Введение

По данным International Diabetes Federation (IDF) за последнее время отмечается значительный скачок роста заболеваемостью сахарным диабетом (СД) 2-го типа во всем мире [1, 2]. Россия находится на 5-м месте в мире по числу людей, больных СД 2-го типа [2]. Висцеральное ожирение является одним из ведущих факторов развития инсулинорезистентности, которая принимает участие в развитии СД 2-го типа [3, 4]. Достаточно часто СД 2-го типа сочетается с таким заболеванием, как ожирение [2, 4]. О масштабах ожирения в нашей стране можно судить по тому, что Россия находится на 4-м месте в мире по распространенности этого заболевания [4].

С 2017 г. в Российских национальных клинических рекомендациях по лечению СД 2-го типа отдельно выделено его хирургическое лечение [5]. В России в 2019 г. хирургическое лечение СД 2-го типа у больных с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м² было включено в программу высокотехнологичной медицинской помощи.

В мировой хирургической практике доказано, что наибольшее положительное влияние на течение СД 2-го типа оказывают бариатрические шунтирующие операции, особенно билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) в различных модификациях [6]. Наиболее известными из них являются Scopinaro (рис. 1, а), Hess-Marceau (рис. 1, б) и SADI-S (single anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gasterectomy — двенадцатиперстно-подвздошное шунтирование с продольной резекцией желудка и одним анастомозом; рис. 1, в).

Рис. 1. Схемы операций Scopinaro (а), Hess-Marceau (б) и SADI-S (в).

Достижение ремиссии СД 2-го типа связано не только со снижением массы тела после БПШ, но и влиянием на выработку инкретинов тонкой кишки и гормональным фоном организма пациента, а именно: снижением уровня грелина в крови в результате удаления дна желудка во время его продольной резекции, в котором продуцируется грелин; снижением уровня глюкозозависимого инсулинотропного пептида (GIP) в связи с отсутствием стимуляции пищевыми массами выключенной из пищеварения двенадцатиперстной кишки (ДПК) и начального отдела тощей кишки, ответственной за его выработку; ранней стимуляцией выработки глюкагоноподобного пептида 1-го типа (GLP-1) подвздошной кишкой. GLP-1 усиливает секрецию собственного инсулина, вызывает снижение аппетита, пролиферацию бета-клеток поджелудочной железы, улучшает восприимчивость инсулина клетками-мишенями [6, 7]. Полученные от БПШ рестриктивный, гипоабсорбтивный и гормональные эффекты в сумме реализуют выраженный противодиабетический эффект.

Выполнение SADI-S показано пациентам с ИМТ более 40 кг/м² либо с ИМТ 35—40 кг/м² при наличии сочетанных заболеваний, при которых следует ожидать улучшение их течения в случае снижения массы тела [7]. Имеются сообщения о применении SADI-S при ИМТ 30—35 кг/м² и даже ниже 30 кг/м² для обеспечения лечения СД 2-го типа без сопутствующего ожирения.

Однако шунтирующие операции в той или иной модификации вызывают снижение абсорбции питательных веществ (гипоабсортивный эффект), который зависит прежде всего от длины участвующего в пищеварении фрагмента тонкой кишки — «общей петли». Ввиду крайне короткой общей петли ранние модификации БПШ оказывали выраженное влияние на качество жизни (КЖ), что останавливало многих хирургов в широком применении этого вида операций. Современные модификации с длиной общей петли тонкой кишки 2,5—3,5 м лишены большинства подобных недостатков и обеспечивают высокий уровень КЖ в послеоперационном периоде, а возможности применения технологий Fast track и лапароскопический доступ обеспечивают легкую переносимость вмешательства [7].

По нашему мнению, по изложенным критериям можно выделить SADI-S как наиболее безопасную и эффективную операцию (см. рис. 1, в).

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с морбидным ожирением и СД 2-го типа за счет стандартизации техники лапароскопического билиопанкреатического шунтирования в модификации SADI-S с узким рукавом желудка и длиной общей петли 350 см.

