На рубеже столетий во флебологии произошли значительные изменения. Это связано с двумя ключевыми событиями — широким внедрением точной и детальной визуализации венозной системы конечностей с помощью ультразвукового ангиосканирования и появлением миниинвазивных эндоваскулярных методов лечения венозной патологии [1, 2]. Практически идеальное сочетание радикальности и минимальной травматичности эндовазальных вмешательств с применением ультразвуковой навигации обусловило быстрое их распространение в клинической практике и позволило эффективно и безопасно лечить пациента с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) вне стационара [3—8].

Увеличение числа амбулаторных медицинских центров (МЦ) с завершенной системой специализированной флебологической помощи (диагностика, лечение, реабилитация) явилось адекватным ответом на перестройку систем здравоохранения, а также всецело отвечало требованиям современного пациента с хроническим заболеванием вен (ХЗВ) нижних конечностей. Тем не менее ситуация с выбором между стационарной традиционной флебэктомией и амбулаторными эндовазальными вмешательствами при ВБНК до сих пор далеко не однозначна.

Так, в США в 1981 г. количество амбулаторных вмешательств при ХЗВ составляло всего 20% от всех выполненных операций, через 20 лет в 2001 г. их бы-ло более 60%, а к 2008 г. удельный вес таких вмешательств приближался к 80% [9, 10]. В тот же период в Европе амбулаторная флебохирургия внедря-лась медленнее. В обзоре 2008 г., выполненном R. Winterborn и C. Corbett [11], показано, что хирурги Великобритании, во-первых, существенно уменьшили количество вмешательств при ВБНК по сравнению с 2001 г., а, во-вторых, предпочли традиционную флебэктомию у 83% пациентов в государственных и у 72% — в частных клиниках. В обзорной статье H. Moore и соавт. [12] подчеркивается, что существует значительная разница в организации флебохирургической помощи в странах Европы. Так, если в Великобритании, Финляндии и Швеции операцию предлагают далеко не всем пациентам с классом С2 при ВБНК, то в остальных странах происходит нарастание количества различных хирургических процедур в этой ситуации. В целом частота вмешательств на миллион населения в год в различных странах Европы различается заметно, порой более чем в 4 раза. Практически такие же данные ранее опубликованы K. McBride [13].

Исследователи [14] подчеркивают, что выбор в хирургии ВБНК обусловлен не только критерием «эффективность—безопасность», но и критерием «стоимость—эффективность», а также источником финансирования этого вида медицинской помощи.

Первые результаты российского обсервационного исследования СПЕКТР [15] показали, что отечественные флебологи в повседневной практике при ВБНК в 40% случаев выбирают эндоваскулярные вмешательства, а в 60% — традиционную флебэктомию. Количество отечественных работ, посвященных амбулаторной флебохирургической помощи, нарастает. Однако к настоящему времени не существует опубликованных данных о соотношении стационарных и амбулаторных технологий и тенденциях развития медицинской помощи пациентам с ВБНК.

Цель исследования — изучение тенденций развития хирургии ВБНК в крупном промышленном городе.

При выполнении работы использованы статистические сведения о пациентах с ВБНК, оперированных в условиях круглосуточного стационара Екатеринбурга с 2009 по 2013 г., а также данные об амбулаторных вмешательствах при ВБНК в 2005—2007 гг. и 2011—2013 гг.

Основные статистические сведения о работе круглосуточных стационаров по флебологическому профилю получены из базы ТФОМС Свердловской области. Их выборка выполнена по определенной схеме после суммации медико-экономических стандартов с выделением таких клинических групп, как ВБНК неосложненная, компенсированная и субкомпенсированная (далее по тексту ВБНК компенсированная), ВБНК декомпенсированная и поверхностный тромбофлебит. Необходимо отметить, что в стандартах, существовавших до 2013 г., не была применена классификация СЕАР ХЗВ. Все пациенты условно разделены на две категории: 1-я — оперированные хирургами в условиях общехирургического стационара и 2-я — оперированные ангиохирургами в условиях специализированного стационара. Получены сведения о количестве пролеченных пациентов, а также о среднем койко-дне по каждой клинической группе на двух уровнях оказания стационарной медицинской помощи.

Статистические данные о пациентах с ВБНК, перенесших амбулаторные вмешательства или оперированных в «стационаре одного дня», получены с 2005 по 2007 г. в связи с реализацией городского проекта «Миниинвазивная флебохирургия». Сведения с 2011 по 2013 г. предоставлены медицинскими центрами Екатеринбурга, специализирующимися на оказании флебохирургической помощи. Кроме того, проанализированы данные о пребывании пациентов на больничном листе после оперативных вмешательств в круглосуточном стационаре и в «стационаре одного дня».

