Венозные тромбоэмболические осложнения являются одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы, занимая по частоте возникновения третье место после острого инфаркта миокарда и инсульта [1]. Одной из анатомических причин тромбоза глубоких вен (ТГВ) служит синдром Мея—Тернера [2]. Развитие ТГВ при этом синдроме обусловлено венозным стазом, возникающим в результате сдавления левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и телом поясничного позвонка [3].

Исходы ТГВ не всегда благоприятны. Как известно, в остром периоде заболевание может привести к развитию такого грозного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. У других пациентов в 25—50% случаев даже на фоне благополучного течения острого периода заболевания и адекватно проводимой антикоагулянтной и компрессионной терапии в течение первых 2 лет развивается тяжелое осложнение в виде посттромботической болезни (ПТБ) [4, 5].

Одним из условий успешной профилактики ПТБ является максимально ранняя элиминация тромботического субстрата из просвета пораженной вены, что при традиционной антикоагулянтной терапии достаточно затруднительно. Частота наступления полной реканализации тромботических масс при данном виде лечения не превышает 14% случаев и зависит, как правило, от фибринолитической активности самого организма [6]. Особенно низка вероятность спонтанной реканализации при илиофеморальном тромбозе, поэтому пациенты данной группы наиболее подвержены риску развития тяжелых форм ПТБ [6, 7]. В связи с этим современная лечебная тактика при илиофеморальном тромбозе требует более активного применения комплексных методов лечения, в структуре которых тромболитическая терапия, призванная восстановить проходимость тромбированных вен, занимает ведущее положение. Катетерный тромболизис (КТ) показан пациентам с длительностью симптоматики не более 14 сут, хорошим функциональным статусом, ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года и низким риском развития кровотечений.

Пациентка Б., 73 лет, поступила с жалобами на выраженный отек левой нижней конечности, чувство тяжести и распирающие боли в ней. Из анамнеза известно, что отек предшествовал болевому синдрому и возник за 3 дня до госпитализации, постепенно нарастая. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 74 уд. в 1 мин. Левая нижняя конечность цианотической окраски, болезненна при пальпации, увеличена в объеме, отек плотный. Разница в объеме конечностей составила 4 см на уровне средней трети голени и 6 см в средней трети бедра. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (1996 г.), стенокардия напряжения 2-го функционального класса, гипертоническая болезнь III степени, риск IV, хроническая сердечная недостаточность I степени 2-го функционального класса.

При поступлении в стационар проведено инструментальное и лабораторное обследование. По данным ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей слева выявлен окллюзивный тромбоз общей и наружной подвздошных вен. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости признаков тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей не выявлено. Лабораторные исследования показали умеренный лейкоцитоз до 11,6·10⁹/л, повышение уровня фибриногена до 4,4 г/л и D-димера до 24,8 мкг/мл. Показатели красной крови, функционального состояния почек и печени в пределах нормы. По результатам обследования пациентке выставлен клинический диагноз: острый илиофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности. Учитывая наличие выраженных болевого и отечного синдромов, ранний срок от начала заболевания, илиофеморальную локализацию тромбоза, а соответственно и высокий риск развития тяжелой формы ПТБ, принято решение о проведении К.Т. Больная была подробно проинформирована относительно возможных рисков тромболитической терапии, после чего письменно подтвердила свое согласие на проведение данного оперативного вмешательства.

Операцию провели в условиях рентгеноперационной. Под контролем ультразвука выполнили пункцию и катетеризацию ипсилатеральной подколенной вены по методу Сельдингера, а также восходящую флебографию, подтвердившую диагноз левостороннего окклюзивного илиофеморального тромбоза (рис. 1, а).

С целью полного восстановления венозного просвета и профилактики ретромбоза принято решение о проведении стентирования. После предварительной предилатации зоны стеноза баллонным катетером (Armada, «Abbott Vascular», диаметр 16 мм, длина 10 см) произвели имплантацию стента Wallstent-Uni (диаметр 18 мм, длина 10 см) (см. рис. 1, г).