Материал и методы

В нашей клинике имеется опыт выполнения 280 операций с применением SADI-S с длиной общей петли 350 см. Всего прооперированы 58 мужчин и 222 женщины в возрасте от 20 до 67 лет. Предоперационный ИМТ варьировал от 35 до 78 кг/м². У 94 пациентов имелся либо сахарный диабет 2-го типа, либо нарушение толерантности к глюкозе. В 20 случаях операция выполнялась как второй этап после продольной гастропластики.

Всем пациентам операцию SADI-S выполняли по нижеизложенной методике с длиной общей петли 250—350 см в зависимости от наличия и тяжести течения СД 2-го типа.

Оценку послеоперационных осложнений осуществляли по шкале Clavien—Dindo. В послеоперационном периоде (через 12 мес) мониторинг КЖ проводили по динамическому опроснику Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS).

Для оценки результатов лечения после операции SADI-S проводили сравнение с результатами SLEEVE в период с 2017 по 2018 г. В данный период SLEEVE был выполнен 320 пациентам (64 мужчины, 256 женщин). У 96 пациентов имелся СД 2-го типа. Предоперационный ИМТ в данной группе составлял от 37 до 52 кг/м².

Методика операции. Лапароскопическая операция SADI-S выполняется под эндотрахеальным наркозом с соблюдением принципов мультимодальной анестезии.

Пациента располагают лежа на спине, положение «пляжное кресло». Монитор находится у головы пациента. Ведущий хирург располагается слева от пациента, за ним находится операционная медицинская сестра, справа от пациента располагается ассистент.

При выполнении SADI-S применяли 4-портовый доступ: 11 мм; 12—15 мм; два троакара 5 мм. Рабочее давление карбоксиперитонеума достигало 12—16 мм рт.ст. В ходе операции использовали следующие инструменты: лапароскоп с оптической осью 30° 32 см (при необходимости может потребоваться лапароскоп длиной 45 см); 2 мягких зажима 32 см, 2 мягких зажима 45 см, лапароскопический удлиненный линейный сшивающий аппарат 44 см (Eshelon long либо Endo GIA XL), сшивающие кассеты к ним, ультразвуковые ножницы 44 см, клипатор, желудочный калибровочный зонд 36 Fr.

Первый троакар 11 мм устанавливали в левом подреберье по среднеключичной линии на 10 см ниже реберной дуги. Затем под визуальным контролем устанавливали троакар 5 мм в эпигастрии, 12—15 мм — в правом подреберье по среднеключичной линии на одном уровне с левым троакаром 11 мм и троакар 5 мм — по левой передней подмышечной линии на 4,5—5 см ниже реберной дуги. Места установки рабочих троакаров могут варьировать в зависимости от индивидуальных характеристик пациента и спаечного процесса после предшествующих операций.

Для удобства хирурга и контроля этапов оперативного вмешательства рекомендуем использовать чек-лист.

Этапы операции (чек-лист):

A. Доступ

A1 — инъекция местного анестетика в местах введения троакаров

A2 — установка троакаров

A3 — ревизия органов брюшной полости

B. Продольная резекция желудка

B1 — доступ в сальниковую сумку

B2 — мобилизация желудка по большой кривизне

B3 — мобилизация желудочно-диафрагмальной связки

B4 — удаление липомы угла Гисса

B5 — установка внутрижелудочного калибровочного зонда

B6 — выполнение продольной резекции желудка вдоль калибровочного зонда

B7 — гемостаз степлерной линии

B8 — оценка возможности выполнения шунтирующего этапа операции (C) либо завершение операции (D)

C. Дуоденоподвздошное шунтирование

C1 — выделение ДПК на 3—4 см ниже пилорической части желудка (привратника)

C2 — пересечение ДПК

C3 — контроль гемостаза пересеченной ДПК

C4 — прошивание проксимальной части ДПК нитью V-lock 2.0

C5 — отсчет от илеоцекального угла петли тонкой кишки от 250 до 350 см

C6 — сведение и сшивание ДПК и подвздошной кишки

C7 — контроль задней поверхности анастомоза

C8 — наложение дуоденоилеоанастомоза «бок в бок»

D. Завершение операции

D1 — контроль гемостаза

D2 — дренирование брюшной полости

D3 — удаление отсеченного желудка

D4 — ушивание троакарных ран

A1: перед установкой троакаров места установки инъецируют 10—15 мл 0,2% раствором ропивокаина. A2: первым устанавливают оптический троакар, затем осуществляют ревизию передней брюшной стенки со стороны брюшной полости и под визуальным контролем устанавливают остальные троакары. A3: выполняют ревизию органов брюшной полости и при необходимости висцеролиз.

