Компрессионные трикотажные изделия широко используют для профилактики и лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ) первичного происхождения в течение последних нескольких десятилетий [1-5]. Лечебное действие изделий обусловлено созданием внешнего давления, вектор уменьшения которого направлен в сторону бедра [6]. Несмотря на широкое использование компрессии, до сих пор многие вопросы требуют уточнения. Каков механизм действия компрессионного трикотажа? Каким методом можно измерить эффект сжатия? Остается неясным, насколько давление, создаваемое изделием на стенде, соответствует давлению, создаваемому у конкретного больного в процессе носки изделия. Каков идеальный уровень компрессии, создаваемый гольфами или чулками определенной длины у больных с варикозным расширением вен? Нет убедительных данных о влиянии на прогрессирование или предотвращение варикозного расширения вен и степени действия компрессии на симптомы.

Компрессионный трикотаж представлен гольфами, чулками и колготками. В настоящее время не существует доказательств, свидетельствующих о большей эффективности того или иного варианта изделий [7], и решение о том, какой вид изделия будет использоваться, как правило, принимается на основе согласия пациента и/или предпочтения врача.

Компрессионный трикотаж классифицируют в зависимости от давления, которое создается на уровне лодыжек. Это давление определяется тремя факторами [8]. Во-первых, материалом, из которого изготовлено изделие с точки зрения его жесткости и эластичности. Во-вторых, размером и формой ноги, на которую надевается изделие. В-третьих, положением тела и характером движений пациента (лежа, сидя, ходьба, бег). Давление измеряют на специальных опытных стендах, однако выказывается озабоченность относительно того, что эти измерения не имеют никакого отношения к давлению, которое создает трикотаж в реальности [8]. Тем не менее в настоящее время предложено пять различных классификаций компрессионного трикотажа [9] на основе диапазонов развиваемого давления: 1) Британский стандарт BS:6612; 1985; 2) Немецкий стандарт - RAL-GZ 387; 1987; 3) Французский стандарт - ASQUAL; 4) Стандарт объединенной Европы - ENV 12718; 2001; 5) Американский стандарт (табл. 1).

Целью создания Европейского стандарта была попытка обеспечить согласованность в рамках Европейского союза, но от него отказались из-за отсутствия консенсуса [10]. В то же время использование различных систем может вызывать проблемы [11]. Например, в Великобритании больницы используют Европейский стандарт, в то время как сообщество фармацевтов остается приверженным к применению Британского стандарта. Российское флебологическое сообщество рекомендует использование нового стандарта (RAL-GZ 387), который опубликован в национальных рекомендациях [12].

Обычно применение компрессионного трикотажа не несет каких-либо опасностей. Однако неправильно надетое или подобранное не по размеру изделие может привести к серьезным проблемам [13]. Плохо надетые чулки могут вызвать избыточное давление, что может привести к недостаточной перфузии, некрозу и возможной ампутации [14]. Другие проблемы могут возникать при слишком длительном пользовании изделием, которое скатывается вниз и создает эффект жгута либо вызывает контактный дерматит [9]. Чтобы минимизировать потенциальный вред от использования изделия, изданы местные и национальные руководства для врачей, где изложены принципы применения трикотажа, даны оценка изделия и сведения по уходу за ним [8, 14-16]. Основное требование этих руководств состоит в том, что назначение трикотажа должен проводить врач, прошедший соответствующую подготовку. До применения компрессионного трикотажа, особенно у пожилых людей, необходимо измерение лодыжечно-плечевого индекса, чтобы исключить поражение артерий.

Соблюдение правил использования трикотажа отражается на эффективности терапии. Известно, что применение эластичных чулок у некоторых пациентов неэффективно по причине их износа или нежелания или невозможности использовать их по назначению [17]. У ¹/₄ пациентов в связи с состоянием конечности или общим состоянием здоровья компрессия вообще неприменима [17]. В одном из исследований установлено, что 15% женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (средний возраст 72 года) не могли применять эластичные чулки, а 26% из них требовалась посторонняя помощь в надевании [18].

