТ из-за ее угрозы для состояния плода [58].

При относительно достоверном диагнозе предлагается выполнять аппендэктомию через поперечный или косой разрез по McBurney, что позволяет, с одной стороны, убрать воспаленный червеобразный отросток и, с другой стороны, оценить возможность для диагностики и лечения других хирургических состояний, имитирующих аппендицит.

Лечение перфоративного аппендицита зависит от характера перфорации — свободной или закрытой. Перфорация в брюшную полость может вызвать гнойный или каловый перитонит с развитием септического состояния и угрозой преждевременных родов и потери плода. Необходима срочная лапаротомия, аппендэктомия с тщательным промыванием и дренированием брюшной полости. При формировании ограниченного гнойника возможно его чрезбрюшинное или внебрюшиное вскрытие или дренирование [57].

Что касается использования эндовидеохирургической технологии лечения острого аппендицита у беременных, то в последние годы появился ряд отчетных, тематических, когортных и обзорных исследований, в которых указывается, что эта операция может успешно применяться во всех триместрах беременности, относительно безопасна и сопровождается небольшим количеством осложнений [4, 31, 59—65].

Согласно рекомендациям Американского общества хирургов гастроэнтерологов (SAGES), ЛА может быть безопасно выполнена беременным пациенткам, у которых есть подозрение на аппендицит [38]. Предпочтение лапароскопии отдается также по тем мотивам, что у беременных женщин с предполагаемым аппендицитом она позволяет обеспечить хорошую визуализацию червеобразного отростка и других органов брюшной полости, избежать напрасной аппендэктомии и уменьшить степень и частоту осложнений беременности.

Особенности выполнения лапароскопических операций при остром воспалении червеобразного отростка у беременных

Техника лапароскопической аппендэктомии при беременности не отличается от методики этой операции, проводимой у небеременных женщин. Однако имеются определенные нюансы в ее исполнении. Одним из основных условий для проведения лапароскопической ревизии брюшной полости у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор операционного доступа. При беременности сроком с 5-й по 14-ю неделю первый троакар рекомендуют вводить в классической точке на 1—2 см ниже пупка по средней линии, при этом накладывается средний пневмоперитонеум — 8—10 мм рт.ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю неделю первый троакар вводится по средней линии на 3—4 см выше высоты стояния дна беременной матки и через разрез либо через троакар под визуальным контролем, а не методом слепого прокола. Используют также левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум в эти сроки беременности рекомендуется накладывать минимальный — 4—6 мм рт.ст. [66].

Влияние пневмоперитонеума является основным фактором, учитываемым при лапароскопической хирургии во время беременности. Повышение внутрибрюшного давления при наложении пневмоперитонеума может снизить венозный возврат и сердечный выброс [67], что приводит к материнской артериальной гипотензии и гипоксии плода [68]. Кроме того, ацидоз плода может возникнуть как следствие пневмоперитонеума с углекислым газом [69]. Однако результаты экспериментальных исследований на беременных животных (овцы) показали, что на плод не оказывалось неблагоприятного воздействия, когда пневмоперитонеальное давление повышалось до 10—12 мм рт.ст. на срок менее 30 мин [70]. Американское общество хирургов гастроэнтерологов при лапароскопии у беременных пациенток рекомендует создавать пневмоперитонеум на уровне 10—15 мм рт.ст. [38]. Рекомендуется при лапароскопической эксплорации брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, обязательно проводить осмотр беременной матки, обращая внимание на ее цвет, консистенцию, тонус, а также состояние яичников, маточных труб [71, 72].

В обзорном исследовании C. Walsh и соавт. лапароскопический доступ был задокументирован в 116 случаях. Пневмоперитонеум создавали открытым способом (по Хассону) в 79 (68%) и слепым доступом с помощью иглы Вереша в 37 (32%) наблюдениях. У 25 женщин с угрозой преждевременных родов был проведен периоперационный токолиз (терапия по предупреждению преждевременных родов) во время лапароскопии, либо профилактически (n=15) либо после возникших послеоперационных маточных сокращений (n=10). Время операции было зарегистрировано у 110 больных и составило в среднем 51±13 мин. Полные данные о продолжительности операции в зависимости от гестационного периода были доступны у 36 женщин. Среднее время операции составило 45, 51 и 59 минут для процедур в I (n=10), II (n=20) и III (n=6) триместрах соответственно. Продолжительность послеоперационного пребывания была задокументирована только у 28 пациентов, и среднее койко-день составило 5±3,8 дней [65]. Имеются сообщения о более коротком периоде послеоперационной реабилитации, составляющем всего 2,6 дня [73].