После установки рабочих троакаров доступ в сальниковую сумку осуществляется при помощи ультразвуковых ножниц.

B1: во время мобилизации большой кривизны желудка необходимо создать разнонаправленную тракцию передней стенки желудка и большого сальника оперирующим хирургом и ассистентом соответственно, манипуляции осуществляются через эпигастральный троакар 5 мм ведущим хирургом и через троакар 12—15 мм ассистентом. Ультразвуковые ножницы вводят через троакар 5 мм, установленный по левой передней подмышечной линии (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Доступ в сальниковую сумку по большой кривизне желудка.

Большой сальник отсекают непосредственно по краю желудка.

B2: дистально большую кривизну мобилизуют до уровня привратника, проксимально большой сальник отсекают на всем протяжении большой кривизны, выполняют пересечение желудочно-селезеночной связки (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Отсечение большого сальника на всем протяжении большой кривизны желудка.

B3: при мобилизации желудочно-диафрагмальной связки необходимо обеспечить доступ в пространство под левой долей печени. Тракция левой доли печени вверх осуществляется поочередно либо граспером 44 см ассистента через троакар 12—15 мм либо граспером 32 см через троакар 5 мм, установленный в эпигастрии, ведущим хирургом. В большинстве случаев использование отдельного печеночного ретрактора не требуется.

B4: следующим этапом ассистент граспером отводит левую долю печени, ведущий хирург мобилизует желудочно-диафрагмальную связку с последующим удалением липомы угла Гиса (рис. 4 на цв. вклейке). Ультразвуковыми ножницами надсекают брюшину на границе с желудком и после этого острым и тупым путем удаляют липому, обнажая стенку желудка и пищевода в этой области.

Рис. 4. Удаление липомы угла Гиса.

Мы считаем, что для профилактики несостоятельности в верхней трети сформированного в последующем рукава желудка большое внимание необходимо уделять мобилизации области пищеводно-желудочного перехода, дна желудка (рис. 5 на цв. вклейке). Желудок в этом месте должен быть очищен от жировой ткани, что способствует прецизионному наложению кассеты сшивающего аппарата и равномерному прошиванию скоб по толщине ткани желудка.

Рис. 5. Вид желудочно-пищеводного перехода после мобилизации.

B5: после мобилизации большой кривизны желудка анестезиолог проводит калибровочный зонд в желудок, и хирург с помощью грасперов помогает провести его за привратник в ДПК.

B6: через троакар 12—15 мм вводят сшивающий линейный аппарат 60 мм. Сшивающий аппарат начинают накладывать на желудок в 2—4 см проксимальнее от привратника. Первое прошивание лучше выполнять кассетой с удлиненной высотой скрепок (зеленая либо черная кассета), так как в этом отделе стенки желудка наиболее утолщены. Затем используют кассеты со средней длиной скрепки (синие, золотые либо фиолетовые). Во время наложения аппарата необходимо выполнять умеренную тракцию большой кривизны желудка и визуальный контроль наложенного сшивающего аппарата по передней и задней стенки желудка во избежание попадания в степлерную линию складки желудка либо жировой ткани (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Умеренная тракция большой кривизны во время наложения сшивающего аппарата.

Особое внимание уделяют наложению кассеты сшивающего аппарата в области угловой вырезки желудка («гусиной лапки») в 1 см, отступив от зонда, при умеренной тракции желудка, так как в этом месте при несоблюдении техники возможно формирование стеноза. Во время наложения каждой кассеты необходимо контролировать равномерность тракции передней и задней стенок желудка во избежание S-образного перекрута линии шва. Необходимо уделять внимание равномерности диаметра сформированного рукава. При правильном уровне наложения сшивающего аппарата, правильной тракции на формирование желудочного рукава уходит 4—6 сшивающих кассет.