Существенной разницы между теми, кто выполняет рекомендации и использует трикотаж, и теми, кто не пользуется изделиями, не найдено. Установлено, что ношение компрессионных изделий предпочитают больные старших возрастов [19].

Целью сдавления конечности внешним устройством является уменьшение динамической венозной гипертензии, приводящей к отеку, кожным и микроциркуляторным расстройствам. Уменьшение объема конечности достигается за счет уменьшения просвета вен. В положении лежа внешнее сдавление поверхностных вен достигается при 20-25 мм рт.ст., в вертикальном положении - при 35-40 мм рт.ст. и полное пережатие - при 60 мм рт.ст. [20-22].

В 1980 г. Британский хирургический журнал опубликовал результаты исследования [23], в котором приведены точные инструментальные доказательства эффективности компрессионного трикотажа. Физиологические эффекты эластичных изделий были изучены в трех группах по 10 пациентов в каждой: норма, варикозная болезнь, посттромботическая болезнь. Группы были рандомизированы по двум типам компрессионных изделий: с давлением 20 мм рт.ст. и 30-40 мм рт.ст. Эффекты компрессии объективно изучены с помощью прямой волюметрии ног и клиренса радиоактивного натрия (²⁴Na) из подкожной клетчатки. Физиологические преимущества средней и сильной компрессии были продемонстрированы у больных с посттромботической болезнью. В группе пациентов с варикозной болезнью показано значительное уменьшение времени восстановления объема конечности при физических упражнениях и рост клиренса ²⁴Na при использовании изделий средней и сильной компрессии. В группе лиц с нормальными венами отмечены значительные физиологические преимущества от применения компрессионных чулок. Использование изделий слабой компрессии не дало значительного физиологического эффекта ни в одной из групп.

Уменьшение объема конечности при использовании упругого сжатия по данным методов прямой волюметрии, воздушной и фотоплетизмографии продемонстрировано в ряде когортных исследований [4, 24-27]. Разработка новых технологий измерения объема, в частности использование тензодатчика, показало, что ношение эластичных чулок, даже при давлении ниже 8 мм рт.ст., предотвращает отеки у больных с варикозным расширением вен. Однако чулки с давлением 22 и 30-40 мм рт.ст. эффективнее в отношении ликвидации отека ног, чем те, которые оказывают меньшее сжатие [28]. Имеется прямая зависимость улучшения венозной гемодинамики от длительности пользования изделиями [29]. Внедрение в клиническую практику точных методик измерения объема конечности, в частности трехмерной оптической системы [30], также позволило показать эффективность эластичных чулок, даже при давлении ниже 8 мм рт.ст., при профилактике отеков [31].

Кроме того, использование компрессионных изделий приводило к уменьшению венозного рефлюкса и активизации венозной помпы [25], однако после прекращения пользования изделиями показатели рефлюкса регрессировали к исходным величинам [2]. Вероятно, это связано с повышением упругости вен, которое наблюдается через 4 нед ношения чулок с отрицательной линейной зависимостью между увеличением эластичности после лечения и продолжительностью заболевания вен [32]. Помимо этого, эффект сдавления в большей степени проявляется в положении стоя [33].

Таким образом, проведенные клинические исследования доказывают, что использование компрессионного трикотажа приводит к уменьшению объема конечности, венозного рефлюкса, ведет к активизации венозной помпы и уменьшает артериальную гиперемию у больных с ХЗВ.

Клиническая эффективность использования компрессионного трикотажа

Первые клинические обзоры по компрессии у больных с небольшой степенью хронической венозной недостаточности были опубликованы в журналах, не цитируемых в базе Medline [34, 35]. Компрессионный трикотаж используют у больных при всех клинических классах ХЗВ. Лечение с помощью компрессионных чулок с давлением от 30 до 40 мм рт.ст. проведено 112 больным (82% - с варикозным расширение вен, 52% - с отеком, 7% - с зажившей или открытой трофической язвой). Во всех случаях отмечено уменьшение боли, отека, пигментации и субъективных ощущений через 16 мес [36].

