Клапанная недостаточность и варикозная трансформация в системе малой подкожной вены (МПВ) встречаются у 20—25% пациентов с первичными формами хронических заболеваний вен (ХЗВ). Наличие косметического дефекта и разной степени выраженности проявления нарушений венозного оттока служат показаниями к хирургическому лечению. При этом в качестве методов выбора обычно рассматривают традиционное открытое вмешательство или более современные эндоваскулярные технологии [1—4].

Выраженная вариантная анатомия в подавляющем большинстве случаев значительно затрудняет или делает невозможным полноценное приустьевое лигирование МПВ, а ее настойчивая мобилизация в подколенной ямке сопровождается высоким риском повреждения глубокого сосудисто-нервного пучка. Похожие осложнения описаны и для минифлебэктомии [5—8].

В последние годы для устранения рефлюкса и варикозного синдрома в системе МПВ все чаще используют эндовазальную лазерную и радиочастотную облитерацию, радикальность которых в отдаленном периоде сопоставима с таковой традиционной флебэктомии, а функциональный и косметический результаты значительно превосходят последнюю [9—12].

Вместе с тем дорогостоящие оборудование и расходный материал обусловливают элитарность термооблитерации и значительно ограничивают ее реализацию на практике.

Микропенная эхо-контролируемая склеротерапия (МЭКСТ) — еще одна технология, предназначенная для облитерации крупных варикозных поверхностных вен, в том числе и стволов v.s. magna и v.s. parva. Оборудование и расходный материал, требующиеся для выполнения МЭКСТ, в настоящее время доступны практически повсеместно, а ближайшие и отдаленные результаты, по данным специальной литературы, мало чем отличаются от результатов других эндоваскулярных методов [13].

Настоящая работа посвящена анализу ближайших, среднесрочных и отдаленных результатов МЭКСТ ствола МПВ и ее варикозных притоков, выполненной в амбулаторных условиях.

В настоящее исследование включены 117 пациентов (100 женщин) с клапанной недостаточностью МПВ и варикозной трансформацией ее притоков на 122 нижних конечностях. Возраст пациентов колебался от 20 до 57 лет (средний возраст 33,2±5,4 года). Распределение пациентов в соответствии с классификацией СЕАР представлено в табл. 1.

Стандартное обследование пациентов включало сбор подробного анамнеза, клинический осмотр, оценку флебологического статуса, а также ультрасонографию на аппаратах SonoSite 180 Plus (ATL, США) и Logiq book XP (GE, США) в вертикальном и горизонтальном положениях пациента. Клапанную недостаточность МПВ выявляли на основании регистрации по ее стволу рефлюкса крови продолжительностью более 0,5 с в ответ на мануальную компрессию-декомпрессию икроножных мышц. Дополнительно в ортостазе измеряли диаметр МПВ в приустьевом отделе, а также оценивали протяженность распространения ретроградной волны крови.

Показаниями к МЭКСТ служили патологический рефлюкс крови по стволу МПВ при наличии эстетических и веноспецифических жалоб. В качестве противопоказаний, наряду с традиционными, описанными в различных руководствах [1—4, 13], рассматривали диаметр МПВ более 10 мм, измеренный в вертикальном положении пациента.

С целью подготовки за 2 нед перед процедурой всем пациентам рекомендовали в дневное время начать носить компрессионный трикотаж (гольфы или чулки) 2-го класса компрессии, а также принимать микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ, детралекс) в суточной дозе 1000 мг.

Непосредственно перед МЭКСТ все пациенты давали письменное информированное согласие на планируемое лечение, проходили классификацию по СЕАР и VCSS, а также заполняли болезньспецифический опросник CIVIQ-20. Для документации результатов лечения осуществляли фотографирование нижних конечностей в вертикальном положении пациента в стандартных ракурсах с использованием цифровой зеркальной фотокамеры.

Методика МЭКСТ МПВ заключалась в следующем: в положении пациента на животе под ультразвуковым контролем пунктировали ствол МПВ в самой дистальной точке, до которой отмечалось распространение рефлюкса крови, используя внутривенный катетер 18g, который затем фиксировали к коже с помощью гипоаллергенного пластыря и заполняли раствором Рингера—Локка (рис. 1 и 2).

Склерозирующую микропену получали ex temporo, смешивая 1 мл жидкого 3% полидоканола (Этоксисклерол, «Kreussler Pharma», Германия) с 4 мл атмосферного воздуха, по стандартной методике Tessari, делая 30 пассажей через трехходовой инфузионный краник [14, 15].

