Введение
В основе развития варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей лежит первичное расширение вен с формированием патологического венозного рефлюкса [1]. Ликвидацию обратного тока крови в поверхностных венах проводят с помощью различных инвазивных методов, ведущими из которых являются современные варианты комбинированной флебэктомии (открытая хирургия), эндовенозная термическая облитерация и нетуменесцентные способы. В то же время медикаментозное воздействие у пациентов с заболеваниями вен приводит к заметному улучшению клинической ситуации, что позволяет предполагать потенциал воздействия на венозный рефлюкс с использованием лекарственных средств, в том числе микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ) [2, 3]. Медикаментозная терапия не может служить альтернативной хирургическим вмешательствам у большинства пациентов с ВБ, однако их сочетанное применение может оказаться более значимым в отношении эффективности по сравнению с изолированным применением как оперативной, так и консервативной тактики лечения [4]. С учетом недостатка данных о целесообразности и патогенетических основаниях для совместного использования хирургических методов коррекции венозного рефлюкса и медикаментозной терапии, была сформулирована цель настоящего исследования.
Цель исследования — инструментально оценить эффективность коррекции венозного рефлюкса у пациентов с ВБ путем сочетания терапии МОФФ с последующим хирургическим лечением.
Материал и методы
Было проведено сравнительное нерандомизированное исследование, в которое включали пациентов с ВБ нижних конечностей, находящихся под наблюдением в поликлинике Алтайского государственного медицинского университета с мая 2020 по июнь 2022 г.
В исследование вошли пациенты с ВБ 3—4 клинического класса по CEAP (C3—C4). Диагноз заболевания подтверждали с помощью дуплексного сканирования. В исследование не включали больных с вторичным варикозным расширением вен, с выраженной патологией опорно-двигательного аппарата, заболеваниями периферических артерий, тяжелыми соматическими заболеваниями.
Согласие на участие в исследовании дали 42 пациента, которым до начала лечения провели количественную оценку венозного рефлюкса. Все пациенты прошли курс медикаментозной терапии МОФФ (Детралекс) в дозировке 1000 мг в сутки в течение 1 мес, после чего им была проведена повторная количественная оценка рефлюкса. Затем 19 пациентам выполнили хирургическое вмешательство (основная группа). Осуществляли устранение стволового рефлюкса с помощью стриппинга или радиочастотной облитерации, минифлебэктомию. Спустя 1 мес после операции им также провели оценку венозного рефлюкса (рис. 1). Контрольную группу составили 23 пациента, которые отказались от операции по разным причинам либо выполнение операции у которых было на тот момент невозможно.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Оценка рефлюкса
Для оценки венозного рефлюкса применяли венозную фотоплетизмографию (ФПГ) (допплер-анализатор SmartDop 30EX с дополнительным фотодатчиком, Hadeco Inc., Япония). При выполнении венозной ФПГ пациент располагался в положении сидя с опущенными без упора ногами. Фотодатчик фиксировали неподвижно на внутренней поверхности голени на 1—2 см выше и дорзальнее медиальной лодыжки. Пациент выполнял 5 сгибаний-разгибаний в голеностопном суставе, что обеспечивало опорожнение сегмента конечности от крови. Далее следовал период покоя, в течение которого венозное кровенаполнение конечности восстанавливалось. Фотодатчик определял венозное кровенаполнение в динамике при работе мышечно-венозной помпы и после нее, затем выполняли построение фотоплетизмограммы. Оценивали время возвратного кровенаполнения (ВВК, с) и половинное время возвратного кровенаполнения (1/2 ВВК, с) как показатели суммарного венозного рефлюкса.
Статистический анализ провели с помощью непараметрических критериев. Между группами различия признаков оценивали с применением U-критерия Манна—Уитни и критерия Фишера. Значимость внутригрупповых различий критериев до и после лекарственного и хирургического воздействия внутри групп устанавливали с помощью Т-критерия Вилкоксона. Взаимосвязь между показателями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Данные представлены в виде медианы (Me) с межквартильным интервалом (Q1—Q3), где Q1 — первый квартиль, соответствующий 25% процентилю, и Q3 — третий квартиль, соответствующий 75% процентилю; а также в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD).