Крупный систематический обзор использования компрессионного трикотажа опубликован S. Palfreyman и J. Michaels в 2009 г. [37]. В нем проанализированы 11 проспективных рандомизированных, 12 нерандомизированных исследований и 2 руководства. Авторы приходят к выводу, что компрессия уменьшает симптомы ХЗВ. Однако не хватает доказательств того, что компрессионный трикотаж может приводить к замедлению прогрессирования или предотвращать рецидив варикозного расширения вен после лечения. Следует сказать, что эти выводы были сделаны на большом материале достаточно неоднородных по своему качеству и методологии работ.

Систематический обзор и метаанализ эффективности чулок с давлением 10-20 мм рт.ст. по сравнению с чулками с давлением более 20 мм рт.ст. и плацебо у больных с классом C2 провели F. Amsler и W. Blattler [38]. Авторы проанализировали 11 рандомизированных клинических исследований, выполненных по заранее установленным критериям. В публикациях рандомизированы 1453 человека, из которых 794 здоровых людей, имеющих факторы риска варикозной болезни, 552 пациента с ХЗВ или хронической венозной недостаточностью и 141 пациент после операций при варикозной болезни. Оказалось, что при давлении 10-20 мм рт.ст. было заметное воздействие на отеки и симптомы по сравнению с давлением менее 10 мм рт.ст. и плацебо (обычные чулки) или отсутствием лечения (р<0,0001). Ни одно исследование не показало разницы между эффектом, создаваемым чулками с давлением 10-20 и более 20 мм рт.ст. В то же время при отсутствии методологической однородности, а иногда и при нестандартной отчетности метаанализ показывает, что сжатие давлением 10-15 мм рт.ст. является эффективным средством для лечения ХЗВ (варикозной болезни). Меньшее давление неэффективно, а от более высокого давления не может быть никакой дополнительной выгоды.

J. Benigni и соавт. [39] сравнили эффективность компрессионных чулок 1-го класса (10-15 мм рт.ст. у лодыжки) с обычными чулками одинакового внешнего вида. Проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование было проведено у двух групп женщин с ХЗВ (C1 - 3, Ep, As, Pr1-5). В исследование включены 125 пациенток, из них у 60 применены чулки 1-го класса, у 65 - чулки-плацебо. Пациентки носили компрессионные чулки в течение 14 дней, а затем через 1 нед - плацебо (чулок одинакового внешнего вида). Первичной конечной точкой была боль, измеряемая по визуальной аналоговой шкале. В общей сложности 111 пациенток завершили исследование. Значительные различия в пользу 1-го класса компрессионных чулок были при всех симптомах ХЗВ, за исключением парестезии. Облегчение симптомов ХЗВ в результате использования компрессионных изделий 1-го класса было вдвое выше по сравнению с использованием референсных изделий. Различия обнаружены и в качестве жизни (настроение и ежедневная трудовая деятельность). Авторы приходят к заключению, что регулярное ношение эластичных чулок 1-го класса в течение 15 дней приводит к регрессу симптоматики ХЗВ.

Эффективность более высоких степеней компрессии продемонстрирована в исследовании A. Chant и соавт. [40], проведенном в Великобритании. О деталях рандомизации авторами не сообщалось. 104 пациента, ожидающих операцию по поводу варикозной болезни, носили компрессионные чулки в течение 6 нед и были рандомизированы между 2-м классом (30-40 мм рт.ст.) и 3-м классом (40-50 мм рт.ст.). Обе группы сообщили об уменьшении выраженности симптомов заболевания.

До получения дополнительных данных согласительный документ североамериканских Общества сосудистых хирургов и Венозного форума рекомендует (уровень 2С) использование у больных с варикозным расширением вен (С2) изделий с давлением у лодыжки от 20 до 30 мм рт.ст. [41].