Обработка данных исследования проведена с помошью программы MS Exсel 2010. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних величин со стандартным отклонением.

Общие данные о пациентах, оперированных в круглосуточных стационарах города в период с 2009 по 2013 г., представлены в табл. 1.

Общее число традиционных флебэктомий колебалось от 1627 до 1957, составляя в среднем 1815±165 в год. Данные табл. 1 указывают, что количество этих вмешательств, выполненных по поводу ВБНК за последние 5 лет, не имело тенденции к уменьшению.

В период с 2009 по 2012 г. число оперированных с компенсированными формами ВБНК было практически аналогично числу оперированных с декомпенсированными формами ВБНК (примерно по 50%). В 2013 г. соотношение компенсированных и декомпенсированных форм составило 75,8/18,5% или 4:1. Число пациентов, оперированных по поводу поверхностного тромбофлебита, оставалось практически неизменным, варьируя от 5,5 до 8,5%.

Статистику оперативных вмешательств на уровнях общехирургической и специализированной помощи, исходя из ранжирования всех случаев на ВБНК компенсированную и ВБНК декомпенсированную, демонстрирует рис. 1. Пациенты с отягощенными вариантами ВБНК преимущественно были оперированы ангиохирургами. Если в 2009 г. все эти пациенты поступали только в специализированное отделение, то в 2011 г. ситуация меняется, и практически 1/3 таких пациентов оперируется хирургами общего профиля.

Каких-то определенных тенденций в оперативном лечении поверхностного тромбофлебита (рис. 2) не просматривается, за исключением того, что в последние 3 года эти пациенты преимущественно получают помощь в отделениях сосудистой хирургии.

Данные о среднем койко-дне при различных вариантах ВБНК представлены в табл. 2.

Анализируя данные табл. 2, можно говорить о следующих тенденциях. У всех пациентов, оперированных по поводу ВБНК, в течение последних 5 лет среднее пребывание в стационаре постепенно, хотя и незначительно снижается. Это можно отнести как к общехирургическим, так и к сосудистым отделениям. Очевидно, что не существует принципиальной разницы в длительности среднего койко-дня в зависимости от класса заболевания и наличия осложнения в виде поверхностного тромбофлебита. Кроме того, становится понятно, что пациенты, оперированные сосудистыми хирургами, были выписаны из стационара значительно раньше вне зависимости от того, компенсированная это ВБНК, декомпенсированная или осложненная тромбофлебитом. Послеоперационное пребывание на больничном листе пациентов, выписанных общими хирургами, длилось от 28 до 32 дней, а у оперированных ангиохирургами — от 26 до 30 дней.

Статистика амбулаторных вмешательств, выполненных по поводу ВБНК, представлена на рис. 3 и 4. Различные варианты склеротерапии (СТ) были внедрены в практику МЦ в 2005 г. За 3 первых года число СТ увеличилось в 2 раза (с 1516 процедур в 2005 г. до 3449 в 2007 г.). СТ выполнялась, прежде всего, при телеангиэктазиях и ретикулярных венах (класс С1), на 1 пациента в среднем приходилось 5 процедур.

В период с 2011 по 2013 г. число процедур СТ существенно возрастает: от 10 219 до 11 777, составляя от 84,4 до 80,4% всех амбулаторных вмешательств в МЦ. В этот период достаточно широко применяется эхо-контролируемая пенная СТ при классах С2—С6 (на 1 пациента в среднем приходилось 3 процедуры).

На рис. 4 показана эволюция амбулаторных хирургических вмешательств (термооблитерация), а также данные о количестве миниинвазивных флебэктомий, выполненных в условиях «стационара одного дня».

Миниинвазивные флебэктомии в условиях «стационара одного дня» выполняются по классическим принципам, и их число находится в пределах 300—400 в год без изменений в изученные периоды. Длительность послеоперационного больничного листа у этих пациентов составила от 10 до 22 дней.

Удельный вес термооблитераций в общем числе амбулаторных процедур приближается к 20%. Имеется их нарастание по годам: 2011 г. — 1672, 2012 г. — 3352, 2013 г. — 2585. В структуре этих вмешательств преобладает эндовазальная лазерная облитерация (58,1—74,6%). Все варианты СТ и термооблитераций носили амбулаторный характер и не требовали выдачи больничного листа.