Сравнительные результаты лапароскопической и открытой аппендэктомии при остром аппендиците у беременных

При оценке того или иного метода хирургического лечения всегда важен сравнительный анализ результатов, поэтому публикации, в которых проводили изучение исходов лапароскопического и открытого удаления червеобразного отростка при остром аппендиците у беременных очень важны, чтобы сделать правильные выводы с позиций доказательной медицины.

В исследовании B. Kirshtein и соавт. в период с 1997 по 2007 г. 42 беременным женщинам (средний возраст — 24 года; срок беременности — 5—25 недель) была выполнена аппендэктомия в связи с клиническим диагнозом острый аппендицит (у 23 — ЛА и 19 — ОА). Никакой разницы между группами в задержке операции после прибытия в больницу не было. Осложненный аппендицит был обнаружен у 7 (30%) беременных женщин в группе ЛА и у 1 (5%) в группе ОА. У 5 женщин с нормальным предоперационным УЗИ брюшной полости выявлен острый аппендицит (у 2 в группе ОА и у 3 в группе ЛА). Лапароскопическая процедура чаще выполнялась опытными хирургами (70% случаев), а ОА чаще производилась ординаторами (47% наблюдений). Интраоперационных или послеоперационных осложнений зарегистрировано не было. Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре несколько дольше после ЛА — 2,4 дня против 1,4 дня после ОА. В каждой группе зафиксирована потеря плода через 1 и 2 мес после операции. Авторы приходят к заключению, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна и эффективна во время беременности, как и открытая операция, и связана с хорошим исходом для матери и плода [4].

В то же время в исследовании A. Maimaiti и соавт. при ретроспективном анализе результатов лечения сопоставимых групп 26 беременных женщин с острым аппендицитом, из которых 7 перенесли ЛА, а остальным 19 выполнена ОА, указывают на значительно меньшее время операции (42,14±8,63 против 65,21±26,58 мин, p=0,003), пребывание в стационаре (4,14±1,77 против 6,47±2,72 дня, p=0,021) и более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта в группе ЛА по сравнению с группой ОА, при этом в периоперационном периоде в обеих группах не было случаев смерти матери и плода [74].

Представляет интерес исследование H. Cheng и соавт., в котором с 2005 по 2010 г. были выявлены в общей сложности 859 беременных женщин с острым аппендицитом. Пациенты с обоими кодами для аппендицита (540,9, 540,0 и 540,1) и беременности (V22) при одной и той же госпитализации считались больными острым аппендицитом во время беременности. Эти пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида лечения: ЛА, ОА и неоперативное лечение. Показатели результатов, которые сравнивались между группами, включали осложнения беременности, такие как преждевременные роды, аборт и необходимость кесарева сечения. Кроме того, были также проанализированы различия в медицинских расходах и продолжительности пребывания в больнице между группами.

Среди трех групп неоперированная группа имела самый высокий риск преждевременных родов. У пациенток, перенесших ЛА, не было повышенного риска материнских осложнений по сравнению с группой ОА, однако пациенты после ОА находились в больнице дольше, чем после ЛА. Авторы считают, что ЛА не увеличивает количество осложнений и летальность, но показала более короткое пребывание в больнице, менее продолжительные длительность операции и сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта при ОА, а также хорошие косметические результаты. Таким образом, ЛА у пациенток с беременностью может рассматриваться как предпочтительный подход в опытных руках без повышенных рисков [24].

