Наличие выраженных функциональных и морфологических изменений венозной системы ведет к развитию тяжелой хронической венозной недостаточности. Главным патогенетическим звеном заболевания является развитие динамической венозной гипертензии, связанной с дисфункцией венозных клапанов и возникновением патологических токов крови — рефлюксов. Заболевание носит хронический прогрессирующий характер, приводящий к тяжелым осложнениям, резко снижающим трудоспособность больных, особенно с трофическими нарушениями [1—3]. Хирургическое лечение у пациентов с тяжелыми проявлениями хронической венозной недостаточности представляет собой сложную задачу, далекую от разрешения в настоящее время [2].

Традиционные хирургические вмешательства, выполняемые многие десятилетия для лечения пациентов, особенно в стадии трофических расстройств, травматичны и сопровождаются высоким риском развития послеоперационных осложнений и длительным периодом реабилитации. Возможности применения миниинвазивных эндовазальных методов облитерации для этой категории больных изучены недостаточно [2, 4].

В проведенных рандомизированных исследованиях представлена сравнительная оценка лазерной облитерации с традиционными хирургическими вмешательствами, но нет достаточной информации об эффективности миниинвазивных методов лечения у пациентов с трофическими нарушениями [5—7]

Цель настоящего исследования — изучение эффективности применения лазерной коагуляции и микропенной склеротерапии в лечении хронической венозной недостаточности у пациентов с трофическими нарушениями.

Хирургическое лечение проведено 491 пациенту (229 женщин, 262 мужчины) в возрасте от 27 до 70 лет (средний возраст 47,6±15,5 года) с трофическими изменениями медиальной поверхности голени. В 1-й группе пациентам (n=220) с 2000 по 2008 г. выполняли стандартную кроссэктомию, стриппинг и перевязку несостоятельных перфорантных вен голени из отдельных доступов (маркировку несостоятельных перфорантов проводили непосредственно перед операцией с использованием ультразвукового сканера). Во 2-й группе пациентам (n=271) с 2009 по 2012 г. выполняли эндовазальную лазерную облитерацию ствола большой или малой подкожной вены, несостоятельных перфорантных вен и микропенную склеротерапию подкожных притоков.

В 1-й группе у 126 пациентов выявили класс С4 (в 56 случаях наблюдали венозную экзему), класс С5 — у 52, класс С6 — у 42. Во 2-й группе класс С4 обнаружили у 146 пациентов (у 72 были явления венозной экземы), класс С5 — у 73, класс С6 — у 52. Всем пациентам в предоперационном периоде проводили дуплексное сканирование с цветовым картированием вен нижних конечностей. У всех пациентов 1-й группы выявлено поражение большой подкожной вены и несостоятельные перфорантные вены, ставшие источником горизонтального рефлюкса. У 44 (35%) пациентов с классом С4, у 25 (48%) — с классом С5 и у 32 (73%) — с классом С6 было дополнительно диагностировано варикозное изменение малой подкожной вены.

У пациентов 2-й группы в 100% случаев выявлено поражение большой подкожной вены и несостоятельные перфорантные вены, ставшие источником горизонтального рефлюкса. У 55 (37,7%) пациентов с классом С4, у 38 (52%) — с классом С5 и у 40 (77%)  — с классом С6 было дополнительно диагностировано варикозное изменение малой подкожной вены.

У 9 (21%) пациентов 1-й группы и у 10 (19%) 2-й группы с обширными трофическими дефектами более 10 см² и экссудативными проявлениями перед вмешательством проводили санирующие перевязки до стабилизации состояния и появления грануляций. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, использовали растворы антисептиков, а также ферментные препараты.

У пациентов 2-й группы лазерную облитерацию стволов подкожных вен (большой подкожной вены на бедре и малой подкожной вены на голени при ее поражении) и несостоятельных перфорантных вен выполняли с применением лазерного аппарата с длиной волны 1560 нм (W-лазер). Во всех случаях использовали торцевые световоды. Линейная плотность энергии составила 90 Дж/см для облитерации ствола большой и малой подкожных вен, для перфорантных вен — 50—60 Дж/см. При широких проксимальных сегментах большой подкожной вены (диаметр 15—20 мм) линейная плотность энергии составила 150 Дж/см, (при диаметре до 15 мм — 100 Дж/см.