Сравнительная оценка эластической компрессии и других методов лечения

Оценка эффективности компрессионного лечения в сравнении с веноактивным препаратом paroven (группа рутозидов) проведена в рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании [42]. Больные, ожидавшие операции по поводу варикозной болезни, были рандомизированы на получение компрессионного лечения (чулки с давлением 30-40 мм рт.ст.) по сравнению с paroven или плацебо. Лечение проводили в течение 4 нед. Исход лечения оценивали по динамике субъективных симптомов (боль, тяжесть, зуд), а также отека (метод волюметрии). Статистически значимых различий обнаружено не было. Однако авторы сделали вывод, что сочетание компрессии и веноактивных препаратов лучше, чем каждый в отдельности из этих методов лечения.

Физические факторы оказывают сильное влияние на гемодинамику в венах нижних конечностей. В контролируемом рандомизированном исследовании B. Hartmann и соавт. [43] пациенты с варикозной болезнью были случайным образом разделены на две группы. В одной группе применили сочетание физических упражнений и стимуляцию венозного оттока охлаждением конечности (thermosteresis), в другой - ношение компрессионных чулок с давлением 30 мм рт.ст. Результаты лечения оценивали плетизмографией и путем анкетирования. Показано, что комбинированная физиотерапия (упражнения+ холод+компрессия) в большей степени улучшает венозную функцию (p<0,005) и уменьшает (p<0,001) выраженность симптомов.

Экономическая эффективность использования компрессии по сравнению с хирургическим лечением оценена Национальной службой здравоохранения Великобритании в 2006 г. [44]. В исследование включили пациентов с варикозной болезнью с инструментально подтвержденным рефлюксом по большой или малой подкожной вене. Было проведено три сравнения: склеротерапия и консервативное лечение (n=34), склеротерапия и операция (n=77), операция и консервативное лечение (n=246). Сделан вывод, что операция по сравнению с консервативным лечением, включающим коррекцию образа жизни и компрессионный трикотаж, имеет скромные преимущества и экономически неоправданна [45].

Компрессионная терапия у беременных

Эластичные чулки улучшают венозный возврат у беременных и, следовательно, могут предотвратить тромбоз у пациенток группы высокого риска [46-48]. С развитием беременности от I до III триместров происходит 170% увеличение поперечного сечения венозного русла [49-51], и увеличиваются скорость и продолжительность венозного рефлюкса [52]. В связи с этим высказывалась гипотеза, что использование компрессионных чулок может предотвратить появление новых варикозно-расширенных вен [53, 54].

Сравнительно недавно проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование в амбулаторном отделении университетской больницы в Цюрихе (Швейцария) [55]. В исследовании приняли участие женщины с неосложненной беременностью сроком менее 12 нед. Использовали компрессионный трикотаж (чулки с давлением 18-21 и 25-32 мм рт.ст.). Оба класса компрессионных изделий не смогли предотвратить появление телеангиэктазий, ретикулярных и варикозных вен. Несмотря на то что компрессионные чулки не влияли на варикозное расширение вен у беременных, они значительно препятствовали процессу расширения большой подкожной вены и формированию рефлюкса в сафенобедренном соустье. Кроме этого, отмечено облегчение симптомов венозного застоя. Предпочтительным видом изделия у беременных являются чулки. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное L. Coughlin и соавт. [56] в Великобритании, показало, что использование колготок 1-го класса сжатия у беременных неприемлемо из-за размера живота. Международный компрессионный клуб рекомендует изделия с уровнем давления 10-30 мм рт.ст.[16].

Подавляющее число больных с ХЗВ - лица, страдающие варикозной болезнью, которые в той или иной степени нуждаются в лечебном воздействии. Наиболее дешевым, простым и безопасным методом для этой группы пациентов является компрессионная терапия.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.Х.

Сбор и обработка материала - Н.Х., А.Б.

Написание текста - Н.Х.

Редактирование - Н.Г.