Результаты
Среди пациентов были 13 (31%) мужчин и 29 (69%) женщин. Средний возраст пациентов составил 53,0±14,6 года. После курса фармакотерапии 19 пациентам (5 мужчин, 14 женщин; средний возраст 53,9±15,5 года), составившим основную группу, выполнили хирургическое вмешательство (10 случаев — стриппинг большой подкожной вены и минифлебэктомия, 9 — радиочастотная облитерация большой подкожной вены и минифлебэктомия). В 23 наблюдениях (8 мужчин и 15 женщин; средний возраст 51,1±13,3 года) вмешательство по разным причинам не выполнили (контрольная группа). Исследование рефлюкса в контрольной группе провели на 32 нижних конечностях, поскольку в 9 случаях заболевание носило двусторонний характер. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Также между группами не было значимых различий по показателям венозной ФПГ до лечения.
Результаты исследования венозного рефлюкса у пациентов обеих групп представлены в таблице.
Показатели венозного рефлюкса у пациентов обеих групп на разных этапах исследования
| Показатель | Вся выборка (n=42; 51 НК) | Контрольная группа (n=23; 32 НК) | Основная группа (n=19; 19 НК) | p** |
| ВВК до фармакотерапии, с | 12 (9—16) | 13 (9—16,5) | 11 (9—16) | 0,73 |
| ВВК после фармакотерапии, с | 17 (12—25) | 15,5 (11—19,5) | 15 (11—20) | 0,77 |
| p# | <0,0000001 | 0,0002 | 0,0003 | — |
| 1/2 ВВК до фармакотерапии, с | 5 (4—6) | 5 (4—6) | 5 (4—6) | 0,72 |
| 1/2 ВВК после фармакотерапии, с | 7 (5—9) | 6 (5—8) | 7 (6—8) | 0,22 |
| p# | 0,000001 | 0,001 | 0,0007 | — |
| ВВК после операции, с | — | — | 27 (15—36) | 0,0002* |
| 1/2 ВВК после операции, с | — | — | 10 (6—14) | 0,0007* |
Примечание. # — сравнение показателей до и после фармакотерапии; * — сравнение показателей после операции с их значением до операции; ** — сравнение показателей между группами. n — число пациентов в группе; НК — нижняя конечность; ВВК — время возвратного кровенаполнения; 1/2 ВВК — половинное время возвратного кровенаполнения.
Так, показатель ВВК в основной группе составил 11 (9—16) с, в контрольной группе — 13 (9—16,5) с; показатель 1/2 ВВК в обеих группах был одинаковым и составил 5 (4—6) с. Назначение МОФФ больным обеих групп приводило к статистически значимому увеличению ВВК и 1/2 ВВК, что свидетельствовало об уменьшении патологического венозного рефлюкса. Так, после лекарственной коррекции венозного рефлюкса в основной группе показатель ВВК статистически значимо увеличился — до 15 (11—20) с (p=0,0003), а 1/2 ВВК — до 7 (6—8) с (p=0,0007) (рис. 2). В контрольной группе показатель ВВК значимо увеличился — до 15,5 (11—19,5) с (p=0,0002), а 1/2 ВВК — до 6 (5—8) с (p=0,001) (рис. 3).
Рис. 2. ВВК и 1/2 ВВК у оперированных пациентов до и после фармакологической коррекции венозного рефлюкса (основная группа).
* — p<0,05 по сравнению со значением соответствующего показателя до лечения.
Рис. 3. ВВК и 1/2 ВВК у неоперированных пациентов до и после фармакологической коррекции венозного рефлюкса (контрольная группа).
* — p<0,05 по сравнению со значением соответствующего показателя до лечения.
После проведения операции было зарегистрировано статистически значимое увеличение показателя ВВК — до 27 (15—36) с (p=0,0002), а 1/2 ВВК — до 10 (6—14) с (p=0,0007) (рис. 4).
Рис. 4. ВВК и 1/2 ВВК у оперированных пациентов до и после дальнейшей хирургической коррекции венозного рефлюкса (основная группа).
* — p<0,05 по сравнению со значением соответствующего показателя до операции.
Таким образом, в обеих группах после назначения МОФФ прирост ВВК был одинаковым и составил в целом во всей выборке 3,5 (2—5,5) с, показатель 1/2 ВВК увеличился на 2 (1—2,5) с (см. рис. 2, 3). Это свидетельствовало об эффективном лекарственном воздействии за счет уменьшения рефлюкса. Дополнительное хирургическое вмешательство на поверхностных венах у группы оперированных пациентов после предварительного лекарственного воздействия, позволило достигнуть более значимого увеличения ВВК еще на 8 (4—14) с. В результате было установлено, что назначение МОФФ в дооперационном периоде уменьшало рефлюкс и могло отражаться на результатах хирургического лечения.