B7: после окончания этапа продольной резекции желудка выполняют контроль гемостаза степлерной линии, при необходимости — наложение на степлерную линию гемостатических клипс либо биполярное коагулирование. В большинстве случаев погружения степлерной линии ниточным швом не требуется. Контроль герметичности степлерной линии сформированного желудочного рукава обычно мы не применяем, ограничиваемся визуальным осмотром. Калибровочный зонд удаляем.

B8: перед началом этапа непосредственно дуоденоподвздошного шунтирования хирург советуется с анестезиологом о возможности выполнения следующего этапа (С), при необходимости операция может быть прекращена, а дуоденоподвздошное шунтирование выполнено через 1—2 года вторым этапом. В таком случае переходим к этапу D.

C: дуоденоподвздошное шунтирование. Хирург остается слева от пациента, ассистент перемещается также на левую сторону, справа от хирурга. В последующем хирург манипулирует из троакара 5 мм, установленного слева, и троакара 12—15 мм; ассистент манипулирует из эпигастрального троакара 5 мм и троакара 11 мм.

C1: для мобилизации ДПК ассистент правой рукой через эпигастральный троакар 5 мм граспером осуществляет тракцию желудка проксимальнее привратника кверху, таким образом, чтобы начальный отдел ДПК находился в вертикальном положении.

При необходимости можно выполнить элевацию круглой связки печени с помощью нити на прямой игле 4 см, введенной чрескожно под круглую связку печени (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 7. Элевация круглой связки печени.

Хирург при помощи ультразвуковых ножниц либо биполярного диссектора LigaSure осуществляет мобилизацию ДПК на 3—4 см дистальнее привратника. При мобилизации ДПК желудочно-дуоденальную артерию не пересекают, что обеспечивает лучшее кровоснабжение отсеченного в последующем участка ДПК.

C2: между стенкой ДПК и желудочно-дуоденальной артерией формируют «окно» в брюшине для проведения сшивающего аппарата (рис. 8 на цв. вклейке). Через троакар 12—15 мм вводят сшивающий аппарат с кассетой 60 мм. Раскрытая кассета изгибается в аппарате для обеспечения перпендикулярного наложения на верхнегоризонтальную часть ДПК. Прошивание ДПК происходит на 3—4 см дистальнее привратника, под углом 90° к оси ДПК (рис. 9 на цв. вклейке).

Рис. 8. Формирование «окна» для проведения сшивающего аппарата.

Рис. 9. Пересечение двенадцатиперстной кишки.

C3: после пересечения ДПК осуществляют контроль гемостаза области степлерной линии культи ДПК и наложение гемостатических клипс либо гемостатической салфетки при необходимости.

C4: нитью V-lock 2.0 в области степлерной линии прошивают верхний угол проксимальной части ДПК. Иглу с нитью оставляют свободно лежать для последующего прошивания подвздошной кишки.

C5: визуализируют купол слепой кишки и илеоцекальный переход. Стол при необходимости может быть переведен в положение пациента с наклоном на левый бок. От илеоцекального угла отмеряют от 250 до 350 см в зависимости от массы тела пациента, наличия СД 2-го типа и сопутствующей патологии. Длину петли измеряют путем перебора петли граспером по 5 см, на граспере должны быть нанесены измерительные метки. После измерения длины петли кишки пациента переводят в исходное положение.

C6: имеющейся иглой нити V-lock, которой прошита проксимальная часть пересеченной ДПК, прошивают петлю тонкой кишки, иглу проводят в петельку на конце нити и ДПК сводят с подвздошной кишкой (рис. 10 на цв. вклейке). Той же нитью непрерывным обвивным швом сшивают культю ДПК с подвздошной кишкой, таким образом формируя первый ряд задней губы анастомоза.

Рис. 10. Сведение двенадцатиперстной кишки с подвздошной кишкой.