Введение склерозирующей микропены осуществляли под непрерывным ультразвуковым контролем до полного заполнения ствола МПВ и ее варикозных притоков (рис. 3). В случае двустороннего поражения склеротерапию на контралатеральной конечности проводили спустя 2—3 нед. По завершении процедуры в проекции ствола МПВ и ее варикозных притоков укладывали плотную ватно-марлевую подушку, поверх которой надевали компрессионный гольф или чулок 2-го класса компрессии, который было рекомендовано носить постоянно в течение первых суток, а затем — в период любой физической активности в течение 15 сут. Посещение тренажерного зала и занятия подвижными видами спорта разрешали через 5—10 сут после склеротерапии при условии соблюдения компрессионного режима. В течение 1 мес после завершения лечения рекомендовали воздержаться от приема горячих ванн, посещений бани и сауны, а также длительных авиационных перелетов. Для профилактики тромбофлебита, образования экхимозов и гиперпигментации пациентам предписывали 3—4 раза в сутки втирать в проекции подвергнутых склеротерапии вен гели с высоким содержанием гепарина и нестероидные противовоспалительные средства — НПВС (лиотон, фастум).

Оценку результатов лечения осуществляли в ходе плановых контрольных осмотров с обязательным УЗИ и фотографированием конечности через 10 сут, 3, 6 и 12 мес после процедуры. Далее контрольные осмотры проводили ежегодно или по требованию пациента. В случае сохранения кровотока по стволу МПВ и ее притокам проводили повторную МЭКСТ, но не ранее чем через 3—4 нед после предшествующей процедуры.

Критерием успешной склеротерапии в ближайшем и среднесрочном (до 1 года) периодах служили несжимаемость просвета МПВ и ее притоков при компрессионном УЗИ, а также отсутствие кровотока по ним (рис. 4). В отдаленном периоде — от 1 года до 5 лет эффективность лечения оценивали на основании сохранения облитерации ствола МПВ и ее притоков, появления признаков реканализации, регистрации патологического (более 0,5 с) рефлюкса крови, сохранения или исчезновения веноспецифических жалоб, а также достижения удовлетворяющего пациента эстетического результата. Для суммарной оценки по вышеперечисленным критериям нами была разработана специальная балльная шкала (табл. 2).

Для объективизации результатов лечения проводили фотографирование пораженной конечности с помощью зеркальной цифровой фотокамеры до, во время и после лечения. Дополнительно оценивали динамику флебологического статуса пациента, используя опросники CIVIQ-20 и VCSS, а также оригинальную балльную шкалу.

Для статистической обработки результатов исследования был использован лицензированный программный пакет SPSS 16.0. При этом для количественных критериев, распределенных по нормальному закону, применяли критерий Стьюдента, а для количественных параметров, распределенных не по нормальному закону, — критерии Манна—Уитни и Уилкоксона. Все используемые статистические критерии были двусторонними с вероятностью ошибки, не превышающей 5%.

Во всех 122 наблюдениях выявлена клапанная недостаточность МПВ с патологическим рефлюксом крови. В 81 (66,4%) случае рефлюкс крови распространялся до границы средней и нижней трети голени, в 27 (22,1%) выявлена клапанная недостаточность в верхней трети МПВ и в оставшихся 14 (11,5%) отмечен тотальный рефлюкс крови до уровня латеральной лодыжки. До проведения МЭКСТ диаметр МПВ в приустьевом отделе в ортостазе колебался от 4,6 до 8,9 мм (средний 5,9±2,2 мм).

Общее количество микропены, затраченной на одну процедуру, не превышало 10 мл и в среднем составило 6,5±3,2 мл.

Длительность наблюдения колебалась от 3 до 5 лет (в среднем составляла 3,9±1,5 года). При этом регулярный клинический и ультразвуковой контроль 79 пациентов (79 нижних конечностей) был осуществлен в течение 5 лет. Полная облитерация МПВ и ее варикозных притоков в результате однократной процедуры была достигнута в 79 (64,7%) случаях. В остальных наблюдениях потребовалось от 2 до 3 повторных процедур, выполняемых с интервалом 3—4 нед.

Дополнительно в 74 случаях потребовалась склеротерапия резидуальных варикозных вен и телеангиэктазий с использованием обычного (жидкого) 1, 0,75 и 0,5% полидоканола.

При динамической ультразвуковой оценке состояния МПВ, закрывшейся после однократной процедуры, на 10-е сутки было обнаружено увеличение ее диаметра на 2—3 мм (2,1±0,9 мм), с утолщением стенок и явлениями перепроцесса. Указанные изменения мы интерпретировали как реактивный флебит, сопровождающий образование склеротромба. В последующем, по мере организации последнего, воспалительная реакция затихала, а калибр МПВ прогрессивно уменьшался (рис. 5—7).