Лазерную облитерацию ствола большой подкожной вены проводили непосредственно от устья по следующей методике: под ультразвуковой визуализацией производили пункцию большой подкожной вены по направлению оси последней в проксимальном направлении с использованием периферического венозного катетера. Пункцию большой подкожной вены, как правило, проводили на уровне верхней трети голени. В случае предполагаемых трудностей при проведении лазерного световода в связи с извитостью ствола большой подкожной вены на бедре или малого его диаметра на уровне верхней трети голени пункцию выполняли на бедре. Далее под ультразвуковым контролем световод проводили проксимально. Рабочую часть световода устанавливали в приустьевом отделе большой подкожной вены на 5 мм дистальнее от места впадения поверхностной надчревной вены. Общее расстояние от сафенофеморального соустья составляло 10—20 мм. Если поверхностную надчревную вену не визуализировали, рабочую часть световода устанавливали в 15 мм от сафенофеморального соустья. В случае поражения малой подкожной вены аналогично под ультразвуковым контролем выполняли пункцию последней в нижней трети голени. В случае предполагаемых трудностей при проведении световода в связи с извитостью ствола малой подкожной вены или ее малого диаметра в нижней трети пункцию последней выполняли на уровне верхней трети голени. Рабочую часть световода устанавливали в 15—20 мм от сафенопоплитеального соустья.

Далее выполняли тумесцентную анестезию новокаином 0,25% или лидокаином 0,1% от места пункции в проксимальном направлении до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустьев до полного сжатия их просвета. После обязательного контроля точки нахождения рабочей части световода проводили лазерную облитерацию стволов большой и малой подкожных вен и несостоятельных перфорантных вен. Завершали операцию микропенной склеротерапией дистальных фрагментов стволов большой подкожной вены на голени и малой подкожной вены на уровне нижней трети голени, а также участков варикозно-расширенных подкожных вен.

У 10 (19%) больных 2-й группы с обширными изъязвлениями (более 10 см²) оперативное лечение проводили в два этапа. Первым этапом выполняли лазерную облитерацию ствола большой и малой подкожных вен, а также несостоятельных перфорантных вен вне зоны трофических изменений и микропенную склеротерапию измененных подкожных притоков на бедре и голени. Выполнение   этого   оперативного вмешательства позволяет прервать вертикальный патологический рефлюкс по большой и малой подкожным венам, что способствует уменьшению венозной гипертензии и тем самым создает хорошие условия для репарации тканей и грануляции язвы. Через 2—3 нед выполняли второй этап хирургического лечения – лазерную облитерацию несостоятельных перфорантов медиальной группы с обязательной микропенной склеротерапией дистальных фрагментов стволов подкожных вен на голени и значимых надфасциальных подкожных притоков.

В табл. 1 представлены характеристики обеих групп пациентов. Значимых различий в группах не выявлено (р>0,05).

После оперативного лечения в обеих группах применяли эластическую компрессию нижних конечностей (непрерывная — 3 сут, дневная — 4—6 мес после процедуры). Контрольные осмотры проводили через 2 нед, 2, 6 мес и через 1 год.

Для параметров, отвечающих критериям нормального распределения, применяли параметрические методы статистики, данные представляли в виде cреднего арифметического ± cтандартное отклонение (M±σ). Значимость различий оценивали по критерию χ². Значимыми считали отличия при p<0,05.

Результаты оценивали клинически (купирование явлений венозной экземы, переход класса С6 в класс С5), а также по частоте послеоперационных осложнений и реканализаций после эндовазальной лазерной облитерации в течение 1 года.

В 1-й группе после открытых вмешательств явления венозной экземы купированы у всех 56 пациентов. Заживление трофических язв зафиксировано в сроки до 6 мес у 40 (95%) пациентов. При контрольном дуплексном сканировании у 8 пациентов с классом С6 выявлены несостоятельные перфорантные вены Коккетта в зоне трофических изменений, которые подвергались перевязке в ходе предшествующего оперативного лечения. В 6 случаях язвы закрылись в течение 2—3 мес. В 2 (5%) случаях у пациентов с повышенной массой тела удалось добиться уменьшения размеров трофических язв, но полного их заживления за время наблюдения в течение 1 года не получено. Этим пациентам было рекомендовано повторное оперативное лечение — перевязка несостоятельных перфорантных вен. Кроме того, у 12 (5,5%) пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде выявлены послеоперационные гематомы на голени в зоне выраженных трофических изменений, в связи с чем потребовалось дополнительное лечение (дренирование гематом и перевязка послеоперационных ран в условиях стационара). У 5 (2,3%) пациентов с избыточной массой тела в области послеоперационной раны в паху зафиксирована лимфорея. Этим пациентам проводили дополнительное консервативное лечение. У пациентов с классами С4 (без явлений венозной экземы) и С5 отмечено уменьшение отеков.

