С тех пор как в 1999 г. С. Bone [1] впервые сообщил об успешном использовании эндолюминально лазерной энергии в лечении варикозной болезни, произошли существенные изменения в технологии лазерной облитерации. Данный способ лечения варикозной болезни привлекателен хорошим эстетическим результатом, легкостью послеоперационного периода и кратчайшими сроками реабилитации [2].В настоящее время эндовазальный метод приобретает все большую популярность, достигая 95% от всех способов хирургического лечения варикозной болезни в США (по данным аналитической компании «Millenium Research Group»). Во многих как государственных, так и частных лечебных учреждениях России эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) стала основным методом в лечении варикозной болезни. Однако, по данным зарубежных и отечественных авторов [3—7], в отдаленном периоде у 1,5—30% пациентов отмечается реканализация облитерированного ствола.

Такой разброс в показателях технической эффективности ЭВЛО, возможно, обусловлен различиями в методиках выполнения операции или особенностями ведения пациентов в послеоперационном периоде в разных лечебных учреждениях. В связи с этим мы решили провести исследование с целью оценки эффективности ЭВЛО в условиях амбулаторного центра.

Проведено проспективное несравнительное исследование с участием 235 пациентов с варикозной болезнью (150 (63,8%) женщин и 85 (36,2%) мужчин). Возраст пациентов варьировал от 16 до 76 лет (средний возраст 45,6±12 лет). С 2014 по 2016 г. выполнена ЭВЛО на 260 конечностях: большой подкожной вены (БПВ) — в 238 (91,5%) случаях, малой подкожной вены (МПВ) — в 22 (8,5%).

В соответствие с классификацией CEAP [8] пациенты распределились следующим образом: класс С2 — у 1 пациента, класс С3 — у 147, класс С4 — у 77, класс С5 — у 5 и класс С6 — у 5.

На дооперационном этапе всем пациентам провели ультразвуковое исследование с оценкой диаметров магистральных подкожных вен. Максимальный диаметр БПВ в приустьевом отделе составил 18 мм, МПВ — 10 мм.

После подкожного введения антикоагулянтов (надропарин кальция 0,3 мл) под эхоконтролем катетеризировали БПВ или МПВ в наиболее дистальном участке несостоятельного сегмента. Лазерный световод устанавливали на расстоянии 1,5—2 см от сафенофеморального (СФС) или сафенопоплитеального соустья дистальнее v. epigastrica superficialis под обязательным контролем ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Для тумесцентной анестезии роликовой помпой и специальной системой для инфузии паравазально вводили раствор Кляйна (300—500 мл, температура 23—25 °С) на всем протяжении ствола, особое внимание уделяли области впадения БПВ или МПВ в глубокую систему вен (раствор вводили до полного исчезновения просвета поверхностной вены). ЭВЛО выполняли стерильным одноразовым световодным инструментом с диаграммой направленности типа «monoring» на медицинском лазерном аппарате MEDIOLA COMPACT (Беларусь). Использовали длину волны 1560 нм в непрерывном режиме, мощность 10 Вт. Тракцию световода осуществляли вручную.

Линейная плотность энергии (LEED) колебалась в зависимости от диаметра варикозной вены от 31,4 (при расширении до 6—7 мм БПВ и при 5,5—5,6 мм МПВ) до 121,6 Дж/см (средняя 69,6 Дж/см).

У 117 пациентов (134 (45%) конечности) ЭВЛО сочеталось с минифлебэктомией, у 38 пациентов (39 (15%) конечностей) — с пенной склеротерапией. У 11 пациентов (12 (4,6%) конечностей) ЭВЛО комбинировали и с минифлебэктомией, и со склеротерапией.

Оперативное вмешательство заканчивали наложением в проекции БПВ или МПВ валика для эксцентричной компрессии и надевали компрессионный трикотаж (23—32 мм рт.ст.). Пациентов активизировали сразу после операции. Круглосуточную компрессию осуществляли в течение 2 сут с последующим переходом на ношение чулка в дневное время в течение месяца.

Контрольные осмотры с УЗАС проводили на 2-е, 7-е сутки, через 1 и 6 мес после ЭВЛО. Критериями оценки служили:

— облитерация/реканализация ствола поверхностной вены;

— осложнения и особенности послеоперационного периода (интенсивный болевой синдром, парестезии, выраженные экхимозы, пигментации, флебиты, ожоги кожи, наличие культи, термоиндуцированный тромбоз, тромбоз глубоких вен).

Данные обработаны в программе MSExcel. Для характеристики количественных показателей использовали среднюю арифметическую величину и показатель ошибки средней величины.

Интраоперационно у 4 пациентов возникали сложности при проведении лазерного световода из-за извитости и выраженной варикозной трансформации ствола БПВ, что потребовало пункции БПВ под эхоконтролем из нескольких точек и посегментной облитерации ствола от дистальной к проксимальной части. В 3 случаях наблюдали удвоение ствола БПВ на бедре с общим СФС, в таких случаях выполнили ЭВЛО обоих стволов. В 2 случаях в связи с большим диаметром БПВ в области СФС не удалось выполнить адекватную тумесцентную анестезию, в связи с чем ЭВЛО дополнили кроссэктомией.