Очень важно при прошивании нитью V-lock либо Stratafix не перетягивать шов. Стягивать нитью ткани до сближения, без усилия. Подобные нити не имеют обратного хода и излишнее усилие при сведении тканей может их ишемизировать, что в послеоперационном периоде вызовет некроз сшитой ткани кишки и несостоятельность.

C7: контроль задней поверхности анастомоза (рис. 11 на цв. вклейке). Важен осмотр задней поверхности анастомоза для выявления прорезывания нитью ДПК или подвздошной кишки при их сведении. В случае подобного дефекта серозы его необходимо ушить во избежание несостоятельности анастомоза.

Рис. 11. Контроль задней поверхности дуоденоилеоанастомоза.

C8: через троакар 5 мм области эпигастрия вводят монополярный крючок и выполняют последовательное рассечение ДПК и тонкой кишки в 1 см от линии первого шва. В дистальной от лапароскопа части анастомоза, в 1,5—2 см от конца линии разрезов ДПК и подвздошной кишки прошивают одной из игл двухигольной нити Stratafix Spiral PDO 2-0 14×14 см и протягивают до середины расстояния между иглами до легкого упора (упор обеспечивается тем, что двухигольная нить Stratafix имеет разнонаправленные заусены, обеспечивающие невозвратность нити, которые встречаются в ее центре).

Непрерывным швом одной из игл формируют заднюю губу анастомоза (рис. 12 на цв. вклейке), которая заканчивается в 1—1,5 см дальше линии разреза. Нить не завязывают. Затем второй свободной иглой нити и формируют непрерывным серо-серозным швом переднюю губу анастомоза.

Рис. 12. Формирование задней губы анастомоза.

Шов заканчивают в области свободного края первой нити, несколько заходя за нее. Иглы срезают и удаляют.

D1: выполняют контроль гемостаза сформированного анастомоза. При необходимости возможен контроль герметичности сформированного межкишечного анастомоза раствором метиленовой сини либо воздухом, но обычно мы его не проводим.

D2: при необходимости выполняют дренирование брюшной полости. Капиллярный дренаж проводят через разрез от троакара 5 мм, установленного по левой передней подмышечной линии. Дренаж устанавливают таким образом, чтобы его активная часть находилась вдоль степенной линии рукава желудка и проходила под сформированным анастомозом и у культи ДПК.

D3: через доступ области троакара 12—15 мм удаляют резецированную часть желудка. Желудок ухватывают зажимом за узкий конец и вытягивают через троакарную рану 12—15 мм.

Осуществляют контроль гемостаза культи ДПК, кишечного анастомоза, степенной линии рукава желудка.

D4: под визуальным контролем ушивают троакарную рану доступа 12—15 мм при помощи шовного инструмента по BERCI. Апоневроз в других проколах не ушивают. Контроль гемостаза при удалении троакаров. Операцию завершают ушиваем кожных ран либо наложением кожных скоб.

Результаты и обсуждение

Оценка результатов лечения проведена на основании сравнения характеристик пациентов, оперированных с применением SADI-S и SLEEVE, и представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов, оперированных с применением SADI-S и SLEEVE

Из табл. 1 видно, что исходные показатели относительно сопоставимы: медиана (Me) возраста 41 год, массы тела до операции у пациентов в группе SADI-S — 135 кг, а в группе SLEEVE — 124 кг; Me ИМТ 46,3 и 43,5 кг/м² соответственно; Me избыточной массы тела до операции в группе SADI-S составила 59,6 кг и 49,0 кг в группе SLEEVE. Однако такой показатель, как послеоперационное снижение ИМТ при SADI-S (36,9%) достоверно превосходит таковой в группе SLEEVE (29,2%).

Влияние на СД 2-го типа у пациентов обеих групп отражено в табл. 2.

Таблица 2. Влияние SADI-S и SLEEVE на течение СД 2-го типа

Примечание. СД — сахарный диабет.