Обсуждение
В 2006 г. L. Veverkova и соавт. [5] опубликовали клинические данные об эффективности назначения МОФФ до и после флебэктомии. Исследование включало 181 пациента и было выполнено в условиях одного центра. Также, по данным многоцентрового российского исследования DEFANCE, сочетание медикаментозного и хирургического лечения привело к улучшению результатов «открытых» операций [6]. Для улучшения результатов термических методик устранения стволового рефлюкса была с успехом использована МОФФ в до- и послеоперационном периоде [7, 8]. Вместе с тем авторы всех указанно работ опирались в своих доказательствах эффективности фармакологической поддержки лишь на клинические критерии без инструментальной объективизации [9].
Очевидно, что клинический класс и тяжесть венозной недостаточности у больных ВБ ассоциированы с венозным рефлюксом и гипертензией [10]. Любой способ уменьшения или устранения венозного рефлюкса обеспечивает эффективность врачебных усилий. Определение и измерение венозного рефлюкса возможно с использованием дуплексного сканирования или плетизмографии. Результаты рандомизированного контролируемого исследования с применением водной плетизмографии, проведенного G. Danielsson и соавт. [11] в 2002 г., показали, что назначение МОФФ уменьшает выраженность венозного рефлюкса. В более ранних исследованиях авторов настоящей статьи также показано, что венозная ФПГ хорошо отражает клинический класс первичного венозного заболевания [12] и объективно подтверждает эффективность лекарственного лечения (МОФФ) [3]. Полученный результат очевидно связан с комплексным составом препарата Детралекс и применением его в микронизированной форме, что обеспечивает более высокую биодоступность лекарственной субстанции [13].
На модели гемодинамической хирургии лечения ВБ, которая направлена на уменьшение венозного рефлюкса [14], применение МОФФ в качестве препарата, уменьшающего венозный рефлюкс, сопровождалось улучшением результатов лечения [15]. Среди гемодинамических нарушений при ВБ важное значение играет расстройство в сосудах микроциркуляторного русла [16]. Анатомические и функциональные нарушения в этом сосудистом звене представляют собой патогенетическую основу основных веноспецифических симптомов [17]. В ряде экспериментальных работ показана эффективность фармакокоррекции с использованием МОФФ в отношении нарушений микроциркуляции за счет подавления веноспецифического воспаления [16, 17].
С учетом приведенных данных возникает необходимость инструментальных доказательств дооперационного применения МОФФ у больных ВБ. Для решения этой задачи в настоящем исследовании был использован метод оценки суммарного венозного рефлюкса — венозная ФПГ, которая не позволяет выявить точную локализацию рефлюкса, но интегративно отражает патологический венозный кровоток по поверхностным, глубоким и перфорантным венам [18]. Суммарно у обеих групп больных назначение МОФФ увеличивало ВВК и 1/2 ВВК, что свидетельствовало об уменьшении рефлюкса и подтверждало ранее полученные данные [3]. Инструментальное сопоставление «хирургической» и «консервативной» групп, которым была проведена терапия МОФФ, не выявило значимых различий. В обеих группах было достигнуто уменьшение выраженности рефлюкса, что создавало условия для выполнения операции в условиях частичной коррекции венозной гемодинамики и могло позитивно отразиться на результатах хирургического лечения. Наконец, устранение поверхностного рефлюкса в «хирургической» группе с помощью «открытой» хирургии или термооблитерации увеличило ВВК на 8 (4—14) с. Инструментальные данные об уменьшении венозного рефлюкса при назначении МОФФ согласуются с результатами клинических исследований, проведенных ранее [6—8], и подтверждают необходимость фармакологической подготовки пациента к хирургическому вмешательству.
Ограничения исследования. Полученные результаты требуют верификации на большей выборке пациентов после различных вариантов хирургического вмешательства и с разными классами венозного заболевания. Особый интерес представляет сочетание медикаментозного и хирургического подходов как у больных с классами C5—C6, так и у пациентов с неосложненной формами ВБ (класс C2). Наряду с использованием метода венозной ФПГ, желательно получить данные методик, оценивающих не только венозный рефлюкс, но и микроциркуляцию.
Заключение
Применение МОФФ у пациентов с классами C3—C4 при ВБ приводит к уменьшению суммарного венозного рефлюкса. Дальнейшая хирургическая коррекция вертикального венозного рефлюкса в поверхностных венах после предварительного лекарственного воздействия МОФФ обеспечивает значимое улучшение венозной функции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.Г. Хорев, Д.В. Кузнецова
Сбор и обработка материала — Н.Г. Хорев, Д.В. Кузнецова
Статистическая обработка — Д.В. Кузнецова
Написание текста — Н.Г. Хорев, Д.В. Кузнецова
Редактирование — Н.Г. Хорев, Д.В. Кузнецова
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.