Многие хирурги и сосудистые хирурги считают, что склеротерапия служит для решения исключительно эстетических проблем. Опровержением этого анахронизма выступают динамические оценки клинического класса заболевания и VCSS (рис. 8 и 9).

Как следует из рис. 8 и 9, в процессе динамического наблюдения у пациентов, перенесших МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков, значимо снижаются клинический класс заболевания и тяжесть его проявлений (VCSS) с 4,3±0,7 до 1,2±0,3 (p<0,0001), что позволяет рассматривать МЭКСТ в качестве полноценного лечебного метода.

Эффективность МЭКСТ подтверждает и динамика глобального индекса качества жизни (рис. 10).

Как следует из рис. 10, показатели глобального индекса качества жизни после МЭКСТ несколько, но недостоверно (p=0,024) ухудшаются на 10-е сутки после процедуры. Это можно объяснить сохраняющимся болевым синдромом, необходимостью ношения компрессионного трикотажа и некоторыми другими неудобствами. В последующем отмечается четкая положительная динамика глобального индекса качества жизни со статистически значимым отличием (p<0,0001) от исходного значения уже через 6 мес после процедуры.

Как любая инвазивная процедура, МЭКСТ сопровождается рядом нежелательных побочных реакций и осложнений, которые были отмечены у 46 пациентов — 48 (39,3%) нижних конечностей. Структура и частота осложнений МЭКСТ МПВ и ее притоков приведены в табл. 3.

Как следует из табл. 3, наиболее частыми осложнениями у пациентов были гиперпигментация и неоваскулогенез в зоне вмешательства. Для лечения гиперпигментации мы не использовали специальных методов, тем не менее в подавляющем большинстве наблюдений она разрешилась самостоятельно в сроки от 6 до 12 мес. Лишь в 4 (3,3%) случаях гиперпигментация сохранялась более 12 мес.

Неоваскулогенез (появление ранее отсутствовавших синих и красных телеангиэктазий в проекции МПВ и ее притоков, подвергнутых МЭКСТ) в 17 наблюдениях по косметическим показаниям потребовал дополнительного лечения: микросклеротерапии 0,25—0,5% полидоканолом, лазерной или радиочастотной коагуляции. В остальных случаях телеангиэктазы либо исчезли самостоятельно, либо не вызывали у пациента эстетических беспокойств.

Тромбофлебит подвергнутых склеротерапии варикозных вен развился у 27 (22,1%) пациентов. Для его лечения наряду с компрессией и локальной гипотермией были использованы профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов и НПВС. У 11 пациентов с целью ускорения купирования воспаления был выполнен флебоцентез с аспирацией тромботических масс.

Тромбоз глубоких вен был обнаружен на 10-е сутки после первого сеанса склеротерапи у 13 (10,7%) пациентов. В 9 наблюдениях отмечена сегментарная окклюзия медиальной суральной вены, в 2 — тромбоз дистальной трети задних большеберцовых вен и у 1 пациента — окклюзивный сегментарный тромбоз подколенной вены. Всем пациентам проводили антикоагулянтную терапию лечебными дозами низкомолекулярных гепаринов и варфарином, в результате которой отмечена полная реканализация глубоких вен без последующих явлений венозной недостаточности, оцененной на основании как клинических признаков, так и результатов компьютерной фотоплетизмографии.

В связи с быстрой (в течение 12 мес) реканализацией ствола МПВ и рецидивом варикозного синдрома 2 пациентам — 2 (1,6%) нижних конечности — была выполнена флебэктомия. Еще 9 пациентам — 9 (7,4%) нижних конечностей — оперативное вмешательство проведено в сроки от 3 до 5 лет в связи с рецидивом заболевания.

Через 3 года полная облитерация ствола МПВ до сафеноподколенного соустья сохранялась на 81 (66,4%) нижней конечности, а частичное восстановление просвета МПВ без развития патологического рефлюкса крови и рецидива варикозного синдрома — на 30 (24,6%) нижних конечностях. При этом полное исчезновение веноспецифических жалоб зафиксировано у 98 (83,8%) пациентов. Остальные пациенты отмечали эпизодически возникающее чувство тяжести или снижение переносимости статических нагрузок. Эстетические претензии, связанные с появлением новых варикозных вен и телеангиэктазий, высказывали 8 (6,8%) респондентов.