Данные наблюдения пациентов в послеоперационном периоде сведены в таблицу. При осмотрах на 1-й неделе после ЭВЛО жалобы на тянущие боли предъявляли 7 (5,5%) пациентов, онемение отметили 2 (1,6%).

У 72 (27,7%) пациентов наблюдали выраженные экхимозы (диаметром более 5 см) в местах венепункции и по ходу введения тумесцентного раствора. У 3 пациентов развился флебит (в 2 случаях участок БПВ в верхней трети голени и нижней трети бедра, в 1 — нерасширенный приток БПВ до 3,5 мм в диаметре на средней трети бедра).

Облитерацию БПВ, МПВ наблюдали у всех 260 (100%) пациентов, у 5 (1,9%) — при обследовании на 7-е сутки после ЭВЛО в верхней трети бедра наблюдался участок протяженностью 1—2,5 см с пристеночным кровотоком.

Термоиндуцированный тромбоз (тромб пролабировал в просвет бедренной вены менее чем на ¼ просвета, II степень по шкале PASTE), без окклюзии бедренной вены и флотации на 7-е сутки послеоперационного периода наблюдали у 2 (0,7%) пациенток с изначальным расширением БПВ в приустьевом отделе 1,2—1,4 см, а на бедре — до 9 мм.

При контрольном осмотре через 1 мес у 2 (0,8%) пациентов сохранилось чувство онемения на медиальной лодыжке, 4 (1,5%) пациента отмечали периодически возникающие незначительные тянущие боли по внутренней поверхности бедра. Экхимозов, флебитов и тромбозов глубоких вен, а также случаев реканализации БПВ или МПВ не наблюдали.

У 15 (5,8%) пациентов по ходу БПВ в средней и нижней трети бедра отмечали пигментацию и тяж (хорда).

У 77 пациентов с варикозной болезнью класса С4 в 62 (80,5%) случаях через месяц после ЭВЛО наблюдали выраженное снижение индурации и пигментации на голени. В группе пациентов с варикозной болезнью класса С6 (5 человек) сокращение язвенного дефекта более чем в 2 раза наблюдали у 4 (80%), у 3 (60%) язва полностью эпителизировалась.

Через 6 мес после оперативного лечения жалоб на боли, онемение и другие негативные ощущения пациенты не предъявляли. Данных, свидетельствующих о флебите, тромбозе поверхностных и глубоких вен при осмотре, наличии участков реканализации при УЗАС, не выявили. Тромбоэмболии легочной артерии не наблюдали на всех этапах наблюдения.

У 1 (0,4%) пациентки сохранялась пигментация над переднелатеральным притоком БПВ (интраоперационно была выполнена пенная склеротерапия 1% полидоканолом). Однако над стволом большой подкожной вены пигментации не наблюдали.

В группе пациентов с варикозной болезнью класса С6 у всех 4 (100%) пациентов наблюдали заживление язвенного дефекта.

Общепризнано, что ЭВЛО является эффективным малоинвазивным и радикальным методом лечения варикозной болезни как на начальных стадиях, так и при формировании трофических расстройств (класс С4—С6). Однако исследований, посвященных отдаленным результатам, не так много, а данные об эффективности заметно различаются. Л.В. Мазайшвили [4], L. Rasmussen [6] при 3-летнем наблюдении выявили рецидив варикозной болезни у 5% пациентов после ЭВЛО, О.Н. Гужков [5] — у 1,5%. Вместе с тем G. Spreafico [7] через 6 лет после ЭВЛО при УЗАС обнаружил рецидив варикозной болезни у 30% пациентов. Расхождения в результатах могут быть связаны с использованием лазерных аппаратов с разными длинами волн. Возможно, определенную роль в расхождении результатов играет также различный срок наблюдения за пациентами после ЭВЛО.

Наше исследование основано на результатах наблюдения пациентов в течение 1 года после ЭВЛО, поэтому судить в столь короткий период можно только о технической эффективности. При полном соблюдении современных технических требований (эхо-контроль на всех этапах операции, использование радиального световода с длиной волны 1560 нм, адекватная тумесцентная анестезия, особенно в области проксимального сегмента БПВ, обязательное ношение компрессионных изделий II класса в послеоперационном периоде) мы добились технического эффекта (облитерации ствола) в 100% случаев. При этом таких осложнений, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия, мы не наблюдали. Для определения клинической эффективности необходимо более длительное (не менее 3 лет) наблюдение за пациентами после ЭВЛО.

Следует отметить, что ЭВЛО может сопровождаться техническими проблемами при катетеризации ствола, проведении световода. В основе решения этих сложностей лежит использование эхоконтроля, который в идеале должен проводить оперирующий хирург. Ультразвуковое сопровождение на каждом этапе эндоваскулярной операции является обязательным условием для решения возникающих технических проблем, уменьшает вероятность осложнений и степень операционной травмы.

Применение ЭВЛО (длина волны 1560 нм) при полном соблюдении протокола операции и послеоперационного ведения пациента позволило нам добиться технической эффективности (облитерации ствола) у 100% пациентов при сроке наблюдения 1 год.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г., А.Д.

Сбор и обработка материала — П.С., А.Г.

Статистическая обработка данных — П.С., М.М.

Написание текста — П.С., М.М.

Редактирование — А.Г., А.Д.