В обеих группах имеется приблизительно одинаковое число пациентов с СД 2-го типа (94 в группе SADI-S и 96 в группе SLEEVE). Ремиссия СД 2-го типа после выполнения SADI-S достигнута у 94% пациентов, в то время как после SLEEVE — у 83% пациентов. Число пациентов со снижением дозы сахароснижающих препаратов в группе SADI-S составило 6%, а в группе SLEEVE — 17%. Исходя из представленных в табл. 2 данных, можно сделать вывод, что операция SADI-S дает более выраженный противодиабетический эффект.

Показатели КЖ пациентов после выполненных бариатрических вмешательств представлены в табл. 3. Видно, что в послеоперационном периоде имеется умеренная разница в КЖ после SADI-S и SLEEVE по таким пунктам, как диарейный и диспепсический синдромы. После выполнения SADI-S средняя (M) оценка показателя «диарейный синдром» составляет 7,3 балла, в то время как (M) этого же показателя после SLEEVE — 3,5 балла; (M) показателя «диспепсический синдром» составляет 8,2 балла после SADI-S и 6,1 балла после SLEEVE, в то время как по остальным показателям статистически значимых различий нет.

Таблица 3. Показатели GSRS после SADI-S и SLEEVE

Осложнения, в раннем послеоперационном периоде, оценивались по шкале Clavien-Dindo. Так, в раннем послеоперационном периоде у пациентов с SADI-S имелись 2 осложнения II степени и 4 осложнения III степени (табл. 4).

Таблица 4. Осложнения после SADI-S и SLEEVE в раннем послеоперационном периоде

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с SADI-S имелись следующие осложнения:

— мальабсорбция — 1 случай. Пациенту с длиной общей петли 2,5 м через 1,5 года после операции потребовалось включение в пищеварение всей тонкой кишки;

— учащенный стул, значительно ухудшающий КЖ — 1 случай (выполнена проксимализация анастомоза, после чего стул нормализовался);

— гипокальциемия, некорригируемая приемом пероральных препаратов — 1 случай (выполнено включение в пищеварение ДПК).

Таким образом, данная методика выполнения SADI-S относительно безопасна, дает минимальный процент послеоперационных осложнений. Результаты лечения ожирения и СД 2-го типа после SADI-S значительно превосходят результаты после SLEEVE резекции. Однако показатели КЖ при SADI-S и SLEEVE сопоставимы.

Основными элементами удачного выполнения операции является следующие:

— наличие хорошего необходимого технического оснащения;

— понимание этапности операции всеми членами операционной бригады;

— ведение интраоперационного чек-листа;

— использование качественных инструментов и одноразовых расходных материалов.

Заключение

Шунтирующая операция билиопанкреатического шунтирования в модификации SADI-S является безопасным и эффективным методом в борьбе с избыточной массой тела и сахарным диабетом 2-го типа и обеспечивает хорошие результаты согласно оценке качества жизни в послеоперационном периоде

При наличии опыта SADI-S является простой в техническом исполнении.

Ведение интраоперационного чек-листа обеспечивает стандартизацию выполнения операции, тем самым обеспечивая безопасность оперативного вмешательства и снижение процента осложнений.

Выполнение SADI-S в последовательности, описанной в нашей методике, возможно в два этапа в случае необходимости (технические сложности, особенности наркоза и т.д.): на первом этапе выполняется продольная резекция желудка, выполнение дуоденоилеошунтирования возможно и вторым этапом через 1—2 года, после снижения массы тела пациента и компенсации сопутствующей патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Буриков, А.И. Кинякин

Сбор и обработка материала — М.А. Буриков, И.В. Сказкин, А.И. Кинякин, О.В. Шульгин

Статистическая обработка — А.И. Кинякин

Написание текста — М.А. Буриков, И.В. Сказкин, А.И. Кинякин, О.В. Шульгин

Редактирование — А.И. Кинякин, О.В. Шульгин

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.A. Burikov, A.I. Kinyakin

Data collection and processing — M.A. Burikov, I.V. Skazkin, A.I. Kinyakin, O.V. Shulgin

Statistical processing of the data — A.I. Kinyakin

Text writing — M.A. Burikov, I.V. Skazkin, A.I. Kinyakin, O.V. Shulgin

Editing — A.I. Kinyakin, O.V. Shulgin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.