Во 2-й группе удалось достичь облитерации подвергнутых лазерному воздействию стволов большой и малой подкожных вен у 267 (98,5%) пациентов без дополнительных процедур. У 4 (1,5%) пациентов потребовалось дополнительное проведение лазерной облитерации ствола большой подкожной вены на бедре и у 9 (3,3%) — несостоятельных перфорантов на голени через 2 мес. У 10 пациентов с обширными трофическими язвами в плановом порядке вторым этапом через 2 нед выполняли лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен и микропенную склерооблитерацию подкожных притоков в зоне трофических расстройств. При контрольном осмотре через 6 мес облитерация перфорантов была достигнута во всех случаях.

Данных о наличии тромбоза глубоких вен у пациентов обеих групп не выявлено. Клинически в обеих группах отмечено уменьшение тяжести в ногах, отеков нижних конечностей. У пациентов 2-й группы купированы явления венозной экземы во всех 72 случаях. У 49 (94%) пациентов 2-й группы с классом С6 произошло закрытие трофических язв в сроки до 2—3 мес, еще у 3 (5,7%) пациентов с обширными трофическими язвами зафиксировано значительное уменьшение их площади (все пациенты были с избыточной массой тела). При контрольном дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлены несостоятельные перфорантные вены на голени, рекомендована дополнительная эндовазальная лазерная облитерация последних. У пациентов 2-й группы с классами С4 (без явлений венозной экземы) и С5 отмечено значительное уменьшение отеков и индурации кожных покровов на голени.

Послеоперационные результаты в группах представлены в табл. 2.

Вопрос о применении хирургического метода лечения у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности, не всегда возможно решить однозначно.  Трофические изменения мягких тканей нижних конечностей, с одной стороны, существенно усложняют выполнение оперативного вмешательства, с другой — являются дополнительным аргументом в пользу хирургического метода лечения. В настоящее время нет рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность консервативного лечения с лазерной облитерацией в сочетании с консервативным лечением у пациентов с трофическими расстройствами [8].

Как правило, у пациентов с тяжелой хронической венозной недостаточностью и трофическими изменениями выявляют подкожные вены большого диаметра, выраженные патологические рефлюксы более чем из одного источника, что требует выполнения полноценной многокомпонентной коррекции существующих патологических изменений [2, 9, 10].

В настоящем исследовании патологический рефлюкс определялся в большинстве анатомических зон. Диаметр несостоятельных перфорантных вен колебался от 4 до 10 мм. Преобладал распространенный рефлюкс с несколькими источниками (сафенофеморальное соустье и несостоятельные перфорантные вены, а также у 101 (46%) пациента 1-й группы и у 133 (49%) — во 2-й группе одновременно сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья и несостоятельные перфорантные вены) с распространением по стволам и по притокам подкожных вен. Рефлюкс различной степени выраженности по глубоким венам зафиксирован у 57% пациентов 1-й группы и у 56% пациентов 2-й.

В настоящем исследовании при несомненном снижении травматичности вмешательства (2-я группа) результаты облитерации стволов большой и малой подкожных вен, близкие к 100%, были получены во многом за счет полноценной коррекции всех патологических рефлюксов.

Осложнений, которые требовали бы хирургической коррекции у пациентов 2-й группы, не наблюдалось. Эффективность стратегии применения лазерной облитерации в сочетании с микропенной склеротерапией в лечении пациентов с тяжелой хронической венозной недостаточностью обусловлена устранением вертикального рефлюкса — эндовазальная лазерная облитерация стволов большой и малой подкожных вен, устранением горизонтального рефлюкса — эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен, а также микропенная склеротерапия значимых притоков большой и малой подкожных вен. Кроме того, у пациентов с обширными трофическими язвами после частичного их заживления вторым этапом с интервалом в несколько недель амбулаторно под местной анестезией выполняется лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен и микропенная склеротерапия значимых подкожных притоков в зоне выраженных трофических изменений. Динамический контроль в течение 6 мес позволяет в случае неэффективности лазерной облитерации стволов большой и малой подкожных вен, несостоятельных перфорантных вен или микропенной склеротерапии подкожных притоков дополнительно в амбулаторных условиях выполнить повторные вмешательства. Конечно, неотъемлемой частью лечения в послеоперационном периоде является ношение эластического трикотажа.

Эндовазальная лазерная облитерация стволов подкожных и перфорантных вен в сочетании с микропенной склеротерапией подкожных притоков является малотравматичным вмешательством, позволяющим устранить патологический рефлюкс и избежать послеоперационных осложнений.

Использование этапного лечения у пациентов с обширными трофическими язвами способствует их эффективному заживлению и позволяет избежать осложнений у тяжелой категории пациентов.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.С., М.Л., А.К., Д.С.

Сбор и обработка материала — В.С., М.Л., П.И.

Статистическая обработка — В.С., Д.С.

Написание текста — В.С., М.Л.

Редактирование — В.С., А.К.