Среди 79 пациентов (79 нижних конечностей), наблюдавшихся в течение 5 лет, окклюзия МПВ и ее варикозных притоков обнаружена у 69 (56,6%), частичное восстановление просвета МПВ без патологического рефлюкса и рецидива варикозного синдрома — у 8 (6,6%) и рецидив варикозного синдрома без патологического рефлюкса по стволу МПВ — у 1 (0,8%). При этом во всех случаях веноспецифические жалобы отсутствовали.

Результаты проведенного лечения, оцененные по оригинальной балльной шкале, в сроки 1, 3 и 5 лет представлены на рис. 11.

Очевидный и устойчивый тренд, представленный на рис. 11, еще раз подтверждает эффективность МЭКСТ как метода ликвидации патологического рефлюкса в системе МПВ и ее варикозных притоков.

Важной характеристикой любой новой лечебной технологии, наряду с ее эффективностью и безопасностью, служит себестоимость. Себестоимость одной процедуры МЭКСТ с учетом амортизации аппарата УЗИ и затрат на компрессионный трикотаж в среднем составляет 3200 руб. Для сравнения, лишь стоимость световодов для эндовазальной лазерной и зондов для радиочастотной облитераций колеблется от 6 тыс. до 12 тыс. руб. и от 12 тыс. до 15 тыс. руб. соответственно.

Клинический пример

Больной А., 46 лет, тренер и владелец школы восточных единоборств, обратился с жалобами на наличие в левой подколенной ямке конгломерата варикозных вен, снижение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам, периодически возникающие боли по задней поверхности левой голени. В последние 2 года к концу дня стал появляться отек нижней трети голени, а в последний год во время тренировок вынужден использовать компрессионный гольф (класс 2), а также эпизодически принимать НПВС с целью обезболивания. В анамнезе — комбинированная флебэктомия в системе большой и МПВ слева 11 лет назад. При УЗИ обнаружен сохраненный ствол МПВ диаметром у устья до 8 мм с впадающим в него варикозным притоком. Выполнена МЭКСТ (1 процедура). В ствол МПВ было введено 6 мл склерозирующей микропены из 3% полидоканола. Компрессия обеспечена чулком 2-го класса. Тренировки пациент возобновил через 10 сут. Исходное состояние конечности и результаты через 4 года представлены на рис. 12 и 13.

Исходная оценка клинического статуса: CEAP—C2SEpAsPr 4,5; VCSS-5; CIVIQ-25.

Оценка клинического статуса через 4 года: CEAP C1AEpAsPr0; VCSS-2 (во время тренировок регулярно использует компрессионный гольф класс 1); CIVIQ-2.

Представленный материал свидетельствует о высокой эффективности и безопасности МЭКСТ в качестве метода амбулаторного офисного лечения пациентов с клапанной недостаточностью МПВ и варикозным расширением ее притоков, обеспечивающего хороший клинический и эстетический результат в сроки от 3 до 5 лет в подавляющем большинстве наблюдений. Относительная простота выполнения и низкий рейтинг осложнений, а также сравнительно невысокая себестоимость обусловливают высокую конкурентную способность МЭКСТ при первичной варикозной болезни бассейна МПВ в сравнении с другими эндоваскулярными методами.

В дальнейшем целесообразна оценка отдаленных результатов (в сроки 10 лет и более) МЭКСТ МПВ, а также их сравнение с открытыми и термооблитерационными эндоваскулярными методами.

1. В сроки наблюдения до 3 лет МЭКСТ позволяет добиться стойкой облитерации МПВ и ее притоков у 66,4% пациентов, а также обеспечить полное исчезновение варикозного синдрома и веноспецифических жалоб более чем у 90% пациентов.

2. МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков в сроки наблюдения до 5 лет в подавляющем большинстве случаев снижает клинический класс заболевания и повышает глобальный индекс качества жизни.

3. Суммарная частота нежелательных побочных реакций и осложнений МЭКСТ МПВ и ее варикозных притоков не превышает 40%. При этом частота тромбоза глубоких составляет 10,7%.

4. Себестоимость МЭКСТ, даже при необходимости выполнения повторных процедур, в разы меньше затрат, необходимых для выполнения термооблитерационных эндовазальных вмешательств.

5. МЭКСТ можно рассматривать в качестве метода выбора при лечении первичных форм варикозной болезни в бассейне МПВ.

Конфликт интересов: авторский коллектив заявляет об отсутствии материальной заинтересованности в подготовке данной публикации.

Участие авторов:

Идея, написание — В.Б.

Сбор материала — В.Б., В.Л., К.К., В.В.

Сбор и обработка материала — О.Г. , О.Т.

Подготовка материала — А.К.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».