Выявленные в настоящей работе тенденции развития хирургической помощи пациентам с ВБНК в крупном промышленном городе очерчивают лишь некую общую схему произошедших за последние годы изменений. Первый очевидный факт состоит в том, что благодаря появлению амбулаторных центров количество пролеченных пациентов с ВБНК существенно увеличилось. В 2011 г. к 1957 стационарным операциям добавились 1672 процедуры термооблитерации (увеличение в 1,8 раза), в 2012 г. — соответственно 1817 операций и 3352 термооблитерации (рост в 2,8 раза), в 2013 г. — на 1764 флебэктомии 2585 процедур облитерации (рост в 2,5 раза). К этим цифрам следует присовокупить и флебэктомии в «стационаре одного дня» — в среднем 340 в год. Следовательно, в динамике можно было предполагать улучшение ситуации по санации населения от ВБНК.

В то же время количество оперативных вмешательств, выполненных в эти же годы по поводу поверхностного тромбофлебита, не имеет тенденции к существенному уменьшению (в 2009 г. — 140 вмешательств, в 2013 г. — 100). Это обстоятельство вкупе с тем, что число флебэктомий в круглосуточном стационаре и «стационаре одного дня» не меняется, а также практически не снижается число декомпенсированных форм ВБНК, свидетельствует о том, что нарастание интенсивности медицинской помощи не столь существенно, чтобы говорить об оздоровлении населения.

Вторым выявленным фактом стало расширение спектра вмешательств при ВБНК и предоставление пациенту возможности выбора между стационаром и амбулаторным лечением. Стремительное увеличение количества эндовазальных вмешательств в последние 3 года свидетельствует, что современный активный трудоспособный пациент, безусловно, выбирает амбулаторную практику. Эндовазальные вмешательства предоставляют ему возможность эффективного оздоровления без отрыва от обычного распорядка жизни и не снижают ее качества. Однако флебологические МЦ могут принять на лечение далеко не всех пациентов. Кроме того, в соответствии со стратегией развития здравоохранения эффективность работы МЦ может быть адекватно оценена только в том случае, если каждый из них будет работать в режиме выполнения правил и принципов, узаконенных в моделях конечных результатов. Разработанных моделей конечных результатов для МЦ этого профиля пока не существует.

Еще одной выявленной тенденцией можно считать трансформацию стационарной помощи при ВБНК. Количество выполняемых традиционных флебэктомий не снижается, однако постепенно все большее их число выполняется не ангиохирургами, а хирургами общей практики. Такая ситуация, конечно, связана с уменьшением количества специализированных коек в рамках оптимизации работы круглосуточных стационаров с приоритетной госпитализацией пациентов с артериальной патологией. Данные изменения требуют дополнительного серьезного анализа со стороны и сосудистых хирургов, и организаторов здравоохранения. Главной задачей должно явиться неснижаемое качество оказания флебохирургической помощи. Решений может быть два — это организация постоянно действующих циклов практической подготовки хирургов по флебологии, а также создание мощного муниципального многопрофильного «стационара одного дня», в работу которого были бы привлечены высококвалифицированные врачебные кадры.

В результате анализа стала очевидной социальная и экономическая значимость амбулаторной флебохирургии ВБНК. Традиционная флебэктомия, выполненная в круглосуточном стационаре, сопровождается в среднем 40 днями нетрудоспособности, это для города — 72,6 тыс. дней нетрудоспособности в год. «Стационар одного дня» несколько эффективнее, однако он также дает 7,4 тыс. дней нетрудоспособности. Эндовазальные амбулаторные вмешательства за последние 3 года сэкономили для города 304,4 тыс. дней нетрудоспособности. Такую статистику очень полезно демонстрировать для решения вопроса о пересмотре принципа оплаты медицинских услуг за эндовазальные технологии в МЦ  — не из средств пациента, а из иных финансовых источников.

Флебохирургия как составная часть хирургии не может избежать изменений в условиях активных структурных преобразований отечественного здравоохранения. Она становится все более амбулаторной. Однако реформирование флебохирургии происходит своеобразно, так как данное направление не может быть отнесено к первичной медико-санитарной помощи. Амбулаторный флебологический МЦ — это сосредоточение квалифицированных кадров, высоких технологий, значимых материально-технических ресурсов, т. е. это дорогостоящая часть системы практического здравоохранения. Считаем, что интенсивность работы таких центров и их эффективное влияние на здоровье населения на территории возможно при участии в их развитии ресурсов медицинских страховых компаний.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Е.Б.

Сбор и обработка материала — Е.Б., М.Э., О.С., М.Б.

Статистическая обработка — Е.Б.

Написание текста — М.Э., О.С.

Редактирование — Е.Б.