В публикации J. Tinoco-González и соавт. исследованы 2 когорты женщин: 51 беременная (Б) и 102 небеременых (НБ) с клиническими проявлениями острого аппендицита. Средний возраст группы Б составил 29,7 лет и группы НБ — 28,3,8 лет (p=.242). Среднее значение по шкале Альварадо составило 7,1 баллов у беременных и 7,3 у небеременных (p=0,016). Частота осложненного острого аппендицита была выше у женщин группы Б (19,6%), чем у женщин группы НБ (2,9%) (p<0,001). Наличие беременности также было связано с более частым инфицированием хирургической раны (Б — 14,0%, НБ — 3,0%; p=0,016) и более длительным средним пребыванием в больнице (Б — 5,1 дней, НБ — 1,7 дней, p<0,001), при этом авторы подчеркивают, что в III триместре у беременных были зарегистрированы худшие исходы в отношении этих рисков (p=0,031, p=0,003 и p<0,001 соответственно). Было подчеркнуто, что нетипичная клиническая картина острого аппендицита во время беременности затрудняет диагностику и может привести к более высокой частоте осложненных форм и нагноению хирургической раны, а также к более длительному пребыванию в больнице, особенно когда острый аппендицит встретился в III триместре [75].

В исследовании А.В. Панина и соавт. проведен анализ хирургического лечения 86 беременных пациенток с острым аппендицитом, из них 42 оперированы лапароскопическим и 44 открытым доступом. Послеоперационные осложнения развились у 3 (6,8%) пациенток в группе ОА и у 2 (4,8%) в группе ЛА. В группе ЛА не было преждевременных родов и выкидышей, в то время как в группе, где выполнялась традиционная аппендэктомия, преждевременные роды отмечены в 2 (4,5%) наблюдениях, и потеря плода произошла у 1 (2,27%) беременной [76].

Еще в одном исследовании исходов оперативного лечения острого аппендицита, где у 26 пациенток выполнена открытая и у 13 лапароскопическая аппендэктомия сравнительный анализ показал, что лапароскопический доступ является более щадящим и менее травматичным по сравнению с чревосечением и способствует более благоприятному течению беременности в послеоперационном периоде. Это позволяет считать, что лапароскопическая аппендэктомия у беременных женщин является эффективной и достаточно безопасной альтернативой традиционному вмешательству [77].

Результаты влияния хирургического лечения острого аппендицита на последующее течение беременности

Изучение литературных данных показывает, что при возникновении острого аппендицита у беременных выполнение ЛА ассоциируется с более низкими показателями раневой инфекции и более коротким периодом пребывания в стационаре по сравнению с традиционной аппендэктомией. Касаясь вопроса относительно безопасности ЛА в отношении исходов беременности, следует отметить, что результаты систематических обзорных и метааналитических исследований не дают существенных различий между группами ЛА и ОА в отношении преждевременных родов.

Имеются публикации, где сообщается, что ЛА можно безопасно проводить в течение любого триместра беременности [22—24, 26]. Однако в систематическом обзоре H. Walker и соавт. и метаанализе C. Wilasrusmee и соавт. указывается, что в настоящее время нет убедительных доказательств относительно предпочтительного метода аппендэктомии во время беременности — открытого или лапароскопического — с точки зрения безопасности плода и\или матери. Между тем доказательства низкого уровня показывают, что лапароскопическая аппендэктомия во время беременности может быть связана с более высокими показателями потери плода. Таким образом, по мнению авторов, безопасность ЛА во время беременности остается спорной [5, 6].

Результаты других исследований показывают, что ЛА является безопасным, осуществимым и эффективным вмешательством во время беременности [4, 22—25, 31], не оказывающим существенного влияния на ее последующее течение. Кроме того, указывается, что на состояние плода с большей вероятностью негативно влияет тип инфекции и неправильно диагностированное заболевание, нежели сам лапароскопический доступ [30].

Хотя точная причина преждевременных родов после операции во время беременности остается неясной, результаты некоторых исследований показывают, что преждевременные роды были связаны с раздраженной во время операции маткой [70], при этом некоторые авторы подчеркивают тенденцию к увеличению риска преждевременных родов у женщин, перенесших ОА, по сравнению с теми, кому выполнена ЛА [5].

Таким образом, проведенный литературный обзор показывает, что использование лапароскопической аппендэктомии при лечении острого аппендицита у беременных не уступает по безопасности в отношении исходов беременности и является более эффективным по хирургическим результатам по сравнению с открытыми операциями. Хотя рандомизированные контролируемые исследования у беременных женщин представляют определенные трудности, необходим дальнейший крупномасштабный и хорошо спланированный анализ для получения более достоверных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.