В послеоперационном периоде у больных, перенесших флебэктомию, развиваются подкожные кровоизлияния, гематомы, формируется посттравматический отек нижней конечности и болевой синдром, связанные как с операционной травмой при извлечении варикозно-расширенных вен, так и с некоторым ограничением мобильности пациента в послеоперационном периоде [1—4]. Для предотвращения или снижения выраженности этих побочных явлений обычно используют эластичную компрессию. Помимо этого во многих клиниках стандартной рекомендацией служит использование локальной гипотермии. Охлаждение зоны операции основано на представлениях, что холод замедляет процессы метаболизма, тканевую перфузию, прогрессирование локального воспалительного процесса, уменьшает потребность тканей в кислороде, способствует гемостазу, уменьшению отека и облегчению боли [5]. Для локального охлаждения тканей можно использовать специальные гипотермические пакеты, но в реальной практике в стационарах применяют в лучшем случае резиновые грелки, а нередко и обычные пластиковые бутылки, заполненные водой и затем замороженные (рис. 1).

Очевидно, что в лучшем случае использование малоподходящих для гипотермии приспособлений не обеспечит эффективного равномерного охлаждения, поскольку невозможно добиться постоянного точного расположения таких средств в зоне проведенного хирургического воздействия. Кроме того, у пациентов, перенесших операцию под спинальной анестезией, в первые часы после вмешательства в условиях отсутствия или снижения кожной чувствительности существует риск чрезмерного переохлаждения и даже термической травмы кожного покрова.

В настоящее время разработаны специальные устройства для проведения управляемого охлаждения послеоперационной зоны, которые позволяют повысить качество послеоперационной реабилитации благодаря постоянной температурной кривой, площади охлаждения и отсутствию необходимости регулярной замены хладагента. Аппаратная контролируемая гипотермия зарекомендовала себя с положительной стороны в травматологии и ортопедии [6—8], пластической хирургии [9, 10] и челюстно-лицевой хирургии [11].

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка эффективности и безопасности гипотермии зоны вмешательства после флебэктомии с помощью рутинных средств и аппаратного охлаждения.

Проведено сравнительное нерандомизированное исследование с участием 120 пациентов, перенесших вмешательство, включавшее лигирование большой или малой подкожной вены и мини-флебэктомию под спинальной анестезией в хирургическом отделении ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с октября 2015 г. по апрель 2016 г.

В послеоперационном периоде пациентам основной группы проводили контролируемое аппаратное охлаждение зоны операции в течение 5 ч после флебэктомии. Для осуществления управляемой гипотермии использовали аппарат Hilotherm Clinic, который обеспечивает охлаждение воды до постоянной температуры 10 °C с подачей ее в оригинальные манжеты, произведенные из термопластичного полиуретана. Манжеты закрепляют, оборачивая вокруг сегмента конечности, который требуется охлаждать (голень и/или бедро).

Группу сравнения (контрольная) составили больные, которым гипотермию проводили стандартными средствами (резиновые или пластиковые емкости со льдом). Стандартная гипотермия подразумевала использование хладагентов в течение дня по 30 мин охлаждения с перерывом 1,5 ч.

Дополнительно все пациенты получали однократно нестероидные противовоспалительные средства с целью обезболивания вечером после вмешательства, а также антикоагулянты для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

В качестве критерия оценки эффективности и безопасности примененных методик использовали выраженность болевых ощущений в зоне операции, которую определяли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в 1-е и 2-е сутки после операции.

Для анализа данных использовали общедоступные статистические онлайн-калькуляторы (http://graphpad.com, http://vassarstats.net). Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для оценки различий между группами использовали непараметрические статистические методы (точный тест Фишера для сравнения долей, U-критерий Манна—Уитни для сравнения категориальных данных). Различия считали значимыми при р<0,05.

В основную группу включили 60 пациентов в возрасте от 22 лет до 71 года (средний возраст 46,8 года, медиана 46 лет). Контрольную группу составили 60 больных в возрасте от 24 до 78 лет (средний возраст 51 год, медиана 52,5 года). По полу (р=1,0) и возрасту (р=0,288) статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Распределение пациентов по клиническим классам в группах также не имело значимых различий (см. таблицу).

Вечером в день операции у пациентов основной группы средняя величина болевого синдрома по ВАШ составила 2,67±1,72, в контрольной группе — 2,72±1,79 (р=0,699). В 1-е сутки послеоперационного периода у пациентов, которым проводили аппаратную гипотермию, средняя величина болевого синдрома по ВАШ составила 1,15±1,3 и оказалась заметно меньше, чем у пациентов контрольной группы (1,61±1,6) (рис. 2). Вместе с тем выявленные различия не достигли уровня статистической значимости (p=0,125).

На 2-е сутки после операции в основной группе болевой синдром полностью отсутствовал у 25 (42%) пациентов, в контрольной группе — у 22 (37%) пациентов различия также не достигли уровня статистической значимости (р=0,581).

Гипотермия применяется в любой области, связанной с проведением оперативного вмешательства. Это объясняется противовоспалительным и обезболивающим действием холода, что позволяет значительно снизить необходимость применения лекарственных препаратов, уменьшить сроки реабилитации и ускорить восстановление уровня качества жизни. Проведено достаточно большое количество исследований по применению аппаратной гипотермии в травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии, но данных по использованию этой методики в общехирургической практике, а также во флебологии нет.

В настоящем исследовании показаны положительные результаты применения методики аппаратного охлаждения. Управляемая локальная гипотермия позволяет проводить длительное сфокусированное и равномерное охлаждающее действие с постоянной заданной температурой. Это позволило добиться некоторого снижения болевого синдрома в сравнении с группой пациентов, которым назначали стандартные средства гипотермии. Вместе с тем различия в выраженности болевого синдрома не достигли уровня статистической значимости. Можно предположить, что при увеличении размеров выборки мы смогли бы получить статистическое подтверждение эффективности метода. Тем не менее следует отметить такие преимущества аппаратной гипотермии, как отсутствие промокания компрессионных изделий в месте аппликации, отсутствие необходимости частой замены охлаждающих элементов, адекватный контроль гипотермии в послеоперационном периоде.

Использование аппаратной управляемой гипотермиии у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию, позволяет снизить выраженность болевых ощущений в послеоперационном периоде.

Компания ООО «НаноМед» предоставила оборудование для проведения исследования, но не оказывала влияние на сбор, обработку материала и формулировку выводов исследования. Е.Ю. Солдатский сообщает о получении гонорара за подготовку текста статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.И.С., И.З.

Сбор и обработка материала — Е.Ю.С., Е.И.С., О.Е., Е.А., И.Л.

Статистическая обработка данных — Е.Ю.С.

Написание текста — Е.Ю.С., Е.И.С., И.З.

Редактирование — Е.И.С., И.З.