Уменьшение боли и отека отмечено уже через 1 сут от начала тромболизиса. К моменту завершения процедуры был достигнут полный регресс клинической симптоматики. Осложнений, описанных в литературе при проведении КТ, не выявлено. Пациентка была выписана на 5-е сутки с рекомендацией принимать оральные антикоагулянты (ривароксабан) в сочетании с клопидогрелом в терапевтической дозировке на протяжении 6 мес, а также носить медицинский трикотаж 1-го компрессионного класса. Пациентка была осмотрена через 6 и 12 мес после выписки. Клинических данных за ПТБ не выявлено. Ультразвуковое дуплексное сканирование и КТ-флебография показали полное сохранение проходимости лизированного и стентированного сегментов (рис. 2).

Доступные на сегодняшний день результаты клинических исследований поддерживают стратегию применения КТ в лечении илиофеморального флеботромбоза. Эффективность его, по данным большого количества рандомизированных исследований, достаточно высока. Приведем результаты двух наиболее крупных рандомизированных клинических исследований, посвященных применению КТ при ТГВ [8]. В первое исследование, CaVEnT (Catheter-directed Venous Thrombolysis), вошли 209 пациентов с первичным илиофеморальным тромбозом: 108 получали стандартное лечение, у 101 дополнительно был выполнен К.Т. Целью исследования стала оценка первичной проходимости глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента через 6 мес и частоты возникновения ПТБ в течение последующих 24 мес. Результаты показали, что через 6 мес глубокие вены были проходимы у 58 пациентов опытной группы и 45 больных контрольной группы (p=0,012). Через 24 мес в группе пациентов, которым выполняли КТ, ПТБ развилась в 37 случаях, в контрольной группе — в 55 случаях (p=0,047) [9]. Таким образом, данное исследование отчетливо продемонстрировало преимущество стандартной терапии в сочетании с КУТ при илиофеморальном тромбозе.

Результаты второго многоцентрового рандомизированного открытого клинического исследования ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter — Directed Thrombolysis) были опубликованы в 2017 г. В исследование включены 692 пациента с острым проксимальным (илиофеморальным или бедренно-подколенным) ТГВ. Пациенты были рандомизированы на две группы: основную, в которой проводили КТ или фармако-механическую тромбэкстракцию, и контрольную, пациенты которой получали стандартную антикоагулянтную терапию. Основным критерием оценки служило развитие ПТБ, наличие которой оценивали через 24 мес по шкале Villalta (5 баллов и более). В основной группе ПТБ была диагностирована в 47% случаев, в контрольной — в 48% (р=0,56) [10].

Противоречивые данные, полученные в исследованиях CaVEnT и ATTRACT, могли быть обусловлены методологическими погрешностями при отборе пациентов. В исследование CaVEnT были включены пациенты только с илиофеморальным тромбозом, тогда как в исследовании ATTRACT у 43% пациентов был бедренно-подколенный тромбоз, изначально имеющий более низкий риск развития тяжелых форм ПТБ [11].

Представленное нами клиническое наблюдение показало эффективность и безопасность применения КТ в лечении синдрома Мея—Тернера, осложненного илиофеморальным тромбозом. Обеспечив полное восстановление проходимости вен, данный метод позволил добиться быстрого регресса клинической симптоматики в остром периоде заболевания и предупредить развитие ПТБ в отдаленном периоде.

Участие авторов:

Концепция и идея исследования — Р.А., З.М., М.Ю.

Написание текста — З.М.

Редактирование — Р.А., Р.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Бредихин Р.А. — https://orcid.org/0000-0001-7160-3333

Кулов З.М. — https://orcid.org/0000-0002-9426-399X

Ахметзянов Р.В. — https://orcid.org/0000-0001-8146-2263

Володихин М.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-8245-1996

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бредихин Р.А., Кулов З.М., Ахметзянов Р.В., Володюхин М.Ю. Катетерный тромболизис в комплексном лечении синдрома Мея—Тернера, осложненного илиофеморальным тромбозом. Флебология. 2019;13(3):-265. https://doi.org/10.17116/flebo201913031

Автор, ответственный за переписку: Бредихин Р.А. —
e-mail: rbredikhin@mail.ru